Michelle Hendrayanta

Vito Jonathan07120110034

LAPORAN KASUS APENDISITISRUMAH SAKIT POLRI SUKANTO

1. Identitas pasien

Nama:Ny. NJenis kelamin:PerempuanUmur:35 tahunAlamat: Cedaw RT 5/3 No.38Agama:IslamPekerjaan: -RM:7556961. AnamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal: 17 April 2015 Keluhan utama:

Sakit dibagian perut kanan bawah sejak 12 jam yang lalu Keluhan tambahan :Muntah setiap kali makan, sudah 10kali dalam 12 jam Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 16 April 2015, pasien datang sendiri dengan keluhan nyeri pada bagian perut kanan bawah sejak 12 jam yang lalu. Sakit yang dirasakan datang secara terus menerus dan tiba2. Sakit seperti di remas remas. Skala sakit 5-6 dari 10. Sakit yang dirasakan tidak menyebar ke bagian perut lain. Selain itu pasien mengaku juga mengalai mual dan muntah. Muntah juga sejak 12 jam yang lalu, pasien muntah sudah sebanyak 10 kali. Muntah nya tidak terdapat darah hanya sisa makanan, pasien muntah setiap kali makan. Pasien juga mengaku belum mengkonsumsi obat apapun untuk mengurangi rasa nyeri nya. Pasien tidak memiliki keluhan lain. Tidak ada demam, buang air besar dan buang air kecil lancar. Riwayat penyakit dahulu :

Bedasarkan data yang didapatkan dari pasien, diketahui bahwa :

Pasien tidak memiliki riwayat transfusi darah.

Pasien tidak memiliki riwayat operasi

Pasien tidak memiliki riwayat diabetes

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi Pasien tidak memiliki riwayat asma Pasien tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya Pasien tidak pernah mengalami trauma yang cukup parah

Riwayat penyakit keluarga:

Pada keluarga atau anggota rumah tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien. Orangtua pasien keduanya tidak memiliki riwayat hipertensi. Orangtua pasien tidak memiliki riwayat diabetes, dan kanker.

Riwayat alergi :

Pasien mengaku tidak memiliki alergi apapun baik obat maupun makanan Riwayat kebiasaan

Pasien mengaku tidak mengkonsumi minuman yang beralkohol, selain itu pasien juga tidak merokok dan tidak juga menggunakan obat-obatan apapun. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum

: tampak sakit sedangKesadaran

: kompos mentis (GCS 15)Tanda-tanda vital

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Denyut nadi

: 88 kali/menitLaju pernafasan

: 20 x/menit

Suhu tubuh

: 37,30C (axilla)

Berat badan

: 45 kgTinggi badan

: 156cmAIRWAYTeeth

: Gigi palsu (-)

Tounge

: Normal

Tonsil

: T1/T1

Thyroid

: Tidak membesar

Tumor

: Tidak ada

Trachea

: Tidak ditemukan deviasi

Torticolli

: -

TMD

: 7cm

Mallampati Score: 1

ASA

: 1E

Kepala

Rambut: persebaran rambut merata, hitam, tebal kuat dan

bentuk rambut ikal, tidak mudah patah.Struktur tulang : tidak tampak deformitas.

Wajah

Mata:Sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis. Diameter

pupil normal 3mm/3mm. Refleks cahaya

langsung dan tidak langsung normalHidung:kedua mukosa hidung normal, tidak ada pendarahan, deformitas maupun nyeri tekan. Terdapat kotoran hidung di kedua lubang hidung. Telinga :lubang telinga tampak normal tidak ada deformitas dan simetris kiri dan kanan, tampak serumen di kedua lubang telinga, dan tidak ada nyeri tekan di kedua telinga.Mulut:mukosa bibir merah dan basah, lidah tampak berwarna merah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1Leher: tampak pembesaran kelenjar getah bening, terlihat simetris, dan tiroid normal. Thorax

Paru

Inspeksi:pernafasan tampak simetris, iktus kordis tidak terlihat, tidak ada deformitas pada dada, tidak ada rambut abnormal yang tumbuh.

Palpasi: traktil fremitus kanan sama dengan kiri, iktus kordis

tidak teraba, tidak teraba adanya massa.Perkusi: sonor di kedua lapang paru. Batas paru hati pada ICS 5

dextra.

Auskultasi : Pulmo vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi: tidak ada deformitas pada dada, tidak ada luka jahit

maupun bekas operasi, tidak ada rambut abnormal yang

tumbuh.

Palpasi: iktus kordis tidak teraba.

Perkusi: batas superior jantung adalah ICS 3 sinistra, sisnistra ICS

garis midclavicular sinistra, dextra garis pada sterna

dextra.

Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal, gallop/murmur -/-

Abdomen

Inspeksi:perut tampak cembung, tidak terdapat luka ataupun bekas

operasi.Auskultasi:terdengar bising usus (+) (normal)Perkusi:timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasiterdapat nyeri tekan di kuadran kanan bawah abdomen dan obturator sign positif)Ekstremitas :tidak tampak deformitas, capillary refill time kurang dari

3 detik, tidak terdapat edema.Genitalia:Tidak diperiksa2. Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Hematologi

Kimia Klinik

Tes KehamilanUrine

3. Resume

Pasien Ny. N usia 37 tahun, datang ke rumah sakit sendiri dengan keluhan nyeri pada bagian kanan bawah. Nyeri yang dirasakan seperti di remas. Nyeri dirasakan sepanjang hari sejak 12 hari yang lalu. Nyeri tidak menyebar ke daerah perut yang lain. Skala nyer 5-6 dari 10. Pasien juga mengaku terdapat mual dan muntah sejak 12 jam yang lalu, munta setiap kali habis makan. Tidak ada gangguan buang air besar maupun air kecil. Pasien tidak meminum obat apapun untuk mengurangi rasa sakit maupun mualnya. Pasien tidak memiliki riwayat asma maupun hipertensi dan diabetes. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah, dan obturator sign positif.4. Diagnosis

Diagnosis kerja

: ApendisitisAlasan memilih diagnosis:

Keluhan utama pasien pada bagian kanan bawah perut yang merupakan letak dari apendik. Selain itu pasien juga memiliki keluhan mual dan muntah yang mendukung pada kasus apendisitis. Selain itu pada pemeriksaan fisik di temukan nyeri tekan pada bagian kanan bawah abdomen, dan obturator sign yang positif. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis yang merupakan tanda dari apendisitis.5. Terapi1. Ceftriaxone 1x2g2. Ketorolac 3x 5amp

3. Infus RL 20TPM

6. Prognosis

Ad vitam

: bonam

Ad sanactionam

: bonam

Ad functionam

: bonam7. FIFE

Feeling: Pasien merasa terganggu dengan sakit yang dirasakan. Insight: Pasien merasa dia terkena usus buntuFear : Pasien merasa takut jika tidak bisa sembuhExpectation : Pasien berharap agar penyakit nya bisa sembuh dan

bisa aktifitas dengan normal.

8. LAPORAN ANESTESI OPERASI

Laporan anestesi operasi

Nama ahli anestesi: dr. Riza Sp.An

Nama ahli bedah: dr. Wita Sp.B

Nama perawat/bidan: Br. Agus

Diagnosis pre op: Apendisitis

Premedikasi: -

Nama/macam operasi: Appendectomy

Jenis anestesi: RA

Teknik: Spinal

Cairan: RL 1000cc

Tanggal: 16 April 2015

Jam anestesi mulai: 10.20

Jam anestesi selesai: 11.50

Lama anestesi: 1 jam 30 menit

Persiapan Operasi

Surat izin Operasi

Puasa 6-8 jam sebelum operasi

Tidak memakai perhiasan/kosmetik

Tidak ada gigi palsu

Memakai baju khusus kamar bedahMedikasi

Regivell 20mg

Tramadol 100mg

Piralen 10mg

Fentanyl 100mcg

Tehnik Anestesi

Pasien diperiksa tanda tanda vitalnya

Setelah itu Alat disiapkan dan pasien didudukan

Pasien di semprot di bagian punggung daerah l3-l4

Lalu ditusuk menggunakan needle di daerah median

Obat dimasukan menggunakan spuit 5cc yang berisi regivell 20mg

Pasien diposisikan supine untuk menjalankan operasi

Monitor dipasang kembali lalu pasien diberikan o2 lewat nasal kanul

Pemberian Fentanyl 100 mcg secara bollus

Pemberian Piralen 10 mg secara bollus

Pemberian Tramadol 100 mg secara bollus

Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang pemulihan untuk mengembalikan fungsi tubuh dan menunggu di jemput oleh perawat ruangan.

APENDISITISRUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT R.S. SUKANTOUNIVERSITAS PELITA HARAPANKOAS ANESTESI VITO JONATHAN

07120110034APENDISITIS6