ANGKET MINAT DAN BAKAT

IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap :

NIM :

Jurusan/ Program :

Pleton/ No. Absen : /

Alamat :

Tinggi/ Berat Badan : cm / kg

No. HP / No. Telp. : /

MINAT DAN BAKAT

1. Pilih salah satu atau lebih bidang yang Anda minati :

A. OLAH RAGA B. KESENIAN C. ILMIAH

D. KEWIRAUSAHAAN E. JURNALISTIK

2. Lingkari No. pilihan anda dari 1-16 ( boleh lebih dari satu)

1. Sepak Bola

2. Futsal

3. Basket

4. Catur

5. Bulutangkis

6. Tenis Meja

7. Seni Suara / Musik

8. Seni Drama / Teater

9. Paskibraka

10. Seni Tata Busana

11. Seni Tari Modern

12. Seni Tari Tradisional

13. Seni Tabuh

14. Ilmiah (Karya Tulis, Debat,

Cerdas Cermat, dll)

15. Kewirausahaan

16. Jurnalistik

PENGALAMAN

Sebutkan pengalaman dan prestasi lomba yang pernah diikuti beserta jenjang / tingkatnya :

1. .

2. .

3. .

4. .

5. .

Pengalaman organisasi yang pernah diikuti baik dalam kegiatan sekolah (OSIS atau lainnya)

maupun dalam masyarakat:

NO NAMA ORGANISASI JABATAN

1.

2.

3.

4.

5.

Pas Photo

4 x 6

Berwarna