ANAMNESIS UMUM

No Jenis KegiatanNilai

0 1 21. Menyapa pasien dan mempersilahkannya duduk dengan

pengaturan yang nyaman2. Memperkenalkan diri kepada pasien 3. Menanyakan kembali identitas pasien : nama, usia, tempat tinggal,

pekerjaan, status keluarga4. Menjelaskan tujuan wawancara5. Menanyakan keluhan utama pasien6. Menggali keluhan riwayat penyakit saat ini (History of present

illness)7. Mengidentifikasi keluhan secara lengkap dengan menanyakan

tentang : Onset (saat kejadian) Location (tempat kejadian) Duration (lama berlangsung) Character (sifat) Aggravating / Alleviating factors Radiation Timing

8. Mengidentifikasi permasalahan kesehatan masa lalu (Past History) Permasalahan medis kronis Pernah mondok di RS Riwayat pembedahan Riwayat trauma Penyakit sewaktu masa kecil Riwayat ginekologis Pemeriksaan kesehatan rutin

9. Mengidentifikasi pemakaian obat-obatan Nama obat Tujuan Dosis Rute pemberian Frekuensi Efek samping Apakah memakai resep dokter?

10. Mengidentifikasi penyakit yang diderita oleh keluarga pasien (kalau perlu membuat genogram)

11. Mengidentifikasi kehidupan pribadi dan sosial pasien :Status pernikahan PekerjaanAkomodasiBinatang peliharaan Kebiasaan merokok, jumlah batang per hari, lama kebiasaanApakah keluhan tersebut berpengaruh terhadap kehidupannya?

12. Menanyakan beberapa keluhan sistematik yang mungkin dirasakan pasien :

Sistem saraf pusat : pusing, visus, vertigo, tinitus, ... Kardiovaskular-respirasi : sesak napas, pembengkakan

tungkai, palpitasi, nyeri dada, ... Sistem pencernaan : nafsu makan, mual, muntah,

penurunan berat badan, nyeri abdomen, .... Sistem genito-urinaria : sulit miksi, hematuria, nyeri

sewaktu menstruasi, disfungsi ereksi Sistem lokomotor : nyeri dan kaku sendi, ....

13. Mengulangi dan merangkum hasil wawancara14. Membuat catatan tertulis tentang hasil wawancara15. Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan apa

yang belum jelas16. Menutup pertemuan

Jumlah nilai

Keterangan : 0 = tidak dikerjakan

1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar

2 = dikerjakan dengan benar

Jumlah nilai maksimal 32