angket sensus
TRANSCRIPT
SENSUS PENDUDUK TIMOR-LESTE
JULI 2004 KUESIONER RUMAH TANGGA
Bagian 1. Informasi Rumah Tangga – Indentifikasi Lokasi Kode Khusus Rumah Tangga 1
1. Distrik 2. Sub-Distrik 3. Wilayah Pencacahan 4. Area Pencacahan 5. No. Bangunan Sensus Tempelkan stiker disini 6. No. Rumah Tangga (Keluarga Pertama = 1, Keluarga Kedua = 2 dst)
7. Suco
8. Aldeia 9. Nama Kepala Keluarga __________________________________________
Berapa jumlah Perempuan dan Laki-laki di Rumah tangga ini? Lelaki Perempuan
Bagian 2. Informasi Pencacahan Perincian Pewawancara Pengawas
1. Nama
2. Kode 3. Tanggal wawancara & Pengecekan Pengawas
4. Tanda-tangan
SENSUS PENDUDUK TIMOR-LESTE 2004 KUESIONER RUMAH TANGGA
Bagian 3. Informasi Tempat Tinggal dan Rumah Tangga.
1. Apa kategori kepemilikan rumah anda? Milik sendiri atau milik keluarga = 1 Milik Umum atau Suco = 2 Milik Pemerintah = 3 Milik Gereja = 4 Lain-lain = 8 ------------------------------------- -------------------------------------------------------
2. Bahan Bangunan Utama – Dinding Luar
Semen/batako = 1 Kayu = 2 Bambu = 3 Seng = 4 Tanah Liat = 5 Lain-lain = 8
3. Bahan Bangunan Utama – Atap Semen = 1 Kayu = 2 Bambu/Daun-daunan/rumput = 3 Seng = 4 Genting = 5 Asbes = 6 Lain-lain = 8
4. Bahan Bangunan Utama – Lantai Semen/Keramik/Ubin = 1 Kayu = 2 Tanah = 3 Lain-lain = 8
5. Berapa ekor ternak yang dimiliki oleh rumah tangga ini.
Ayam Babi
Domba Kambing
Kuda Sapi
Kerbau
__________________________________________
______
6. Adakah rumah tangga ini menanan beberapa tanaman, baik temporari atau permanen? Jika ada tolong tandai ( √ ) pada kotak-kotak ini.
1. Padi 6. Buah-buahan (permanen)
2. Jagung 7. Kopi
3. Ubi kayu 8. Kelapa 4. Sayur-sayuran 9. Tanaman temporari lain
5. Buah-buahan (temporari) 10. Tanaman permanen lain 7. Berapa hari dari anggota dewasa di rumah tangga ini, yang memberikan sumbangan tenaga (bekerja) di suco pada bulan yang lalu?
8. Apakah di rumah tangga anda, ada seseorang yang menderita sakit jiwa ?
Ya = 1 Tidak = 2
9. Apakah di rumah tangga anda ada seseorang yang mengalami cacat? (Buta, Tuli, Kaki patah dsb)
Ya = 1 Tidak = 2
1 3 5 7No. Umur Jenis Status
Urut Pada ulang tahun KelaminPernikahan Sosial
terakhir. L = 1 SosialP = 2
Ya = 1lihat Tidak = 2
kodeTidak tahu = 3
123456789
101112131415
1
Tidak = 2Tidak tahu = 3
Ya = 1
Kandung masih hidup?
Rumah Tangga
Anggota Rumah TanggaKosongkan dengan kepala
Kandung masih hidup?
Nama Lengkap Hubungan Apakah Ibu Apakah Ayah
Sensus Penduduk Timor-Leste 2004 Sensus Penduduk Timor-Leste 2004
Bagian 4: Anggota Rumah Tangga (yang hadir pada hari sensus)2 6 8 9
Bagian 5: Pengunjung pada hari sensus1 3 5 7 8
No Umur Tempat Tinggal Jenis Status
UrutPada ulang tahun Kelamin Pernikah
anterakhir Dalam Luar Sosial
Negeri Negeri L = 1(tahun)
Kode Suco ama NegarP = 23132333435
1 3 5 6 111. 1 tahun No umur Jenis Hubungan Berapa 2. 2 tahun Urut Kelamin dengan bulan
hari kepala D Luar tidak adaulang terakL = 1 rumah N Negeri
(Tahun)P = 2
tangga kurang dr 1
6. Ibu/ayahodNama Negara
bulan = 0
518. Cucu 2: Kawin 52
534: Cerai 545: Pisah 55
10. Keluarga lain11. Bukan keluarga
7. Kode - Status Pernikahan Sosia7. Adik/Kakak 1: Tidak pernah kawin
9. Kakek/Nenek 3: Janda/Duda
3. Anak perempuan/ laki- laki Dan seterusnya4. Anak tiri/anak angkat
5. Menantu
1: Kepala keluarga Nama lengkap Lokasi pada2. Istri/suami Anggota RT yang absen hari Sensus
6. Kode hubungan dengan 3. Umur saat ulang tahun terakhir Bagian 6: Anggota Rumah Tangga ( RT) biasa yang absen pada hari sensuskepala rumah tangga 0. Kurang dari 1tahun 2 10
Ya = 1, Tidak = 2 Ya = 1, Tidak = 2
Tidak tahu = 3 Tidak tahu = 3
ayah kandung
rumah tangga masih hidup? masih hidup?
Tamu biasadengan kepala
ibu kandungNama Lengkap Pengunjung/ Hubungan Apakah Apakah
2 4 6 9
Sensus Penduduk Timor-Leste UNTUK SEMUA ORANG (Tidak termasuk orang yang absen)
Bagian 7: Kuesioner Rumah Tangga - Informasi Perorangan (Tempat Tinggal)2 6
No. Tempat Kelahiran Lamanya Tempat Tinggal sebelumnyaUrut Dimana anda lahir? tinggal
Jika lahir di suco ini, Berapa lamamasukan kode dari Bag. 1 tinggal di
Jika lahir di luarTimor- rumah ini?(Kurang dari Mengapa
(Penulisan kode kemudian) 1 tahun = 0) anda pindah?Nama Suco Kode Tahun Nama Suco Nama Suco Kode lihat kode
123456789
101112131415
Pengunjung pada hari sensus - Informasi Perorangan2 6
Berapa lamatinggal di
rumah anda
sendiri (Di Bagian 5)
3132333435
1: Pekerjaan2: Pendidikan3: Pernikahan4: Perpindahan keluarga5: Kembali ke tanah asal6. Kekerasan7. Keamanan8. Penghunian Sementara9. Lain-lain
1 3
pada bulan Januari 1999?
Apakah tempat tinggal anda berbeda
tempat tinggal sekarang?
4Jika anda pindah daritempat itu
Dimana anda tinggal
1 3 5
Leste , tulislah nama negara Dimana anda tinggal?pindah?
Lihat kodeKode
pada 2 tahun lalu (Juli 2002) dengan
Jika tidak, lanjutkan ke halaman berikut,mengapa anda
4
jika ya, jawab pertanyaan berikut:
5
4 & 6. Kode - Alasan Pindah
Sensus Penduduk Timor-Leste 2004UNTUK SEMUA ORANG (Tidak termasuk yang tidak ada)
Bagian 7: Kuesioner Rumah Tangga - Informasi Perorangan7 8 10 11 12 13 14
Agama Bahasa Jumlah Jumlah Telah Jumlah TelahIbu tahun tahun Menerima tahun Menerima
di di Ijasa di sertifikatSekolah Sekolah Sekolah Universitas atau gelar
(bahasa/dialek Dasar Menengah menengah universitasyang lazimdigunakan
lihat kode di rumah) Portu- Tetun Bahasa English 1 : Ya 1 : Yadi bawah lihat kode guese Indonesia 2 : Tidak 2 : Tidak
Pengunjung pada hari sensus - Informasi Perorangan7 8 10 11 12 13 14
1: Katholik2: Islam3: Budha 0:Tidak dapat berbicara, membaca dan menulis4: Hindu 1: Hanya dapat berbicara 5. Protestan/ Evangelis 2: Hanya dapat membaca6. Tradisional 3: Hanya berbicara dan membaca saja7. Lain-lain 4: Dapat berbicara, membaca dan menulis
7. Kode - Agama
Dapatkah anda berbicara,
dalam bahasa-bahasa di bawah ini?
Untuk orang berumur 6 tahun ke ataslihat kode di bawah
9. Kode - Bahasa
9
membaca dan menulis
9
Untuk orang berumur 6 tahun ke atas
Bahasa
Sensus Penduduk Timor-LesteSEMUA ORANG 10 TAHUN KE ATAS (tidak termasuk yang absen (tidak hadir)
Bagian 8: Kuesioner Rumah Tangga - Informasi Pekerjaan1 2 5
No. Kegiatan Berapa hari BerapaUrut Ekonomi anda bekerja bulan
Apa yang pada minggu Kode Kegiatan Kode andaanda sebelum di bisnis apa yang di bekerja
lakukan hari kantor anda lakukan kantor padapada minggu Sensus? ditempat kerja Tahun lalu?
yang lalu? anda?
lihat kode hari Pekerjaan Kode Kode123456789101112131415
Pengunjung pada hari sensus - Informasi Pekerjaan1 2 5
No.
Urut
3132333435
1. Bekerja di pemeritahan (Termasuk Polisi, tentara, Guru) 7. Mencari pekerjaan dan siap memulai pekerjaanTidak bekerja dan tidak mencari pekerjaan8. Pelajar
4 Bekerja pada Industri Pribadi (Diupah atau Sukarela) 9. Pekerjaan Rumah tangga 12. Tidak ada pe-5. Pekerja sendiri pada Bisnis sendiri 10. Pensiun/Terlalu tua kerjaan6. Petani dan Nelayan 11. Sakit/Cacat 13. Lain-lain
3
(Tidak termasuk Tenaga Kerja - lanjutkan ke Bag. 9)
3
(lihat daftar kode pekerjaan)Pekerjaan
1. Kode - Kegiatan pada minggu yang lalu
Industri(lihat daftar kode industri)
1. Kode - Kegiatan pada Minggu lalu
4
4
(Termasuk Tenaga Kerja - Jawab Pertanyaan 1-5)
2. Bekerja di Organisasi PBB3. Bekerja di NGO (Diupah atau Sukarela)
Sensus Penduduk Timor-Leste 2004SEMUA WANITA UMUR 15 TAHUN KE ATAS
Bagian 9: Kuesioner Khusus - Informasi Fertilitas (Kesuburan) Kode
1. Nama ______________________________________________________
2. Tulis saja "No. Urut" untuk wanita dari bagian 4. dan 5.
3. Pernahkah anda melahirkan? (Hanya Kelahiran hidup) Ya = 1 Tidak = 2(Jika tidak akhiri wawancara dengan orang ini)
4. Bulan dan tahun berapa anda melahirkan pertama kali? Bln/Thn _____/_______
5. Apakah anda mempunyai anak kandung baik lelaki dan perempuan yang tinggal bersama anda sekarang? Jika ya, berapa anak laki-laki danperempuan yang tinggal dengan anda?
Jumlah anak laki-laki di rumahJumlah anak perempuan di rumah
6. Apakah anda mempunyai anak kandung laki-laki dan perempuanyang masih hidup tetapi tidak tinggal dengan anda? Jika ya, berapa anaklaki-laki dan perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal dengan anda
Jumlah anak laki-laki di tempat lainJumlah anak perempuan di tempat lain
7. Apakah anda pernah melahirkan anak laki-laki dan perempuan yang lahir mati?Jika ya, berapa anak laki-laki dan perempuan yang lahir mati?
Jumlah anak laki-laki yang lahir matiJumlah anak perempuan yang lahir mati
8. Apakah anda pernah melahirkan anak lelaki dan perempuan yg lahir hidup tetapi kemudian meninggal? (Pada umur apa saja)
Jumlah anak laki-laki yang meninggalJumlah anak perempuan yang meninggal
9. Jumlahkanlah jawaban dari pertanyaan 5,6 dan 8. Tidak termasuk pertanyaan 7Jumlah total
10. Hanya untuk menyakinkan bahwa saya benar. Anda mempunyai total (jumlah) Kelahiran hidup selama hidup anda? (Jika tidak benar, cek kembali jawaban utkpertanyaan 5, 6 dan 8)
11. Anda melahirkan anak anda yang terakhir pada bulan dan tahun berapa?Bln/Thn _____/_______
LANJUTKAN KE HALAMAN BERIKUT UNTUK WANITA UMUR 15 Th KE ATAS
Sensus Penduduk Timor-Leste 2004SEMUA WANITA UMUR 15 TAHUN KE ATAS
Bagian 9: Kuesioner Khusus - Informasi Fertilitas (Kesuburan) Kode
1. Nama ______________________________________________________
2. Tulis saja "No. Urut" untuk wanita dari bagian 4. dan 5.
3. Pernahkah anda melahirkan? (Hanya Kelahiran hidup) Ya = 1 Tidak = 2(Jika tidak akhiri wawancara dengan orang ini)
4. Bulan dan tahun berapa anda melahirkan pertama kali? Bln/Thn _____/_______
5. Apakah anda mempunyai anak kandung baik lelaki dan perempuan yang tinggal bersama anda sekarang? Jika ya, berapa anak laki-laki danperempuan yang tinggal dengan anda?
Jumlah anak laki-laki di rumahJumlah anak perempuan di rumah
6. Apakah anda mempunyai anak kandung laki-laki dan perempuanyang masih hidup tetapi tidak tinggal dengan anda? Jika ya, berapa anaklaki-laki dan perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal dengan anda
Jumlah anak laki-laki di tempat lainJumlah anak perempuan di tempat lain
7. Apakah anda pernah melahirkan anak laki-laki dan perempuan yang lahir mati?Jika ya, berapa anak laki-laki dan perempuan yang lahir mati?
Jumlah anak laki-laki yang lahir matiJumlah anak perempuan yang lahir mati
8. Apakah anda pernah melahirkan anak lelaki dan perempuan yg lahir hidup tetapi kemudian meninggal? (Pada umur apa saja)
Jumlah anak laki-laki yang meninggalJumlah anak perempuan yang meninggal
9. Jumlahkanlah jawaban dari pertanyaan 5,6 dan 8. Tidak termasuk pertanyaan 7Jumlah total
10. Hanya untuk menyakinkan bahwa saya benar. Anda mempunyai total (jumlah) Kelahiran hidup selama hidup anda? (Jika tidak benar, cek kembali jawaban utkpertanyaan 5, 6 dan 8)
11. Anda melahirkan anak anda yang terakhir pada bulan dan tahun berapa?Bln/Thn _____/_______