ANTI MALARIA

KLOROKUIN PIRIMETAMIN PRIMAKUIN KINA&ALKALOID SINKONA

MEFLOKUIN KLOROGUANID/ PROGUANIL

ARTEMISIN ATOVAKUON

Suatu derivat 4-aminokuinolin yg merupakan senyawa difosfat

Berupa bubuk putih, pahit & larut dalam air & stabil

Berupa bubuk putih, tidak berasa, larut dalam air dan sedikit larut dalam HCl

Sering digunakan untuk anak-anak, harganya murah

Penggunaan jangka panjang (5 tahun) tidak dianjurkan ® resistensi & efek toksik

Derivat 8-aminokuinolin tersedia dalam bentuk garam difosfat

Mudah larut dalam air, stabil dalam larutan, mengalami dekomposisi bila terkena sinar atau udara

Pertama kali (1633) untuk pengobatan demam, dalam bentuk bubuk

Sinkona (emngandung 20 alkaloid) yg bermanfaat di klinik

digunakan di Thailand® P.Falciparum yg resisten terhadap klorokuin

kuinolin metanol, bubuk putih & tak berasa

Derivat biguanid, didalam tubuh dirubah menjadi metabolitnya yaitu siklik triazin

Bersifat skizontosid darah®struktur mirip pirimetamin dan kerjanya lambat

Meskipun pada tahu 1596 sudah digunakan sebagai obat antimalaria, baru pada tahun 1972 obat ini dieksktraksi dengan nama Qinghaosu yang dikenal dengan nama Artemisin

Derivatnya artemeter (dihidroartemisin)larut dalam minya serta artesunat (garam dihidroarteminsin hemisuksinat) larut dalm air

Artemisin adalah : suatu endoperoksida seskuiterpen lakton

Merupakan derivat hidroksinaftokuinon; dikombinasi dng proguanil untuk meningkatkan efektifitasnya; serta relaps menjadi kecil

Juga dikembangkan untuk pengobatan Pneumosistis karinii dan toksoplasmosis

Mek. Belum jelas diduga dng menghambat polimerasi heme

Efektif pd stadium eritrositik P.Ovale, P.Vivaks, dan P.Malarie

Bersifat gametosidal untuk ke 3 jenis plasmodium diatas

Resistensi: protetin CG2 dan Hemozin

Menghambat dihidrofolat reduktase plasmodium® pembentukan inti skizon dihati dan darah gagal

Skizontosid darah kerja lambat, efek antimalaria mirip progunanil

Bersama golongan sulfa menimbulkan efek sinergis karena pembentukan asam dehidropteroat dihambat oleh sulfa

Resistensi® mutasi

Belum diketahui, diduga sebagai mediator oksidasi-reduksi parasit

Efektif pada stadium hepatik lanjut (late hepatic) dan bentuk laten di jaringan (P.Ovale dan P.Vivaks)®pengobatan radikal (relaps)

Bersifat gametosidal terhadap 4 spesies

Kuinolin berikatan dengan heme® ikatan obat-heme kompleks

Saturasi rantai heme polimer

Bersifat skizontosid darah, juga bersifat gametosidal untuk P.Vivaks dan P. Malarie

Tidak digunakan untuk profilaksis® kurang efektif

Efek untuk malaria yg resisten thd klorokuin

diduga mirip kina; kemungkinan dng menghambat polimerasi heme & membentuk kompleks toksik

skizontosid darah yg kuat®trofozoit matur & skizon; serta bersifat sporontosidal

digunakan Wisman yg mengunjungi daerah endemis

Menghambat enzim dehidrofolat reduktase-timidilat sintetase® menghambat sintesa DNA dan Ko-faktor folat

Mempunyai aktivitas profilaktik dan supresi thd sporosoit

Tidak efektif terhadap Stadium jaringan laten P.Vivaks

Karena mirip pirimetamin resistensi tumpang tindih

Diduga melalui 2 tahap yaitu besi-heme intraparasitik mengkatalisaendoperoksidadan kemudian terbentuk karbon radikal yang merusak protein malaria spesifik

Bersifat skizontosid darah kerja cepat:pada stadium eritrositikaseksual p.Vivaks dan P.Falciparum yang sensitif ataupun yang resisten terhadap klorokuin

Mempengaruhi transport elektron dan proses lain (bio-sintesa ATP dan pirimidin) di mitokondria®kolaps membran

Efektif pada stadium darah plasmodium

Efek sinergi dng proguanil® kolaps membran mitokondria

Efektif untuk profilaksis dan pengobatan P.Falciparum resisten majemuk obat ; P.Vivaks dan P.Ovale

genetik®asparagin menggantikan serin pada posisi S 108 N

Plasmodium terutama P. Falciparum

(diduga ada resistensi klorokuin)

Mempunyai aktivitas anti leishmania dan toksoplasmosis

Bersifar gametoksidal, tetapi tidak mempengaruhi stadium jaringan awal ataupun laten dari plasmodium

Tidak bermanfaat untuk kemoprofilaksis atau untuk pencegahan P.Vivaks yang relaps

FK Absorpsinya baik dan cepat® I.m atau subkutaneus

Aman diberikan per-oral® laju absorpsi & distribusi hampir sama

Kadar puncak plasma: 3-5 jam, waktu paruh 30-60 hari

Distribusinya lambat karena banyaknya obat ini dijaringan (hati, empedu, ginjal dan paru)® perlu dosis besar® mencapai kadar efektif di plasma

Biotransformasi melalui sitokrom P450® 2 metabolit aktif (desetilklorokuin & bisdes-etil klorokuin)

25% bentuk metabolit® diekskresikan dlm urin

Absorpsi lambat tp lengkap di saluran cerna, kadar puncak plasma 4-6 jam dan waktu paruh 80-95 jam (absorpsi lambat)

Distribusi luas, berakumulasi di ginjal, paru, hati dan empedu

Metabolitnya dijumpai dalam urin dan ASI

Menimbulkan hipotensi bermakna bila diberikan parenteral, karena itu diberikan per-oral

Absorpsinya hampir komplet, konsentrasi puncak plasma: 3 jam; waktu paruh : 6 jam

Metabolisme cepat®3 metabolit® derivat karboksil (utama)

Absorpsinya baik, per-oral maupun intramuskular

Per-oral®80% diabsorpsi usus bagian atas; kadar puncak plasma 3-8 jam; waktu paruh 11 jam

Di metabolisme di hati melalui CYP3A4; hanya 20% diekskresikan dalam bentuk utuh di urin; ekskresinya melalui ginjal lebih cepat pada urin asam

oral, karena par-enteral menyebabkan reaksi lokal yang berat

disaluran cerna bila ada makanan; kadar puncak 17 jam karena sirkulasi enterohepatiknya ekstensif

SSP lebih kurang 50% kasus®ataksia, gangguan penglihatan atau pendengaran, perubahan fungsi motorik dan mimpi buruk®hilang sendiri dan biasanya ringan

Meskipun lambat, absorpsinya adekuat disaluran cerna, konsentrasi plasma: 5 jam; waktu paruh: 20 jam

Mengalami oksidasi 2 metabolit:4-klorofenill-biguanid (tidak aktif) dan sikloguanil (aktif)

40% dieksresikan melalui urin dalam bentuk utuh atau metabolit aktif

Belum banyak dilaporkan; diduga kadar puncak plasma:beberapa menit s/d beberapa jam tergantung formulasi & cara pemberian

Artemeter dan Artesunat dihidroartemisin

Hanya sedikit yang ditemui ddalam urin

Sedikit larut dalam air®ketersedianhayatinya tergantung formulasi (bentuk suspensi 2 X bentuk tablet)

Absorpsinya lambat & meningkat bila ada makanan berlemak

> 99% berikatan dengan protein plasma; kadar puncak plasma sering muncul 2 kali (yg pertama 1-8 jam; dan kedua 1-4 hari)

Waktu paruh: 1,5-3 hari karena siklus enterohepatiknya panjang

94% dlm bentuk utuh di tinja & bentuk trace di urin

Indikasi Malaria Amubiasis

MalariaToksoplasm

Malaria

MalariaNocturnal resisten terhadap

Malaria Malaria akut termasuk malaria berat

MalariaToksoplasmosis

ekstraintestinalGangguan

autoimun seperti reumatoid artritis, sistemik lupus dan sarkoidosis

osis terutama yg disebabkan T.gondii

Pneumosistis karinii

leg cramp klorokuin dan P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

gondiiP. Karinii

terutama penderita yg tidak dapat menerima kotrimoksazol ataupun pentamidin

KI Penderita miastenia gravis atau epilepsi

Penyakit hati atau saluran cerna berat, gangguan neurologik dan darah (G6PD® hemolisis)

Psoriasis

Alergi terhadap golongan sulfa

Wanita hamil TS akhir dan ibu menyusui

Anak < 2 tahun

G6PD dan defisiensi NADH reduktase

Gangguan sistemik yg cenderung mengalami granulositopenia

Penyakit autoimun, misal reumatoid artritis, SLE

Wanita hamil

Hipersensitifitas

Neuritis optik atau tinitus

Tanda-tanda hemolisis

Miastenia gravis

Hati-hati pemberian obat ini pada penderita DM

konduksi jantung

I, dan menyusui serta anak-anak dng BB < 5 kg

gangguan neurologik, misal epilepsi

Gangguan fungsi ginjal

Gangguan fungsi hati

Gangguan jantungGangguan

neurologik

Riwayat alergi kulit

Anak-anak, orang tua, wanita hamil & menyusui

ESO Bila dosis tepat: aman

Efek toksik akut: dosis besar dng cara cepat (parenteral) dan yg utama berupa gangguan kardiovakuler (hipotensi, vasodilatasi, supresi fungsi miokard, aritmia bahkan henti jantung), dan sistem saraf pusat (bingung, konvulsi serta koma). Bila dosis > 5 gram® fatal

Yg sering terjadi (oral): gangguan saluran cerna, sakit kepala, gangguan visual, dan urtikaria

Penderita kulit gelap (darked skin)® gatal-gatal

Retinophati

Ringan, tetapi bila digunakan untuk jangka panjang

1 : 5000 s/d 1 : 8000® reaksi kulit berat® fatal; misalnya eritema multiforme; Steven Johnson Syndrome, nekrosis epidermal

Anemia megaloblastik® Penderita defisiensi asam folat (dosis besar)® stop pengobatan® leukovorin (asam folinat)

Dapat juga menyebabkan serum sickness type reactions, urtikaria, dermatitis eksfoliativa

Biasanya ditolerir dng baik, biasanya yg sering timbul berupa gangguan saluran cerna, sakit kepala, neutropenia dan anemia (methemoglobinemia) yg akan bertambah berat pada penderita defisiensi NADH redukatase serta leukositosis

Pada penderita G6PD®Black water fever®anemia hemolitik (urin kehitaman dan

- - Minimal, biasanya berupa diare dan nausea

Dosis besar: Muntah, Nyeri perut dan hematuria

Meskipun jarang: hilang rambut dan ulkus di mulut

Meskipun diberikan lebih dari 7 hari tapi aman

Yang sering terjadi : Sakit Kepala, gangguan saluran cerna,gatal & demam

Pernah dilaporkan: perpanjangan QT-interval (blok-jantung),jumlah retikulosit dan neutrofil menurun

Ditolerir lbh baik dibanding klorokuin atau meflokuin

Gangguan saluran cerna (nausea,muntah,nyeri epigastrium dan sakit kepala) akan menurun dng adanya makanan dan susu

20% kasus®makulopapular®dosis pemberian

Pernah dilaporkan: meningkatnya aminotransferase

(gangguan penglihatan) dan ototoksik

dan hepatitis Hb menurun drastis)

Interaksi Tidak boleh diberikan bersama fenilbutazon dan preparat Au® dermatitis

Meningkatnya kejadian kejang bila diberikan bersama meflokuin

Mengantagonis kerja antikonvulsan

Kaolin dan antasida tidak boleh diberikan bersama 4 jam setelah pemberian obat ini

Sulfa dan meflokuin meningkatkan efektivitasnya

Tidak boleh diberikan bersama dengan obat-obatan yg meniimbulkan anemia atau yg menekan sumsum tulang

Antasida menurunkan absorpsinya. Obat ini menurun-kan absorpsi digoksin. Meningkatkan efek obat penghambat neuromuskular.

Mengantagonis efek penghambat suksinilkolin. Simetidin menurunkan bersihan ginjalnya

diberikan bersama klorokuin, kina dan halofantrin

meningkatkan efeknya

I, dan menyusui serta anak-anak dng BB < 5 kg

ampisilin meningkatkan kadarnya dlm darah

risiko kejang bila diberikan pada penderita epilepsi yg mendapat asam valproat

Belum diketahui, tetapi diduga sama dengan obat-obat penghambat dehidropolat reduktase

Lumefantrin dan meflokuin meningkatkan efektifitasnya

Rifampisin, tetrasiklin dan metoklopropamid menurunkan kadarnya di plasma

Preparat&Dosis

Klorokuin fosfat: tablet dan sirup. Di Puskesmas yaitu 150 mg basa dan dipasaran misalnya Resochin hanya 100 mg basa

Klorokuin hidroklorit: injeksi 5o mg (40 mg basa dalam 5 cc)

Dewasa dan anak-anak:

Dosis awal: 10 mg/kgBB, diikuti 5 mg/kgBB setelah 6 jam, 5 mg/kgBB pada kari ke 2 dan ke 3Profilaksis: 500 mg dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah endemis,diikuti sekali seminggu pada hari

Tablet 25 mg (Daraprim) bentuk kombinasi dengan sulfadiazin (Suldox);

Dengan sulfadoksin (Fansidar); dapson (Maloprim), klorokuin (Daraklor) serta meflokuin (investigasi)

Profilaksis dewasa: bentuk kombinasi (dng sulfadoksin) diberikan 1 tablet ( 1 X seminggu), seminggu sebelum masuk ke daerah endemis, diteruskan selama

Tersedia dalam bentuk tablet 26,3 mg setara ngd 15 mg basa

Pengobatan relaps P.Ovale dan P.Vivaks:

- Dewasa: 15 mg/kgBB/hari/ selama 14 hari

- Anak-anak: 0,3 mg/kgBB/hari selama 14 hari

Tablet 100 mg dan suspensi 80 mg/ml dlm botol 10 cc

Malaria akut- Dewasa: 3 X 650

mg/hari selama 3-5 hari

- Anak-anak: 25 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi selama 3 –5 hari

250 mg garam (setara 228 mg basa); Kanada dan negara-negara lain: 274 mg garam (setara250 mg basa)

- Dewasa & anak > 45 kg: 250 mg/minggu dimulai 3 minggu sebelum masuk daerah endemis; selama dilokasi pada hari yg sama dan dilanjutkan 4 minggu setelah

Malarone(proguanil 100mg dan atovakuon 250 mg) tablet

Progyanil + dapson: masih dalam penelitian

® Profilaksis :o Diberikan 1 tablet

sehari sebelum masuk daerah endemis, setiap hari selama dilokasi, serta sewtiap hari selama 1 minggu setelah meninggalkan daerah teersebut

Artesunat tersedia dalam bentuk tablet 50 mg dan supostoria (Rektokap 200 mg); artemeter dalam bentuk ampul 1 ml (80 mg/ml) dan artemisin dlm bentuk tablet

Malaria akut: Artesunat 4 mg/kgBB pada hari 1 diteruskan 2 mg/kgBB selama 4 hari

Malarone ( Atovakuon 250 mg dan proguanil 100 mg) tablet

Malaria yang resisten terhadap klorokuin:

- 2 x 2 tablet/hari bersama makanan selama 3 hari

yg sama di daerah tsb, dan diteruskan paling sedikit 6 minggu setelah kunjungan.

berada di daerah tersebut pada hari yang sama setiap minggu; dan diteruskan 6 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut

meninggalkan daerah tersebut

- Anak-anak: 25 mg/kgBB/minggu dengan cara yang sama