press vaskulitis
TRANSCRIPT
VASKULITIS
ALERGI IMUNOLOGI
ILMU PENYAKIT DALAM 1
1
VASKULITIS
• Vaskulitis: kumpulan GK & patologis ditandai adanya proses inflamasi & nekrosis ddg PD (dpt arteri, vena)– Vaskulitis primer: sindrom ditemukan tdk diket
penyebabnya– Vaskulitis sekunder: penyebab diketahui – infeksi virus,
tumor, peny kolagen, kerusakan PD ok obat, bhn kimia, radiasi
• Dicurigai bila dijumpai gejala yg tdk dpt diterangkan dg keadaan iskemia pd usia muda, dan ditemukan kelainan organ, neuritis atau kelainan pd kulit
2
KLASIFIKASIPembagian secara umum
Vaskulitis primer:A. Vaskulitis PD besar
1. Arteritis Takayasu2. Arteritis temporal (giant cell arteritis)
B. Vaskulitis PD sedang1. Poliarteritis nodosa (poliarteritis nodosa klasik)2. Penyakit Kawasaki
C. Vaskulitis PD kecil1. Granulomatosis Wagener2. Sindroma Churg-Strauss
3
3. Poliarteritis mikroskopik
4. Purpura Henoch-Schonlein
5. Vaskulitis krioglobulinemia esensial
6. Angitis kutaneus lekositoklasik
Vaskulitis sekunder
1) Vaskulitis yg berhubungan dg peny infeksi (endokarditis bakterial, viral, mikobakterial, rickettsia)
2) Vaskulitis berhubungan dg penyakit kolagen ( SLE, artritis, rheumatoid, sindrom Sjorgen’s, dermatomiositis)
3) Vaskulitis berhubungan dg keganasan
4) Vaskulitis berhubungan dg penyakit sistemik (hepatitis kronik aktif, sirosis biliaris primer)
4
Vaskulitis Primer menurut Consensus Chapel Hill 1994
A. Vaskulitis PD besar
1. Arteritis temporal (giant cell arteritis)– Arteritis granulomatosa serta cabang besar dg predileksi
pd cabang ekstra kranial A.Karotis– Sering pd A.temporalis– Pasien usia > 50 th, sering berhub dg polimialgia
reumatika
2. Arteritis Takayasu– Proses inflamasi granulomatosa aorta & cabang utama– Umumnya pasien usia < 50 th 5
B. Vaskulitis pembuluh darah sedang
1. Poliarteritis nodosa (klasik)– Inflamasi & nekrosis PD sedang atau kecil tanpa
glomerulonefritis atau vaskulitis di arteriol, kapiler atau vena kecil
2. Penyakit Kawasaki – Arteritis mengenai PD besar, sedang, kecil– Berhub dg sindrom mukokutaneus KGB– Sering mengenai PD koroner– Umumnya terjadi pd anak-anak
6
C. Vaskulitis pembuluh darah kecil1. Granulomatosis Wagener– Inflamasi granulomatosa pd sal nafas & vaskulitis
nekrosis PD kecil dan sedang (kapiler, venul, arteriol, arteri)
– Sering tjd glomerulonefritis nekrosis
2. Sindroma Churg-Strauss– Hipereosinofilia & inflamasi grnulomatosa pd sal nafas
& vaskulitis nekrosis PD kecil & sedang– Berhubungan dg asma & hipereosinofilia
3. Poliarteritis mikroskopik– Vaskulitis nekrosis dg sdkt or tanpa deposit imun pd PD
kecil (kapiler, venul, arteriol) 7
– Arteritis nekrosis PD kcl & sedang – Sering disertai glomerolonefritis nekrosis & kapileritis
PD paru
4. Purpura Henoch-Schonlein– Vaskulitis dg deposit imun IgA pd PD kecil– Khas: pd kulit, sal cerna, glomerulus
5. Vaskulitis krioglobulinemia esensial– Vaskulitis dg deposit imun krioglobulin pd PD kcl– Dihub dg krioglobulin serum– Organ terkena: kulit & glomerulus
6. Angiitis kutaneus lekositoklasik – AKL terisolasi tanpa vaskulitis sistemik atau
glomerulonefritis 8
PATOGENESIS
• Aktivasi proses imunologi ddg PD• Ok bbrp keadaan:
Antigen:• Jumlah antigen, kemampuan tubuh mengenal ag,
kemampuan respon imun utk mengelliminasi ag, route(target organ) yg dirusak
Mediator:• Interleukin (sitokin): molekul dihslkn sel teraktivasi respon
imun berpengaruh pd pro imun IL-1, 2, 4, 6, TNF alfa, Interferon gamma
• Lainnya: histamin, serotonin, endotelin9
GAMBARAN KLINIS
Arteritis Temporal• Causa tdk diketahui; pd PD besar & sedang• GK muncul usia > 50 th:
– Kelelahan, panas, BB turun, polimialgia reumatika, sakit kepala;
– Gejala lokal: berhub dg lesi – NT arteri temporal, edema, kdg bruit (+)
– Gangguan penglihatan transient
• Kriteria diagnostik menurut American College of Rheumatology 1990 3 kriteria dari 5 kriteria
10
Kriteria Definisi
1. Usia saat awitan > 50th
Timbul tanda & G/ pertama kali pd 50 th atau lebih
2. Sakit kepala (baru)
Nyeri yg baru pd lokasi kepala
3. Kelainan A.temporalis
A. Temporal yg lemah pd palpasi atau ditemukan pulsasi turun, tdk ada hub dg arterosklerosis A.cervicalis
4. Kenaikan LED
LED > 50 mm/jam (westergren)
5. Kelainan biopsi
Predominasi infiltrasi mononuklear atau inflamas granulomatosa dg multi-nuclear giant cell 11
Arteritis Takayasu
• Penyakit kronik tdk diketahui etiologinya• Pd ♀ muda; orang Asia; usia 10 – 40 th
• GK bervariasi tgt sumbatan & penyempitan– Kelelahan, BB turun, panas (subfebris)– Artralgia, nyeri otot jarang sinovitis – dpt hilang
timbul or menetap– Asimetri denyut arteri, hilangnya pulsus aerteri, bruit
arterim hipertensi (renovaskular), skt kepala, sinkop, postural dizzines, klaudikasio
Kriteria diagnosis Arteritis Takayasu (3 dr 6 kriteria):12
Kriteria Definisi
1. Usia < 40 th Tanda G/ timbul pd usia 40 atau kurang
2. Kaludikasio ekstremitas Perburukan, kelemahan, perasaan tdk enak pd otot 9pegal), satu atau lebih tu b/ aktivitas tu ekstr atas
3. Penurunan pulsasi A.brakhialis
Penurunan pulsasi salah satu or kedua A.brakhialis
4. Perbedaan TD > 10 mmHg
Perbedaan TD sistolik > 10 mmHg antara keuda lengan
5. Bruit pd A.subclavia atau aorta
Bruit pd pemrxn auskultasi di atas keuda daerah atau salah satu A.subclavia or Aorta abdominalis
6. Angiografi abnormal Penyempitan/sumbatan aorta & cabang-cabangnya
13
Penyakit Kawasaki
• = poliarteritis infantil – byk pd anak jarang pd dewasa• Kriteria diagnosis:
1. Panas > 5 hari
2. Ditemukan 4 dari keadaan berikut:a) Injeksi konjungtiva non-eksudatif bilateralb) Ditemukan salah satu kelainan orofaring:
• Injencted atau fisura di bibir• Injected farings• Strawberry tongue
14
c) Satu atau lebih kelainan ekstremitas:• Eritema di telapak tangan• Edema di tangan atau kaki• Deskuamasi peringual• Eksantema ppolimorfi• KGB servikal akut non supuratif inflamasi
3. Penyakitnya tdk dpt diterangkan o/ sebab lain
15
Granulomatosa Wagener
• Vaskulitis byk pd sal nafas atas & bawah serta ginjal
• Etiologi tkd diketahui
• Pro inflamasi: mengenai sistem arteri & vena – deposit sel limfosit & fagosit proses imun bertanggung jawab
• Pd ginjal: glomerulonefritis kresentik
• Hubungan dengan Anti Netrophilic Cytoplasmic Antibody (ANCA) – blm jelas pemeriksaan D/ utk penapis penyakit Wagener
16
Kriteria Diagnostik Granuloma Wagener (2 dr 4 kriteria)
Kriteria Definisi
1. Inflamasi oral atau nasal Ulkus di mulut yg nyeri, atau ditemukannya sekret hidung yg purulen/hemorrhagik
2. Foto dada abnormal Gbrn nodul, infiltrat menetap atau kavitas
3. Sedimen Urine Mikrohematuria (> 5 SDM/LPB) atau kavitas
4. Biopsi, ada inflamasi Inflamasi granulomatosa pd ddg arteri atau perivaskuler/ekstravaskuler17
Sindrom Churg-Strauss
• Keadaan berupa:1) Vaskulitis pd arteri & vena PD sedang; dpt pd
paru, sal nafas atas, usus, SS perifer, kulit & ginjal
2) Diawali G/ fase alergi (asma);
3) Eosinofilia & peninggian eosinofil di paru
18
Kriteria Diagnostik Sindrom Churg-Strauss (4 dari 6 kriteria)
Kriteria Definisi
1. Asma Wheezing or ronkhi kering nyaring pd ekspirasi
2. Eosinofilia Eosinofil > 10% hitung jenis
3. Rwyt alergi Rwyt alergi musim atau makanan serta kontak lain, kec obat
4. Mononeuropati Berhub dg vaskulitis sistemik atau polineuropati
5. Infiltrat paru tdk menetap
6. Kelainan sinus paranasal
7. Eosinofil ekstravaskuler
Biopsi arteri, arteriol atau venul: penumpukan eosinofil ekstra vaskuler
19
Poliarteritis Mikroskopik (Poliangiitis Mikroskopik)
• Vaskulitis sistemik mengenai arteriol dan kapiler• G/ prodormal: panas, lelah, mialgia sindrom
menyerupai infx virus• G/ dpt berlangsung 1 bln sblm tanda & G/ PM
• Kelainan akut Glomerulonefritis kresentik dpt terjadi; • Perbedaan GN ok granuomatosa Wagener:
– G/ di luar ginjal berbeda– PM dpt sebabkan gagal ginjal akut– PM Jarang ditemukan ANCA
• Fatal; bila tdk segera diobati – hrs deteksi dini 20
Purpura Henoch-Schonlein• Sindrom:
– Tanpa trombositopenia– Nyeri abdomen kdg perdarahan sal cerna– Kelainan ginjal
• Kompleks imun IgA di jaringan – patognomonik• Umum pd anak-anak; kdg self limiting
• Kriteria diagnosa (2 dari 4 kriteria):– Purpura palpabel– Umur mulai < 20 thn– Bowel angina– Biopsi: granulosit ddg PD (arterio m/p venul) 21
Vaskulitis Krioglobulinemia Esensial
• Tanda dan gejala:• Vaskulitis pd PD kecil kcl, umum menenai saraf perifer,
kulit, sendi dan ginjal• Umumnya krn infx hepatitis C
Angitis Leukositoklastik(sitemik vaskulitis, leukosotiklasik vaskulitis, smal vessel vaskulitis)
• Vaskulitis PD kecil; • = Hipersensitivitas vaskulitis: ok G/ byk pd kulit, jarang pd
viseral• Biopsi: endapan/deposit kompleks imun dg su/ aktivasi
komplemen 22
Kriteria diagnostik Angitis Leukositoklasik (3 dr 5 kriteria)
Kriteria Definisi
1. Usia awitan penyakit > 16 tahun
2. Pengobatan awitan penyakit
Th/ mgkn jd faktor presipitasi
3. Purpura palpabel Tdk berhubungan dg tombositopenia
4. Ruam makulopapular
5. Gambaran biopsi arteriol & venul
Granulosit pd perivaskuler & ekstra vaskuler
23
PRINSIP PENGOBATAN VASKULITIS
• Steroid: efek inflamasi lbh cepat dp siklofosfamid• Prednison 1 mg/kgBB/hari tiap 6-8 jam
– Dosis induksi• Dosis awal 7-10 hari dosis terbagi• 2 minggu pd pagi hari
– Dosis diturunkan bertahap • Dosis 60 mg diberikan selang sehari utk 1-2 bulan
– Dosis pemeliharaan: dosis diturunkan sesuai gambaran klinis
24
• Steroid kombinasi siklofosfamid pd:– Granulomatis Wagener; arteritis Takayasu; vaskulitis
SSP resisten steroid– Siklofosfamid oral tiap hari digabung steroid dosis kecil
selang sehari – utk hindari infx sekjunder– Siklofosfamid 18-24 bulan; steroid tgt aktivitas penyakit
• Pulse metilprednisolon 0,5-1 g/hari selama 3 hari berturut2– Pd permulaan th/ kasus mengancam jiwa (life threating
vasculitis syndrome) atau vskulitis progresif
• Intervensi pembedahan– Pd penykit Takayasu stlh aktivitas penyakit tenang;
jarang pd arteritis temporal 25
26