SURVEY PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada Yth. Sdra/i. pasien /keluarga Di Unit. Rumah Sakit TMC TasikmalayaDengan hormat,Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di Rumah sakit TMC Tasikmalaya, kami mohon partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan benar. Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran. Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.A. DATA UMUMPetunjuk : beri tanda V pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.1. Jenis Kelamin : a. Priab. wanita 2. Usia :..tahun3. Pendidikan anda :a. SDb. SLTPc. SLTAd. PT/akademi4. Pekerjaan anda:a. PNSb. ABRIc. SWASTAd. Lain-lain5. Lama dirawat:a. < 3 harib. 3 - 7 haric. > 7 hari B. DATA PELAYANAN KEPERAWATANPetunjuk : Beri tanda X pada kolom yang sesuai dengan pengalaman yang didapat dan dirasakan oleh Bapak/Ibu/Saudara/Saudari. NOPERTANYAANJAWABAN

SelaluKadang-kadangTidak pernah

1.Perawat yang merawat saya mengucapkan salam setiap bertemu/masuk ruangan

2.Perawat yang merawat saya memperkenalkan identitas dirinya

3.Saya/keluarga mengetahui perawat yang bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas

4. Selama saya/keluarga saya dirawat, perawat memanggil nama saya/keluarga dengan benar

5.Perawat terlihat sopan dan ramah saat memberikan pelayanan

6.Perawat terlihat rapi,bersih dan segar saat memberikan pelayanan

7.Perawat yang merawat saya terlihat terampil

8.Perawat menanyakan kondisi/keluhan saya setiap hari

9.Perawat menanyakan bagaimana nafsu makan saya/keluarga selama dirawat

10.Perawat menanyakan/memperhatikan berapa jumlah makanan dan minuman yang biasa saya/keluarga saya habiskan selama dirawat

11.Pada saat saya/keluarga saya tidak mampu makan sendiri , perawat membantu menyuapi saya/keluarga

12.Pada saat saya/keluarga dipasang infus, perawat selalu memeriksa cairan/tetesannya dan area sekitar pemasangan infus

13.Dalam hal memberikan obat, perawat menawarkan atau membantu saya/keluarga untuk minum obat

14.Pada saat saya/keluarga mengalami kesulitan BAB/BAK selama dirawat, perawat segera memberikan bantuan/menolong untuk BAB/BAK

15.Pada saat saya/keluarga tidak mampu untuk mandi sendiri, perawat menawarkan atau memandikan saya/keluarga selama dirawat

16.Pada saat perawat membantu saya/keluarga waktu BAB,BAK,memandikan, perawat memasang selimut/menutup gordyn, mempersilahkan pengunjung keluar lebih dulu

17.Pada saat saya/keluarga tidak mampu :mengganti pakaian,menggosok gigi,menyisir rambut,perawat memberikan bantuan

18.Alat-alat tenun seperti sprei, selimut dll diganti setiap kotor

19.Selama dirawat ruangan dan fasilitas di ruangan saya selalu dijaga kebersihannya

20.Alat-alat yang saya butuhkan antara lain pispot,urinal,alat mandi,dll sudah siap bila diperlukan

21.Selama saya/keluarga dirawat, perawat mengawasi keadaan saya secara teratur pada pagi, sore maupun malam hari

22.Selama saya/keluarga dalam perawatan, perawat segera memberi bantuan bila diperlukan

23.Pada saat awal masuk rumah sakit, perawat memberikan penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya, peraturan/tata tertib yang berlaku di rumah sakit

24.Perawat menjawab pertanyaan saya dengan jelas

25.Perawat meminta izin setiap akan melakukan tindakan perawatan/pengobatan

26.Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan perawatan/pengobatan

27.Perawat memberikan informasi tentang rencana perawatan saya /keluarga dengan jelas dan mudah dimengerti

28.Perawat memberikan penjelasan tentang aktifitas yang harus/boleh dan tidak boleh dilakukan oleh saya/keluarga selama dirawat

29.Perawat menepati janji yang diucapkannya pada saya/keluarga selama dirawat

30.Perawat segera meminta maaf jika ada kekurangan atau keterlambatan pelayanan disertai penjelasan penyebabnya

31.Perawat mengucapkan terima kasih setiap selesai melakukan tindakan

32.Perawat mengingatkan saya/keluarga untuk sholat/berdoa setiap hari

33.Perawat membimbing saya/keluarga untuk sholat/berdoa

34.Perawat selalu mendoakan kesembuhan saya/keluarga setiap pergantian shift

35.Perawat membantu saya dalam mengatasi kekhawatiran saya

36.Perawat memberikan motivasi pada saya/keluarga untuk sembuh

C. KESAN DAN SARANTuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama anda/keluarga anda dirawat yang akan digunakan untuk perbaikan

Tasikmalaya, 2015

Kepada Yth.Bapak/ibu/Saudara/iDi TempatAssalamu'alaikum Wr.WbDengan segala kerendahan hati, saya sampaikan angket survey persepsi ini kepada Bapak/Ibu/saudara/I, disertai dengan permohonan maaf apabila kehadiran angket ini mengganggu waktu istirahat Bapak/Ibu/Saudara/i.Angket ini diperlukan untuk mengumpulkan data yang berguna dalam rangka evaluasi terhadap pelaksanaan pelayanan keperawatan yang diberikan di ruang perawatan Rumah Sakit Al Islam Bandung dan menjadi dasar untuk peningkatan mutu pelayanan keperawatan lebih lanjut.Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk mengisi angket ini berdasarkan kondisi yang Bapak/Ibu/Saudara/I alami atau rasakan selama dirawat di Rumah Sakit al Islam Bandung.Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I, saya ucapkan terima kasih. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesembuhan bagi Bapak/Ibu/saudara/i.

Kepala Bidang Keperawatan RS. TMC

Tri Hartini, AMK

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia dan tidak keberatan untuk berpartisipasi dan memberikan jawaban yang sejujur-jujurnya dalam pelaksanaan survey persepsi pasien yang dilakukan oleh Bidang Keperawatan Rumah Sakit TMC Tasikmalaya mengenai persepsi pasien terhadap mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit TMC Tasikmalaya.Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, 2015

(Responden)

D. DATA PELAYANAN KEPERAWATANPetunjuk : Beri tanda X pada kolom yang sesuai dengan pengalaman yang didapat dan dirasakan oleh Bapak/Ibu/Saudara/Saudari. NOPERTANYAANJAWABAN

SelaluKadang-kadangTidak pernah

1.Perawat mengucapkan salam saat pertama kali melayani saya/keluarga di UGD/poliklinik

2.Perawat memperkenalkan identitas dirinya sebelum memberikan pelayanan

3.Perawat menanyakan dan memanggil nama saya/keluarga dengan benar

4. Perawat terlihat sopan dan ramah saat memberikan pelayanan

5.Perawat terlihat rapi,bersih dan segar saat memberikan pelayanan

6.Perawat terlihat terampil saat memberikan pelayanan

7.Perawat terlihat cepat tanggap ketika menerima saya/keluarga di UGD/poliklinik

8.Perawat segera memberi bantuan apabila dibutuhkan

9.Perawat menanyakan dan bersedia mendengarkan keluhan saya/keluarga

10.Alat-alat yang saya butuhkan antara lain pispot,urinal,dll sudah siap bila diperlukan

11.Selama saya/keluarga ada di UGD/poliklinik perawat segera memberi bantuan bila diperlukan

12.Perawat menjawab pertanyaan saya dengan jelas

13.Perawat meminta izin setiap akan melakukan tindakan perawatan/pengobatan

14.Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan perawatan/pengobatan

15.Perawat memberikan informasi tentang rencana perawatan saya /keluarga dengan jelas dan mudah dimengerti

16.Perawat segera meminta maaf jika ada kekurangan atau keterlambatan pelayanan disertai penjelasan penyebabnya

17.Perawat mengucapkan terima kasih setiap selesai melakukan tindakan

18.Perawat mendoakan kesembuhan saya/keluarga

19.Perawat membantu saya dalam mengatasi kekhawatiran saya

20.Perawat memberikan motivasi pada saya/keluarga untuk sembuh

E. KESAN DAN SARANTuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama anda/keluarga anda berobat di RSAI yang akan digunakan untuk perbaikan