ANTIEMETIK ANTIEMETIK

Nurhidayati, drNurhidayati, dr

PendahuluanPendahuluan

MUNTAH :MUNTAH : keluarnya isi lambung dengan kekuatan keluarnya isi lambung dengan kekuatan

bagaikan menyemprot melalui mulut. bagaikan menyemprot melalui mulut. sebagai reflek protektif untuk mengeluarkan sebagai reflek protektif untuk mengeluarkan

bahan toksik dari dalam tubuh bahan toksik dari dalam tubuh mengurangi tekanan dalam organ intestinal mengurangi tekanan dalam organ intestinal

yang dibawahnya terjadi obstruksiyang dibawahnya terjadi obstruksi Sifat dan ciri muntah akan sangat membantu Sifat dan ciri muntah akan sangat membantu

untuk mengetahui penyebabuntuk mengetahui penyebab

Terdapat 5 sumber input rangsangan ke pusat muntah:

1. Akibat adanya rangsangan melalui CTZ (chemoreseptor trigger zone)

2. Akibat sistem keseimbangan (vesribular)

3. Akibat iritasi faring yang diinervasi oleh N. vagus

4. Akibat rangsangan pada N. Vagus dan saraf afferen pada mukosa gastrointestinal.

5. Akibat rangsangan pada sistim saraf pusat.

MEKANISME TERJADINYA MUNTAHMEKANISME TERJADINYA MUNTAH

Area yang pengaruhi muntahArea yang pengaruhi muntah

Chemoreceptor Trigger Zone Chemoreceptor Trigger Zone and Emetic Centerand Emetic Center

Watcha MF, White PF. Anesthesiology. 1992;77:162–184.

AntagonistAntagonist

AgonistAgonist

Receptor SiteReceptor Site

Are

aA

rea

Po

stre

ma

Po

stre

ma ChemoreceptorChemoreceptor

TriggerTriggerZoneZone(CTZ)(CTZ)

EmeticCenter

5-HT5-HT33 RAs RAs

5-HT5-HT33

PromethazinePromethazine

HistamineHistamine

AtropineAtropine

MuscarinicMuscarinic

DroperidolDroperidol

Dopamine (DDopamine (D22))

Nitrogen mustardNitrogen mustard

CisplatinCisplatin

Digoxin glycosideDigoxin glycoside

Opioid, analgesicsOpioid, analgesics

Vestibular portionVestibular portionof 8th nerveof 8th nerve

NN22OO

GI tract distensionGI tract distension

Higher centers (vision, taste)Higher centers (vision, taste)

PharynxPharynx

ParvicellularParvicellularReticularReticular

FormationFormation

MediastinumMediastinum

??

VagusVagus

NK-1 RANK-1 RA

Substance PSubstance P

Cara kerja antiemetikCara kerja antiemetik

AntiemetikAntiemetik

AntihistaminAntihistamin Dimenhidrinat, Hidroxizin, CiclizineDimenhidrinat, Hidroxizin, Ciclizine

AntikolinergikAntikolinergik ScopolaminScopolamin

Phenothiazin Phenothiazin Chlorpromazine, Prochlorperazine, Chlorpromazine, Prochlorperazine,

PromethazinePromethazine ButyrophenonButyrophenon

Droperidol / haloperidolDroperidol / haloperidol

Canabis / marijuanaCanabis / marijuana DronabinolDronabinol

Anxiolitik, sedatif, antidepresan trisiklikAnxiolitik, sedatif, antidepresan trisiklik SteroidSteroid

DexamethasoneDexamethasone Antagonis dopaminAntagonis dopamin

MetoclopramideMetoclopramide DomperidoneDomperidone

5-HT5-HT33 antagonists antagonists Dolasetron, granisetron, ondansetronDolasetron, granisetron, ondansetron

Antihistamin

Dimenhidrinat, Hidroxizin, Ciclizine Memblok asetilkolin pada aparatus

vestibular dan reseptor histamin H1 pada nukleus traktus solitarius.

Terutama untuk motion sickness atau muntah karena kelainan vestibuler.

Efek samping: gangguan penglihatan, retensi urin, mulut kering dan sedasi

AntikolinergikAntikolinergik

ScopolaminScopolamin Menghambat reseptor kolinergik dan Menghambat reseptor kolinergik dan

muskarinik sistem saraf pusat. muskarinik sistem saraf pusat. Menembus sawar darah otak. Menembus sawar darah otak. Indikasi : muntah karena faktor vestibular Indikasi : muntah karena faktor vestibular

atau stimulus oleh mediator proemetik atau stimulus oleh mediator proemetik Efek samping : sedasi, eksitasi SSP, mulut Efek samping : sedasi, eksitasi SSP, mulut

kering, retensi urin, penglihatan kabur, kering, retensi urin, penglihatan kabur, bingung, disorientasi, halusinasibingung, disorientasi, halusinasi

PhenothiazinPhenothiazin

Chlorpromazine, Prochlorperazine, Chlorpromazine, Prochlorperazine, PromethazinePromethazine

Obat antipsikotikObat antipsikotik Menyakat reseptor D2 di CTZ dan CNXMenyakat reseptor D2 di CTZ dan CNX Indikasi : muntah pada orang dewasa Indikasi : muntah pada orang dewasa

karena obat, radiasi, pembedahankarena obat, radiasi, pembedahan Efek samping : sedasi, pusing, Efek samping : sedasi, pusing,

penglihatan kabur, reaksi kulit, hipotensi penglihatan kabur, reaksi kulit, hipotensi ortostatikortostatik

PhenothiazinPhenothiazin

chlorpromazineProchlorperazine-heterocyclic side chain

ButyrophenonButyrophenon

Droperidol / haloperidolDroperidol / haloperidol Penyakat reseptor Penyakat reseptor αα dan reseptor D2 dan reseptor D2 Bekerja pada CTZ dan area postremaBekerja pada CTZ dan area postrema Indikasi : muntah pada orang dewasa Indikasi : muntah pada orang dewasa

karena obat, radiasi, pembedahankarena obat, radiasi, pembedahan Efek samping : EPS, sedasi, QTc Efek samping : EPS, sedasi, QTc

memanjang (proaritmia)memanjang (proaritmia)

CanabisCanabis / marijuana / marijuana

DronabinolDronabinol 9THC9THC Mekanisme kerja dalam menghambat Mekanisme kerja dalam menghambat

CTZ belum diketahuiCTZ belum diketahui Indikasi : muntah karena kemoterapiIndikasi : muntah karena kemoterapi Efek samping : pusing, ngantuk, mualEfek samping : pusing, ngantuk, mual

AnxiolitikAnxiolitik, , sedatifsedatif, , dandan antidepresanantidepresan trisiklik trisiklik

Diazepam (valium) dan derivat Diazepam (valium) dan derivat

mempunyai efek antiemetik pada dewasa mempunyai efek antiemetik pada dewasa dan anak terutama oleh karena faktor dan anak terutama oleh karena faktor psikogenik. psikogenik.

SteroidSteroidDexamethasoneDexamethasone Menghambat muntah pada nukleus solitoriusMenghambat muntah pada nukleus solitorius Hipotesis mekanisme kerja :Hipotesis mekanisme kerja :

Menghambat sisntesis prostaglandinMenghambat sisntesis prostaglandin Menurunkan sintesis triptofanMenurunkan sintesis triptofan Melepaskan endorpinMelepaskan endorpin Merubah tekanan pembukaan cairan serebrospinalMerubah tekanan pembukaan cairan serebrospinal Efek psikologis dari steroid Efek psikologis dari steroid

Indikasi : muntah karena kemoterapi, profilaksis Indikasi : muntah karena kemoterapi, profilaksis muntah pada operasimuntah pada operasi

Efek samping akut : Efek samping akut : flushing flushing and gatal perineal and gatal perineal

Antagonis Dopamin Antagonis Dopamin

MetoclopramideMetoclopramide Antagonis reseptor D2 yang spesifik (CTZ, lambung)Antagonis reseptor D2 yang spesifik (CTZ, lambung) peristaltik esofagus, lambung dan usus; tonus peristaltik esofagus, lambung dan usus; tonus

sfingter kardia dgn pembebasan ACh di pleksus sfingter kardia dgn pembebasan ACh di pleksus myenterikusmyenterikus

Indikasi : refluk gastroesofagus, esofagitis, Indikasi : refluk gastroesofagus, esofagitis, dispepsia non ulkus/fungsional, gastroparesis (DM, dispepsia non ulkus/fungsional, gastroparesis (DM, anoreksia nervosa), mual, muntahanoreksia nervosa), mual, muntah

Efek samping : EPS, Efek samping : EPS, restlesnessrestlesness, ngantuk, lemah, , ngantuk, lemah, agranulocytosis, methemoglobinemiaagranulocytosis, methemoglobinemia

DomperidoneDomperidone

Meningkatkan peristaltik esofagus, lambung, ususMeningkatkan peristaltik esofagus, lambung, usus Tidak menembus BBB sehingga kelainan Tidak menembus BBB sehingga kelainan

ekstrapiramidal (-)ekstrapiramidal (-) Indikasi: sama dengan metokloperamide, Indikasi: sama dengan metokloperamide,

melawan efek samping saluran cerna dari L dopa melawan efek samping saluran cerna dari L dopa dan bromokriptindan bromokriptin

Efek sampingEfek samping:: mulut kering, gatal di kulit, vertigo, mulut kering, gatal di kulit, vertigo, diare, gejala peningkatan sekresi prolaktindiare, gejala peningkatan sekresi prolaktin

Antagonis 5-HTAntagonis 5-HT33

OOndansetron, Granisetron, Tropisetron ndansetron, Granisetron, Tropisetron and Dolasetron and Dolasetron

Indikasi : muntah karena kemoterapi Indikasi : muntah karena kemoterapi dan PONVdan PONV

efek samping : sakit kepala, pusing, efek samping : sakit kepala, pusing, konstipasikonstipasi

Antiemetik pada kehamilanAntiemetik pada kehamilan

Pilihan pertama :kombinasi doksilamin dan Pilihan pertama :kombinasi doksilamin dan piridoksinpiridoksin

Pilihan lain: chlorpromazine, diphenhydramine, Pilihan lain: chlorpromazine, diphenhydramine, dimenhydrinate dan cyclizinedimenhydrinate dan cyclizine

Trimethobenzamide dan meclizine, masih Trimethobenzamide dan meclizine, masih dibutuhkan data tambahan tentang efeknya dibutuhkan data tambahan tentang efeknya terhadap perkembangan janin. terhadap perkembangan janin.

Ondansetron dan metoclopramide harus Ondansetron dan metoclopramide harus digunakan dengan hati-hati terutama pada digunakan dengan hati-hati terutama pada trimester pertama karena data epidemiologinya trimester pertama karena data epidemiologinya belum ada untuk menentukan potensial efek belum ada untuk menentukan potensial efek teratogeniknya teratogeniknya

Mekanisme PONVMekanisme PONV

PeriferPerifer Stimulasi GI oleh N. XStimulasi GI oleh N. X

Sentral Sentral Jalur yang mempengaruhi CTZ, termasuk:Jalur yang mempengaruhi CTZ, termasuk:

• CerebellumCerebellum• Afferen dari Vestibular SystemAfferen dari Vestibular System• N XN X• N VIIIN VIII

Profikasis PONV Profikasis PONV

Sebelum operasiSebelum operasi DexamethasoneDexamethasone ScopolamineScopolamine

Setelah operasiSetelah operasi OndansetronOndansetron DolasetronDolasetron GranisteronGranisteron DroperidolDroperidol ProchlorperazineProchlorperazine PromethazinePromethazine

Antiemetic Therapy for Antiemetic Therapy for PONV Prophylaxis in Adults PONV Prophylaxis in Adults FDA FDA

11stst Line Line 5-HT5-HT33 antagonists antagonists

Ondansetron Ondansetron 4-8mg I.V.4-8mg I.V. Dolasetron Dolasetron 12,5mg I.V.12,5mg I.V. Granisetron Granisetron 0.35mg – 1mg I.V.0.35mg – 1mg I.V.

Tropisetron*Tropisetron*

Dexamethasone Dexamethasone 5-10mg 5-10mg

I.V.I.V. before inductionbefore induction Droperidol Droperidol 0.65 –1.25mg I.V.0.65 –1.25mg I.V.

22ndnd Line Line DimenhydrinateDimenhydrinate EphedrineEphedrine ProchlorperazineProchlorperazine PromethazinePromethazine ScopolamineScopolamine Nonpharmacologic Nonpharmacologic

techniquestechniques AcupunctureAcupuncture HypnosisHypnosis

*Currently not FDA-approved for PONV in the US

Adapted from Gan TJ et al. Anesth Analg. 2003;97:62–71.