vaskulitis dan klasifikasinya 2

Jurnal Reading

VASKULITIS DAN KLASIFIKASINYA

Oleh :

Nora Ainina R G0007113 Septina Anggi P G0007019

Pembimbing : dr. Ganung Harsono, Sp.A (K)

KEPANITERAAN KLINIK LAB / UPF ILMU KESEHATAN ANAK FK UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2011

2

VASKUL T S DAN KLASIFIKASINYA

James T. Cassidy dan Ross E. Petty

Istilah vaskulitis mengindikasikan adanya proses inflamasi pada dinding pembuluh darah. Infiltrat inflamasi yang dominan dapat berupa salah satu dari sel neutrofilik, eosinofilik, atau mononuklear. Perivaskulitis menggambarkan inflamasi di sekitar dinding pembuluh darah tanpa keterlibatan lapisan muskularis. Vaskulopati, istilah yang lebih luas, mengindikasikan sebuah abnormalitas dari pembuluh darah yang mungkin dapat berupa gangguan inflamasi, degeneratif maupun akibat proliferasi intimal.

KLASIFIKASI Vaskulitis adalah salah satu dari semua penyakit reumatik yang paling sulit untuk diklasifikasikan.1 Sejumlah klasifikasi telah disusun, namun tidak ada yang dapat menggambarkan seutuhnya tentang penyakit ini.23 Sebagian, hal tersebut merupakan akibat dari penggunaan definisi yang tidak konsisten secara individual, sebuah masalah yang telah dibahas oleh komite American College of Rheumatology (ACR) pada tahun 1990.4 Selanjutnya Konferensi Konsensus Chapel Hill pada tahun 1994 memperbaiki klasifikasi ACR (Tabel 22-1).5 Kedua studi tersebut tidak ada yang secara khusus membahas vaskulitis pada anak, dan dari pandangan praktis, klasifikasi tersebut memiliki penggunaan terbatas dalam ilmu kesehatan anak.6-8 Pada klasifikasi ini, penyakit dikelompokkan berdasarkan luas pembuluh darah yang terkena.9 Pada klasifikasi yang lain, karakteristik lesi vaskuler atau kombinasi dari ukuran pembuluh dan gambaran histologis juga diikutsertakan. Daftar komprehensif vaskulitis (sebagian besar jarang pada anak-anak) dapat dilihat di Tabel 22-2.10 Klasifikasi Savage dan kolega pada tahun 199711 menyebutkan bahwa ukuran pembuluh yang terkena serta ada atau tidak adanya granuloma dapat digunakan untuk mengelompokkan vaskulitis (Tabel 22-3).

3

Konsistensi penemuan histopatologik dengan banyak kategori klinis sering terbatas.12 Beberapa penyakit, seperti purpura Henoch-Schnlein (HSP/HenochSchnlein purpura) dan penyakit Kawasaki (KD/Kawasaki Disease), memiliki ciri patologis yang tetap; walaupun pada poliarteritis nodosa, mikroskopik poliarteritis, granulomatous vaskulitis dan arteritis sel giant, gambaran histologisnya sering bercampur, dengan lesi histologis yang berbeda terjadi pada pasien dengan sindrom yang serupa. Istilah polyangiitis overlap syndrome telah dikemukakan pada sekitar 40% pasien yang menunjukkan lebih dari satu ciri sindrom vaskulitis yang berbeda.13 Hoffman3 secara fasih menunjukkan masih banyaknya kesalahan dalam pengelompokkan vaskulitis dan menulis bahwa ada satu kepastian tentang sistem klasifikasi vaskulitis. Klasifikasi tersebut akan terus berubah sampai penyakit ini dapat dikategorikan dengan lebih lengkap secara pemahaman tentang etiologi dan patogenesisnya. Hingga saat itu, pilihan untuk mengklasifikasikan penyakit ini dilakukan sembarangan dan tergantung preferensi pribadi. Klasifikasi yang digunakan di buku ini mengakomodasi temuan klinis dan histopatologis yang paling signifikan pada vaskulitis yang umum ditemukan pada anak-anak (tabel 224).

ASPEK KLINIS UMUM VASKULITIS Vaskulitis pada anak merupakan area yang kompleks namun menarik di dalam ilmu reumatologi anak. Penyakit ini merupakan bidang klinis yang sering didiskusikan dengan subspesialis anak lain, seperti ahli kulit, jantung dan ginjal, sebuah fakta yang menekankan sifat multisistem dari penyakit ini. Tipe perubahan patologis, area yang terlibat, ukuran pembuluh, dan luasnya pengaruh sistemik cidera vaskuler menentukan gejala klinis dari penyakit dan tingkat keparahannya. Tabel 22-5 meringkas ciri-ciri yang menunjukkan ke arah sindrom vaskulitis. Onset beberapa jenis vaskulitis (seperti HSP, KD) biasanya mendadak, dan

4

karakteristik diagnostik penyakit lebih kelihatan dalam beberapa hari hingga satu minggu. Pada banyak kasus vaskulitis, meskipun begitu, gejala klinis lebih tidak jelas, dan tanda serta gejala yang bervariasi yang berkembang selama beberapa minggu hingga beberapa bulan merupakan karakteristik. Dalam kasus ini, diagnosis sering lebih sulit dan tertunda, dan membutuhkan tingkat kecurigaan yang lebih tinggi serta melalui pemeriksaan organ yang simptomatik dan asimptomatik (namun potensial terkena) seperti jantung, paru, hati dan ginjal. Diagnosis definitif sering membutuhkan biopsi ataupun pemeriksaan angiografik dari salah satu atau beberapa area yang terkena. Tabel 22-6 meringkas karakteristik klinis dan patologis vaskulitis pada anak yang telah didiskusikan dalam detail yang lebih luas di bagian berikut. T l 22-1 Konsensus Konferensi Chapel Hill dalam Penamaan Vaskuli is Sistemik Vaskulitis pembuluh darah besar* Arteritis sel giant (temporal) Arteritis granulomatosa pada aorta dan cabang utama dengan predileksi cabang ekstrakranial arteri carotis serta sering pada arteri temporal. Biasanya penyakit ini diderita oleh pasien di atas 50 tahun dan sering dihubungkan dengan polymyalgia rematik. Inflamasi granulomatosa pada aorta dan cabangnya. Biasanya diderita oleh pasien kurang dari 50 tahun.

Arteritis Takayasu

Vaskulitis pembuluh darah sedang* Poliarteritis nodosa Inflamasi dan nekrosis arteri kecil maupun sedang tanpa glumerulonefritis ataupn vaskulitis di arteriole, kapiler maupun vena. Arteritis pada arteri kecil, sedang maupun besar yang berhubungan dengan sindrom nodus limfatikus mukokutaneus, termasuk juga arteri coronaria, aorta maupun vena. Biasanya terjadi pada anak-anak.

Kawasaki disease

5

Vaskulitis pembuluh darah kecil* Granulomatosa Wegener Inflamasi granulomatosa traktus respiratorius yang berhubungan dengan vaskulitis nekrosis pada pembuluh darah kecil maupun sedang. Glumerulonefritis necrotizing adalah yang paling umum Inflamasi granulomatosa dan eosinofilia pada traktus respiratorius disertai vaskulitis nekrosis pada pembuluh darah kecil dan sedag yang berhubungan dengan eosinofilia dan asma Vaskulitis nekrosis dengan sedikit ataupun tidak ada deposit imun pada pembuluh darah kecil. Nekrosis arteritis pada arteri kecil maupun sedang bisa juga terjadi. Nekrosi glumerulonefritis biasa. Capilaritis pulmonary sering terjadi Vaskulitis yang dicirikan dengan deposit imun dominan Ig A pada pembuluh darah kecil. Khas mengenai kulit dan glomerulus. Athralgia dan arthritis sering dijumpai Vaskulitis dengan deposit imun cryoglobulin pada pembuluh darah kecil.

Sindrom Churg-Straus

Mikroskopik poliangiitis

Henoch Schonlen purpura

Essential cryoglobulinemic vasculitis Angiitis leukositoklastik Angiitis leukositoclastik tanpa vaskulitis sistemik kutaneus atau glumerulonefritis *pembuluh darah besar: aorta dan cabang-cabang besar yang langsung menuju organ-organ utama; pembuluh darah sedang: arteri renalis, hepatica, koroner dan mesenterik; pembuluh darah kecil: venulae, kapiler, arteriole dan arteri serta arteriole distal intraparenkim. Tulisan tegak merupakan komponen esensial; tulisan miring menunjukkan komponen biasa, namun tidak esensial. Sangat berhubungan dengan antibodi sitoplasmik antinuklear Diadaptasi dari Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al: Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187-192, 1994.

6

Tabel 22-2 Klasifikasi Vaskulitis Menurut Ukuran Pembuluh Darah Vaskulitis pembuluh darah besar Arteritis sel giant (temporal) Arteritis Takayasu Vaskulitis pembuluh darah sedang Poliarteritis nodosa Kawasaki disease Vaskulitis granulomatosa primer system saraf pusat Vaskulitis pembuluh darah kecil Vaskulitis pembuluh darah kecil terkait ANCA Mikroskopik poliangiitis Granulomatosa Wegener Sindrom Churg-Strauss Vaskulitis terkait ANCA, drug induced Vaskulitis komplek imun pembuluh darah kecil Henoch-Schnlein purpura Vaskulitis urtikarial hipokomplementemik Essential cryoglobulinemia vasculitis Vaskulitis dengan Systemic Lupus Erythematosus, rheumatoid arthritis atau Sjogrens Syndrome Sindrom Behcet Sindrom Goodpasture Serum sickness Vaskulitis komplek imun terkait obat Vaskulitis komplek imun terkait infeksi Vaskulitis pembuluh darah kecil paraneoplastik Neoplasma limphoproliferatif terkait vaskulitis Neoplasma mieloproliferatif terkait vaskulitis Karsinoma terkait vaskulitis Inflammatory bowel disease vasculitis ANCA, antinuclear cytoplasmic antibody Dari Jennifer JC, Falk, RJ: Small-vessel vasculitis, N Engl J Med 337 :1512-1523, 1997

7

TABEL 22-3 Klasifikasi Vaskulitis Primer Sistemik berdasar Ukuran Pembuluh Darah dan Adanya Granulomata Ukuran Pembuluh Besar Medium Bentuk Granulomatosa Arteritis temporal Arteritis Takayasu Bentuk nongranulomatosa

Poliarteritis nodosa Kawasaki disease Kecil Granulomatosis Wegener Mikroscopik poliangiitis Sindrom Churg-Strauss Henoch-Schnlein purpura Vaskulitis leukositoklastik kutaneus Essential cryoglobulinemic vasculitis Dari: Savage COS, Harper L, Adu D: Primary systemic vasculitis. Lancet 349: 554-558, 1997

EPIDEMIOLOGI Insidensi dan prevalensi terjadinya vaskulitis pada anak tidak diketahui. Frekuensi relatif vaskulitis tertentu di antara grup 1000 pasien (kebanyakan dewasa) dengan vaskulitis terdapat pada Tabel 22-7.14 Distribusinya sangat berbeda pada populasi anak, seperti yang tertera pada Tabel 22-8. Tanpa keraguan, KD dan HSP merupakan penyakit yang paling umum di Amerika Utara dan Eropa. Namun di Asia, arteritis Takayasu lebih umum terjadi. Penelitian komprehensif mengenai frekuensi vaskulitis di Asia belum ada, namun diperkirakan KD dan arteritis Takayasu akan bertambah banyak di area di seluruh dunia. Polyarteritis nodosa dan polyarteritis kutaneus mungkin bisa lebih sering terjadi di Jepang dan Turki. Dalam daftar diagnostik nasional, variasi bentuk vaskulitis mencapai 1% hingga 6% dari jumlah penyakit rematik anak.15-17 Proporsi kejadian pada anak yang teridentifikasi vaskulitis spesifik tertera pada Tabel 22-8. Perbedaan besar dalam frekuensi mungkin lebih mencerminkan pola rujukan daripada perbedaan letak geografik.

8

Meskipun vaskulitis pada anak tidak umum terjadi, namun merupakan komponen penting rujukan pada klinik reumatologi anak, dan anak-anak tersebut sering membutuhkan banyak waktu dan keahlian yang tak sebanding. Diagnosis dapat menjadi sulit, monitoring aktivitas penyakit dapat menjadi masalah, dan akibat dari beberapa jenis vaskulitis dapat menjadi serius atau fatal.

TABEL 22-4. Klasifikasi Vaskulitis Sistemik Primer pada Anak Leukositoklastik vaskulitis Henoch-Schnlein purpura Angiitis hipersensitivitas Vaskulitis urtikarial hipokomplementemik Mixed cryoglobulinemia Poliarteritis Poliarteritis nodosa Poliarteritis kutaneus Sindrom Cogan Sindrom Soter Kawasaki disease Mikroskopik poliangiitis Vaskulitis Granulomatosa Granulomatosis Wegener Sindrom Churg-Strauss (granulomatosis alergi) Granulomatosis limfomatoid Angiitis primer sistem saraf pusat Arteritis Sel Giant Arteritis Takayasu Arteritis Temporal (cranial) Sarkoidosis Lain-lain Sindrom Behcet Penyakit Mucha-Habermann Sindrom Khlmeier-Degos Sindrom Cronkhite-Canada

9

TABEL 22-5 Gejala yang Mengarah pada Sindrom Vaskulitis Gejala Klinis Demam, kehilangan berat badan, fatigue tanpa diketahui penyebabnya Lesi kulit (palpable purpura, vasculitic urticaria, livedo reticularis, nodules, ulser) Lesi neurologis (sakit kepala, multipleks mononeuritis, lesi fokal sistem saraf pusat) Arthralgia atau arthritis, myalgia atau myositis, serositis Hipertensi Infiltrat atau perdarahan pulmonal Temuan Laboratorium Peningkatan laju endap darah atau level C-reaktif protein Leukositosis, anemia Eosinofilia Antibodi sitoplasmik antineutrofil Peningkatan antigen terkait faktor VIII (faktor von Willebrand) Krioglobulinemia Peningkatan kompleks imun Hematuria

10

TABEL 22-6 Karakteristik Klinis dan Patologis Beberapa Vaskulitis pada Anak Sindrom Frekuensi Pembuluh yang Patologi terkena Polyarteritis Poliarteritis nodosa Jarang Arteri muskularis kecil atau medium dan terkadang arteriole Segmen fokal (sering dekat dengan bifurkatio); nekrosis fibrinoid; mikroaneurisma gastrointestinal, renal; lesi dengan tingkat yang berbeda thrombosis, fibrosis, aneurisma, terutama pembuluh koroner

Kawasaki disease Sering

Pembuluh koroner dan arteri muskularis lain

Leukositoklastik Vaskulitis HenochSchnlein purpura Sering Arteriole dan venulae, sering pada arteri dan vena kecil Leukositoklasis; mixed cells, eosinofil; deposit IgA pada pembuluh yang terkena (saluran gastrointestinal) Leukositoklastik atau limfositik; berbagai eosinofil, terkadang bergranula; lesi tersebar pada tingkat perubahan yang sama

Angiitis karena hipersensitivitas

Jarang

Arteriole dan venulae

Granulomatous Vasculitis Granulomatosis Wegener Jarang Arteri dan vena kecil, sesekali pada pembuluh yang lebih besar Arteri dan vena kecil, sering pada arteriole dan venulae Saluran pernapasan atas dan bawah, necrotizing granulomata, glomerulonefritis

Granulomatosa alergi

Jarang

granulomata ekstravaskuler nekrosis; keterlibatan jaringan paru; eosinofilia

Arteritis Sel Giant Arteritis Takayasu Tidak umum Arteri muskularis dan elastik Inflamasi granulomatosa, sel raksasa; pada lengkung dan cabang aorta; aneurisma, diseksi

Arteritis Temporal

Jarang

Arteri sedang dan besar Inflamasi granulomatosa, arteritis sel raksasa; arteri karotis dan cabangnya

11

TABEL 22-7 Kategori dan Frekuensi Vaskulitis di antara 1000 pasien Tipe Vaskulitis Frekuensi (%) Arteritis sel giant (temporal) 21,4 Vaskulitis dengan penyakit jaringan ikat 14,1 Tipe vaskulitis yang tidak diketahui 12,9 Poliarteritis nodosa 11,8 Vaskulitis karena hipersensitivitas 9,3 Granulomatosis Wegener 8,5 Henoch-Schnlein syndrome 8,5 Arteritis Takayasu 6,3 Kawasaki disease 5,2 Sindrom Churg-Strauss 2,0 Data dari Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthritis Rheum 33. 1068-1073. 1990

TABEL 22-8 Frekuensi Relatif Vaskulitis pada Anak Register U.S* Register Kanada Vaskulitis N = 434 % N = 225 % Kawasaki disease 97 22,4 147 65,3 Henoch-Schnlein purpura 213 49,1 38 16,9 Granulomatosis Wegener 6 1,4 5 2,2 Poliarteritis nodosa 14 3,2 4 1,8 Behcet disease 2 0,9 Arteritis Takayasu 8 1,8 2 0,9 Tidak diklasifikasikan 96 22,1 27 12,6 *Data dari Browyer S, Roettcher P. Pediatric rheumatology clinic populations in the United States: results of a 3 year survey. J Rheumatol 23: 1968-1974, 1996. data dari Malleson PN, Fung MY, Rosenberg AM. The incidence of pediatric rheumatic diseases: results from the Canadian Pediatric Rheumatology Association Disease Registry. J Rheumatol 23: 1981-1987, 1996.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Ozen S:The Spectrum of vasculitis in Children. Bes Pract Res Clin Rheumatol 16:411-425, 2002 2. Lie JT: Nomenclature and classification of vasculitis: plus ca change, plus cest la meme chose. Arthritis Rheum 37 181-186, 1994 3. Hoffman GS: Classification of the systemic vasculitis, antineutrophil cytoplasmic antibodies, consensus and controversy. Clin. Exp Rheumatol 16:111-115, 1998. 4. Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, et al:Nomenclature of systemic vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum 33:1065-1067, 1990 5. Jennete JC, Falk RJ, Andrassy K, et al:Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187-192, 1994. 6. Brogan PA, Dillon MJ: Vasculitis from the pediatric perspective. Curr Rheumatol Rep 2: 411-416, 2000. 7. Yaicindag A, Sundel R: Vasculitis in childhood. Curr Opin Rheumatol 13: 422-427, 2001. 8. Singh S, Dass R: Clinical approach to vasculitides. Indian J Pediatr 69: 881-888, 2002. 9. Weyand CM, Goronzy JJ: Medium and large vessel vasculitis. N Engl J Med 349: 160-169, 2003. 10. Jennette JC, Falk RJ: Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 337: 15121523, 1997. 11. Savage CO, Harper L, Adu D: Primary systemic vasculitis. Lancet 349: 553-558, 1997. 12. Hoffman GS, Calabrose LH: Vasculitis 2003. Clin Exp Rheumatol 21 (Suppl): S1-S139, 2003. 13. Leavitt RY, Fauci AS: Polyangiitis overlap syndrome. Classification and prospective clinical experience. Am J Med 81: 79-85, 1986. 14. Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthritis Rheum 33: 1068-1073, 1990. 15. Bowyer S, Roettcher P: Pediatric rheumatology clinic populations in the United States: results of a 3 years survey. Pediatric Rheumatology Database Research Group. J Rheumatol 23: 1968-1974, 1996. 16. Symmons DP, Jones M, Osborne J, et al: Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J Rheumatol 23: 1975-1980, 1996. 17. Malleson PN, Fung MY, Rosenberg AM: The incidence of pediatric rheumatic diseases: results from the Canadian Pediatric Rheumatology Association Disease Registry. J Rheumatol 23: 1981-1987, 1996.