bemfisipolunwar.files.wordpress.com · web viewiii. program kerja lima impian/target utama selama...

FORMULIR PENDAFTARAN KETUA DPM

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

UNIVERSITAS WARMADEWA

I. BIODATA DIRI CALON KETUA DPM

Nama Lengkap :________________________________________________

Nama Panggilan : ________________________________________________

Jenis Kelamin : ________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________

NPM : ________________________________________________

Fakultas/Jurusan : ________________________________________________

Agama : ________________________________________________

No. Hp : ________________________________________________

Email, Facebook, Twitter : ________________________________________________

Blog/Website : ________________________________________________

Anak Ke-, dari - ..saudara : ________________________________________________

Asal SMA : ________________________________________________

Asal Daerah : ________________________________________________

Mottto Hidup : ________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Motivasi menjadi Ketua DPM

:________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :

No Prestasi Tingkat Tahun1.2.3.4.5.

2. Pengalaman Organisasi :

No Organisasi Tingkat Tahun1.2.3.4.5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :

No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun1.2.3.4.5.

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No Nama Pelatihan / Pendidikan Informal Lama Pelatihan

Tingkat Tahun

1.2.3.4.5.

5. Riwayat Pendidikan Formal:

No Pendidikan Formal Tempat Tahun1 TK :2 SD:3 SMP :4 SMA :5 PT:

6. Penyakit yang pernah di derita:

No Penyakit yang diderita

Lama diderita Pengobatan yang dilakukan

Sudah sembuh (Ya/Belum)

1.2.3.4.5.

III. PROGRAM KERJA

1. Lima impian/target utama selama menjadi Ketua DPM :

No Impian Target Pencapaian

1.

2.

3.

4.

5.

2. Tiga Program Kerja Unggulan untuk DPM :

No Nama Proker Penjelasan

1

2

3

3. Visi menjadi Ketua DPM :

Visi

4. Misi menjadi Ketua DPM :

Misi

Demikian formulir pendaftaran ini kami isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti

ditemukan kekeliruan di dalamnya maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

Denpasar, Oktober 2016

Calon Ketua DPM

(…………………………….)