ANGINA PEKTORIS STABIL

Angina pektoris (AP) adalah rasa nyeri yang timbul karena iskemia miokardium.

Biasanya mempunyai karakteristik tertentu:

Lokasinya biasanya di dada, substernal atau sedikit di kirinya, dengan penjalaran

ke leher, rahang, bahu kiri sampai dengan lengan dan jari-jari bagian ulnar,

punggung/ pundak kiri.

Kualitas nyeri biasanya merupakan nyeri yang tumpul seperti rasa tertindih/berat

di dada, rasa desakan yang kuat dari dalam atau dari bawah diafragma, seperti

diremas-remas atau dada mau pecah dan biasanya pada keadaan yang berat

disertai keringat dingin dan sesak napas serta perasaan takut mati. Biasanya

bukanlah nyeri yang tajam, seperti rasa ditusuk- tusuk/ diiris sembilu, dan bukan

pula mules. Tidak jarang pasien mengatakan bahwa ia merasa tidak enak

didadanya. Nyari berhubungan dengan aktivitas, hilang dengan iistirahat; tapi

tidak berhubungan dengan gerakan pernapasan atau gerakan dada ke kiri dan

ke kanan. Nyeri juga dapat dipresipitasi oleh stres fisik ataupun emosional.

Kuantitas: nyeri yang pertama kali timbul biasanya agaka nyata, dan beberapa

menit sampai kurang dari 20 menit. Bila lebih dari 20 menit dan berat maka harus

dipertimbangkan sebagai angina tak stabil. (unstable angina pectoris = UAP)

sehingga dimasukkan ke dalam sindrom koronera akut = acute coronary syndrom

= ACS, yang memerlukan perawatan khusus. Nyari dapat dihilangkan dengan

nitrogliserin sublingual dalam hitungan detik sampai beberapa menit. Nyeri tidak

terus menerus, tapi hilanh timbul dengan intensitaas yang makin bertambah atau

makin berkurang sampai tekontrol. Nyaeri yang berlangsung terus menerus

sepanjang hari bahkan sampai berhari-hari biasanya bukanlah nyeri angina

pektoris.

Gradiasi beratnya nyeri dada telah dibuat oleh Canadian Cardiovascular Society

sebagai berikut:

Kelas I. Aktivitas sehari-hari seperti jalan kaki, berkebun, naik tangga 1-2 lantai

dan lain-lainnya tidak menimbulkaan nyeri dada. Neyri dada baru timbul pada

latihan yang berat, beeerjalan cepat serta terburu-buru waktu kerja atau

bepergian.

Kelas II. Aktivitas sehari-hari agak terbatas, misalnya AP timbul biel melakukan

aktivitas lebih berat dari biasanya, seperti jalan kaki 2 blok, anik tangga lebih dari

1 lantai atau terburu-buru, berjalan menanjak atau melawan angina dan lain-lain.

Kelas III. Aktivitas sehari-hari terbatas. AP timbul bila berjalan 1-2 blok, naik

tangga 1 lantai dengan kecepatan biasa.

Kelas IV. AP timbul pada waktu istirahat. Hampir semua aktivitas dapat

menimbulkan angina, termasuk mandi, manyapu dan lain-lain.

Nyeri dada yang mempunyai ciri- ciri iskemik miokardium yang lengkap, sehingga tidak

meraguakan lagi untuk diagnosis, disebut sebagai nyeri dada (angina) tipikal:

sedangkan  nyeri yang meragukan tidak mempunyai ciri yang lengkap dan perlu

dilakukan pendekatan yang hati-hati disebut angina atipik. Neyri dada lainnya yang

sudah jelas berasal dari luar jantung disebut nyeri non kardiak.

Untuk  membantu menentukan nyeri tipikal atau bukan maka baiknya anamnesis

dilengkapi dengan mencoba menemukan adanya faktor risiko baik pada pasien atau

keluarganya seperti kebiasaan makan/ kolesterol, DM, hipertensi, rokok, penyakir

vaskular lain seperti stroke dan penyakit vaskular perifer, obesitas, kurangnya latihan

dan lain-lain.

Pada AP stabil, nyeri dada yang terjadinya agak berat, sekalipun tidak termasuk UAP,

berangsur-angsur turun kuantitas dan inetnsitasnya dengan atau tanpa pengobatan,

kemudian menetap (misalnya beberapa hari sekali, atau baru timbul pada beban/ stres

tertentu atau lebih berat dari sehari-harinya.).

Pada sebagian pasien lagi, nyeri dada bahkan berkurang terus sampai akhirnya

menghilang, yaitu menjadi asimtomatik, walaupun sebetulnya ada iskemi tetap dapat

terlihat misalnya pada EKG istirahatnya, keadaan yang disebut sebagai silent iskemia;

sedangkan pasien-pasien lainnya lagi yang telah asimtomatik, EKG istirhatnya normal

pula, dan iskemi baru telihat pada stres tes.

Penatalaksanaan Angina Stabil

Tujuan pengobatan terutama adalah mencagah kematian dan terjadinya serangan

jantung (infark). Sedangkan yang lainnya adalah mengontrol serangan angina sehingga

memperbaiki kualitas hidup.

Pengobatan terdiri dari afrmakologis dan non fermakologis seperti pennurunan BB dan

lain-lain, termasuk terapi repefusi dengan cara intervensi atau bedah pintas (CBAG).

Bila ada 2 cara terapi yang sama efektif mengontrol angina maka yang dipilih adalah

terpai yang terbukti lebih efektif mengurangi serangan jantung dan mencegah kematian.

Pada stenosis LM misalnya, bedah pintas koroner lebih dipilih karena lebih efektif

mencegah kematian.

Memang kebanyakan terapi farmakologis adalah untuk segera mengontrol angiina dan

memperbaiki kualitas hidup, tetapi belakangn telah terbukti adanya terapi farmakologis

yang mencegah serangan jantung dan kematian.

Farmakologis

Angina

Penyekat beta

Angiotensin converting enzyme, terutama bila disertai hipertensi atau disfungsi

LV

Pemakaian obat-obatan untuk penurunan LDL pada pasien-pasien dengan LDL>

130 mg/dL (target <100 mg/dL)

Nitrogliserin semprot / sunlingual untuk mengontrol angina

Antagosis kalsium atau nitrat jangka panjang dan kombinasinya untuk tambahan

beta blocker apabila ada kontraindikasi penyekat beta, atau efek samping tak

dpat ditolerir atau gagal.

Klopidogrel untuk pengganyi aspirin yang terkontraindikasi mutlak.

Antagonis Ca nonnhidropiridin long acting sebagai pengganti penyekat beta

untuk terapi permulaan.

Non Farmakologis

Disamping pemberian oksigen dan istirahat pada waktu datang nya serangan angina

misalnya, maka hal-hal yang etlah disebut diatas seperti perubahan life style (termasuk

berhentu merokok dan lain=lain), penurunan BB penyesuaian diet, olahraga teratur dan

lain-lain, merupakan terapi non farmakologis yang dianjurkan.

Semuanya ini termasuk pula perlunya pemakaian obat secra terus-menerus sesuia yang

disarankan oleh dokter dan mengontrol faktor risiko, serta tidak perlu mengikutsertakan

keluarganya dalam pengobatan pasien, dapat dimasukkan juga ke dalam edukasi.

ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL

Epidemiologi

Di amerika serikat setiap tahun 1 juta pasien dirawat di rumah sakit karena angina

pectoris tak stabil; diamna 6-8 % kemudian mendapat serangan infark jantung yang tak

fatal atau meninggal dalam satu tahun setelah diagnosis ditegakkan.

Yang dimasukkan kedalam angina tidak stabil yaitu:

1. pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina cukup

berat dan frekuensi cukup sering, lebih dari 3 kali perhari

2. pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina stabil,

lalu serangan angina timbul lebih sering, dan lebih berat sakit dadanya,

sedangkan faktor presipitasi makin ringan.

3. pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat.

Klasifikasi Angina

berdasarkan beratnya angina

kelas I. Angian yang berat untuk pertama kali, atau makin bertambah beratnya

nyeri dada.

kelas II. Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi

tidak ada serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir.

kelas III. Adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya secara akut baik

sekali  atau lebih, dlam waktu 48 jam terkahir.

kelas A. Angian tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain atau

febris.

kelas B. Angina tak stebil yang primer, tak ada faktor ekstra kardiak.

kelas C. Angina yang timbul setelah serangan infark jantung.

tidak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal

timbul keluhan walaupun telah dapat terapi yang standar

masih timbul serangan angina walaupun telah diberikan pengobatan ysng

maksimum, dengan penyekat beta, nitrat dan antagonis kalsium.

berdasarkan keadaan klinis

inetnsitas pengobatan

Menurut pedoman American Collage of cardiology (ACC) dan America Heart association

(AHA) perbedaan angina tak stabil dan imfark tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI= non

ST elevation myocardial infarction) ialah apakah iskemi yang timbul cukup berat

sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada miokardium, sehingga adanya petanda

kerusakan miokardium dapat diperiksa. Diagnosis angina tak stabil bila pasien

mempunyai keluhan iskemi sedangkan tak ada kenaikan troponin maupun CK-MB,

denagn ataupun tanpa perubahan ECG untuk iskemia seperti adanya depresi segmen

ST ataupun elevasi yang sebentar atau adanya gelombang T yang negatif. Karena

kenaikan enzim biasanya dalam waktu 12 jam, maka pada tahap awal serangan, angina

tak stabil seringkali tak bisa dibedakan dari NSTEMI.

Patogenesis

Ruptur Plak

Ruptur plak atreosklerosis dianggap penyebab terpentinga angina pektoris tak stabil,

sehingga tiba-tiba terjadi oklusi subtotal atau total dari pembuluh koroner yang

sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal. Dua pertiga dari pembuluh yang

mengalami ruptur sebelumnya mempunyai penyempitan 50% atau kurang, dan pad

a97% pasien dengan angina tak stabil mempunyai penyempitan kurang dari 70 %. Plak

aterosklerotik terdiri dari inti yang mengandung banyak lemak dan pelindung jaringan

fibrotik (fibrotic cap). Plak yang tidak stabil terdiri dari inti yang banyak mengandung

lemak dan adanya infiltrasi sel makrofag. Biasanya ruptur terjadi pada tepi plak yang

berdekatan dengan intima yang normal atau pada bahu dari timbunan lemak. Kadang-

kadang keretakan timbul pada dinding plak yang paling lemah karena adanya enzim

protease yang dihasilkan makrofag dan secara enzimatik melemahkan dinding plak

(fibrous cap).

Terjadinya ruptur menyebabkan aktivasi, adhesi dan agregasi platelet dan meyebabkan

aktivasi terbentuknya trombus. Bila trombus menutup pembuluh darah 100% akan

terjadi infark dengan elevasi segmen ST, sedangkan bila trombus tidak menyumbat

100%, dan hanya menimbulkan stenosis yang berat akan terjadi angina tak stabil.

Trombosis dan Agregasi Trombosit

Agregasi platelet dan pembentukan trombus merupakan salah satu dasar terjadinya

angina tak stabil. Terjadinya trombosis setelah plak terganggu disebabkan karena

interaksi yang terjadi antara lemak, sel otot polos, makrofag, dan kolagen. Inti lemak

merupakan bahan terpenting dalam pembentukan trombus yang kaya trombosit,

sedangkan sel otot polos dan sel busa (foam cell) yang ada dalam plak berhubungan

dengan ekspresi faktor jaringan dalam plak tak stabil. Setelah berhubungan dengan

darah, faktor jaringan berinteraksi dengan faktor VIIa untuk memulai kaskade reaksi

enzimatik yang menghasilkan pembentukan trombin dan fibrin.

Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel, terjadi agregasi pletelet dan pletelet

melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi  yang lebih luas, vasokonstriksi dan

pembentukan trombus. Faktor sistemik dan inflamasi ikut berperan dalam perubahan

terjadinya hemostase dan koagulasi dan berperan dalam memulai trombosis yang

intermiten, pada angina tak stabil.

Vasospasme

Terjadinya vasokonstriksi juga mempunyai peran penting pada angina tak stabil.

Diperkirakan adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet

berperan dalam perubahan dalam tonus pembuluh darah dan meenyebabkan spasme.

Spasme yang terlokalisir seperti pada angina printzmetal juga dapat menyebabkan

angina tak stabil. Adanya spasme seringkali terjadi pada plak yang tak stabil, dan

mempunyai peran dalam pembentukan trombus.

Erosi Plak tanpa Ruptur

Terjadinya penyempitan juga dapat disebabkan karena terjadinya proliferasi dan migrasi

dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel; adanya perubahan bentuk

dan lesi karena bertambahnya sel otot polos dapat menimbulkan penyempitan

pembuluh dengan cepat dan keluhan iskemi.

Gambaran Klinis Angina tak Stabil

Keluhan pasien umumnya berupa angina untuk pertama kali atau keluhan angina yang

bertambah dari biasa. Nyeri dada seperti pada angina biasa tapi lebih berat dan lebih

lama, mungkin timbul pada waktu istirahat, atau timbul karena aktivitas yang minimal.

Nyeri dada dapat disertai keluhan sesak napas, mual, sampai muntah, kadang-kadang

disertai keringat dingin. Pada pemeriksaan jasmani seringkali tidak ada yang khas.

Penatalaksaan

Obat Anti Iskemi

Nitrat

Nitrat dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh vena dan arteriol perifer, dengan

efektivitas mengurangi preload adan afterload sehingga dapat mengurangi wall stress

dan kebutuhan oksigen. Nitrat juga menambah oksigen suplai dengan vasodilatasi

pembuluh koroner dan memperbaiki aliran darah kolateral. Dalam keadaan akut

nitrogliserin atau isosorbid dinitrat diberikan secara sublingual atau melalui infus

intravena; yang ada di Indonesia terutama isosorbid dinitrat, yang dapat diberikan

secara intravena dengan dosis 1-4 mg per jam. Karena adanya toleransi terhadap nitrat,

dosis dapat dinaikkan dari waktu ke waktu. Bila keluhan sudah terkendali infus dapat

diganti isosorbid dinitrat per oral.

Penyekat Beta

Penyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokardium melalui efek

penurunan denyut jantung dan daya kontraksi miokardium. Data-data menunjukkan

penyekat beta dapat memperbaiki morbiditas dan mortalitas pasien dengan infark

miokard, meta analisis dari 4700 pasien dengan angina tak stabil menunjukkan

penyekat beta dapat menurunkan  risiko infark sebesar 13 % (p<0,04).

Semua pasien dengan angina tak stabil harus diberi penyekat beta kecuali ada

kontraindikasi. Berbagai macam beta blocker seperti propanolol, metoprolol, atenolol,

telah diteliti pada pasien dengan angina tak stabil, yang menunjukkan efektivitas yang

serupa.

Kontar indikasi pemberian penyekat beta antara lain pasien dengan asma bronkial,

pasien dengan bradiaritmia.

Antagosis Kalsium

Antagosis kalsium dibagi dalam 2 golongan besar: golongan dihidropiridin seperti

nifedipin dan golongan non dihirdropiridin seperti diltiazem dan verapamil. Kedua

golongan dapat menyebabkan  vasodilatasi koroner dan menunjukkan tekanan darah.

Golongan dihidropiridin mempunyai efek vasodilatasi lebih kuat dan penghambatan

nodus sinus maupun nodus AV lebih sedikit, dan efek inotropik negatif juga lebih kecil.

Meta analisis studi pada pasien dengan angina tak stabil yang mendapati antagonis

kalsium, menunjukkan tak ada pengurangan angka kematian dan infark. Pada pasien

yang sebelumnya tidak mendapat antagonis pemberian nifedipin menaikkan infark dan

angina yang rekuren sebesar 16%, sedangkan kombinasii nifedipin dan metoprolol

dapat mengurangi kematian dan infark sebesar 20%. Tapi kedua studi secara statistik

tak bermakna. Kenaikan mortalitas mungkin  karena pemberian nifedipin menyebabkan

takikardi dan kenaikan kebutuhan oksigen.

Verapamil dan diltiazem dapat memperbaiki survival dan mengurangi infark pada pasien

dengan sindrom koroner akut dan fraksi ejeksi normal. Denyut jantung yang berkurang,

pengurangan afterload memberikan keuntungan pada golongan nondihidropiridin. Pada

pasien SKA dengan faal jantung normal. Pemakaian antagonis kalsium biasanya pada

pasien yang ada kontraindikasi dengan antagonis atau telah diberi penyekat beta tapi

keluhan angina masih refrakter.

Obat Anti Agregasi Trombosit

Aspirin

Banyak studi telah membuktiksn bshws sdpirin dapat mengurangi kematian jantung dan

infark fatal maupun non fatal dari 51% -72% pada pasien dengan angina tak stabil. Oleh

klarena itu aspirin dianjurkan untuk diberikan seumur hidup dengan dosis awal 160 mg

perhari dan dosis selanjutnya 80 sampai 3325 mg perhari.

Tiklopidin

Tiklopidin suatu derivat tienopiridin merupakan obat lini kedua dalam pengobatan angina

tak stabil bila pasien tidak tahann aspirin. Studi dengan tiklopidin dibandingkan plasebo

pada angina tak stabil ternyata menunjukkan bahwa kematian dan infark non fatal

berkurang 46,3%. Dalam pemberian tiklopidin harus diperhatikan efek samping

granulositopenia, dimana insidens 2,4%. Dengan adanya klopidogrel yang lebih aman

pemakaian tiklopidin mulai ditinggalkan.

Klopidogrel

Inhibitor Glikoprotein IIb/IIIa

Ikatan fibrinogen dengan reseptor GP Iib/IIIa pada platelet ialah ikatan terakhir pada

proses agregasi platelet. Karena inhibitor GP IIb/IIIa menduduki reseptor tadi maka

ikatan platelet dengan fibrinogen dapat dihalangi dan agregasi platelet tidak terjadi.

Obat Anti Trombinn

Unfractionated Heparin

Heparin adalah glikosaminoglikan yangterdiri dari pelbagai polisakarida yang berbeda

panjangnya dengan aktivitas antikoagulan yang berebda-beda. Antitrombin III, bila

terikat dengan heparin, akan bekerja menghambat trombin dan faktor Xa. Heparin juga

mengikat protein plasma yang lain, sel darah dan sel endotel, yang akan mempengaruhi

bioavailabilitas. Kelemahan lain heparin adalah efek terhadap trombus yang kaya

trombosit dan heparin dapat dirusak oleh platelet faktor IV.

Low Molecular Weight Heparin

Low molecular weight heparin (LMWH) dibuat dengan melakukan depolimerasi rantai

polisakarida heparin. Kebanyakan mengandung sakarida kurang dari 18 dan hanya

bekerja pada factor Xa, sedangkan heparin menghambat factor Xa dan trombin.

Dibandingkan dengan unfractionated heparin, LMWH mempunyai ikatan terhadap

protein plasma kurang, bioavailabilitas lebih besar dan tidak mudah dinetralisir oleh

faktor IV, lebih besar pelepasan tissue factor pathway inhibitor (TFPI) dan kejadian

trombositopenia lebih sedikit.

Direct Trombin Inhibitors

Direct trombin inhibitor secara teoritis  mempunyai kelebihan karena bekerja langsung

mencegah pembentukan bekuan darah, tanpa dihambat oleh plasma protein maupun

platelet faktor IV. Activated partial thromboplastin time dapat dipakai untuk memonitor

aktivitas antikoagulasi, tetapi biasanya tidak perlu. Hirudin dapat menurunkan angka

kematian infark miokard, tetapi komplikasi perdarahan bertambah. Bivalirudin juga

menunjukkan efektivitas yang sama dengan efek samping perdarahan kurang dari

heparin. Bilivarudin telah disetujui untuk menggantikan heparin pada pasien angina tyak

stabil yang menjalani PCI. Hirudin maupun bivalirudin dapat menggantikan heparin bila

ada efek samping trombositopenia akibat heparin (HIT)

Daftar Pustaka

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.ed IV,jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2007. p1606-13.

Kumar. Abbas. Fusto. Robbins and Cotran’s PathologicBasis of Disease. 7th Ed.

Crawford,MH. Current Diagnosis and Treatment in Cardiology. 2nd Ed.2002