universitas indonesia evaluasi ekspresi …lontar.ui.ac.id/file?file=digital/20334015-t32517-wenny...
Post on 17-Feb-2018
282 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNIVERSITAS INDONESIA
EVALUASI EKSPRESI RANKL DAN OPG PADA AMELOBLASTOMA
TIPE FOLIKULAR, TIPE PLEKSIFORM , DAN TIPE CAMPURAN
( Penelitian pada Pasien RSCM periode Januari 2008 – Agustus 2012)
TESIS
WENNY YULVIE
0706195945
Pembimbing
Prof. DR. drg. Benny S. Latief, Sp. BM (K)
dr. Diah Rini Handjari, Sp. PA (K)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
PROGRAM STUDI ILMU BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
JAKARTA
DESEMBER 2012
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
UNIVERSITAS INDONESIA
EVALUASI EKSPRESI RANKL DAN OPG PADA AMELOBLASTOMA
TIPE FOLIKULAR, TIPE PLEKSIFORM, DAN TIPE CAMPURAN
( Penelitian pada Pasien RSCM periode Januari 2008 - Juli 2012)
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis dalam
Ilmu Bedah Mulut
WENNY YULVIE
0706195945
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
PROGRAM STUDI ILMU BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
JAKARTA
DESEMBER 2012
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
iii
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan
perkenan-Nya saya dapat menyelesaikan tesis yang berjudul “Evaluasi Ekspresi
RANKL dan OPG pada Ameloblastoma tipe Folikular, tipe Pleksiform, dan tipe
Campuran” dapat diselesaikan dengan baik dan merupakan salah satu syarat
akademik untuk menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah
Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia.
Penelitian dan penulisan tesis ini tidak mungkin dapat diselesaikan tanpa
bantuan, bimbingan dandukungan moril dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini,
perkenankan penulis untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan
yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:
1. Pertama-tama saya sampaikan penghargaan dan rasa terima kasih saya
kepada Prof.drg. Benny S Latief, SpBM (K) sebagai guru saya dan
pembimbing utama dalam tesis ini. Saya ucapkan terima kasih atas segala
pengorbanan, perhatian dan kesabaran selama membimbing saya, sejak
persiapan hingga penulisan akhir tesis ini. Beliau adalah Bapak, guru yang
bagi saya membuat saya lebih tahu arah mana yang akan saya tumpuh.
Terima kasih Prof. Benny semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan
dan limpahan kasih dan sayang-Nya kepada Prof Benny.
2. Terima kasih kepada dr. Diah Rini Handjari Sp. PA (K), yang juga sebagai
pembimbing tesis ini yang selalu memberikan masukan dalam penulisan
ini, ditengah kesibukan beliau selalu senantiasa menyempatkan diri untuk
dapat berdiskusi dengan saya untuk terus dapat mengembangkan tesis yang
sedang saya kerjakan. Semoga Allah SWT membalas amal ibadah dan
kebaikan yang telah diberikan.
3. Terima kasih Kepada Prof. drg. Iwan Tofani Sp.BM (K), atas Segala
bimbingan dan pencerahannya ya Prof Iwan, Semoga Prof. Iwan selalu
sehat, dan mendapatkan Barokah dari Allah SWT Amien.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
iv
4. UcapanTerimakasihdan rasa hormatsayasampaikankepadaDekan FKG UI
Prof.drg. Bambang Irawan,PhD yang telah memberikan kesempatan dan
rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti PPDGS Bedah Mulut di FKG
UI. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesehatan kepada Prof
Bambang.
5. Sembah sujud dan terima kasih yang tidak terhingga saya haturkan kepada
orang tua yang saya cintai dan kasihi Murni Moch Noer, atas doa restu dan
dorongan semangat.
6. Ucapan Terima kasih yang tak terhingga kepada Kordinator Pendidikan
Spesialis Bedah Mulut FKG UI ; Dr.drg. Corputty Johan E.M Sp. BM,;
Dokter Ronny merupakan Inspirasi saya untuk menjadi seorang Spesialis
Bedah Mulut semoga Tuhan Yang Maha Kuasa selalu memberikan
kesehatan dan kebahagian pada Dokter Ronny.
7. Rasa Hormat dan ucapan Terima kasih saya sampaikan kepada guru-guru
saya drg. Anna Pasaribu Sp.BM, drg. Teguh Imam Santoso Sp. BM
(almarhum), Dr.drg. Chusnul Chotimah P, Sp.BM, drg. Zulkarnaen Sp. BM,
serasa guru – guru saya seperti orang tua saya yang selalu siap mengarahkan
anaknya. Trima kasih dan semoga Allah SWT membalas segala amal ibadah
yang telah diberikan. Rasa hormat dan jutaan terima kasih juga saya
sampaikan kepada drg. Abdul Latif Sp. BM, yang selalu sabar menghadapi
mahasiswanya,. drg Pradono Sp.BM, dengan senyum dan lawakannya ya
dok, drg Dedy S Sp. BM, drg Lilies D.S Sp. BM, drg. Evi Eida Vitrya Sp.
BM, terima kasih banyak dokter Evi dan dokter Lilies untuk bimbingan
penulisan proposal sehingga saya bisa menyelesaikan penelitian saya dan
mendapat penghargaan di ACOMS Bali 2012., drg. Retnowati Sp. BM, drg
C. Rini S. Sp BM., drg. Vera Julia Sp. BM, drg. Dwi Ariawan Sp. BM
(Makasih ya Bang Dwi atas kesabarannya membimbing, dan mengajarkan
saya), drg. Etty Soenartini, Sp.BM, guru yang selalu tersenyum bila
berjumpa dengan saya, dan drg. Muhammad Syafrudin Hak, Sp. BM, (K),
Terima Kasih dokter Syaf untuk ilmu tentang Cleft.
8. Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya saya sampaikan
kepada Kepala Departemen Patologi anatomi FKUI/RSCM dr Endang SR,
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
v
Hardjolukito, MS. SpPA(K), yang telah memberikan ijin penelitian di Lab
Patologi Anatomi RSCM.
9. Secara khusus penghargaan dan terima kasih saya sampaikan kepada istriku
tercinta dr. Fitriyani Ichsan yang memberikan Cinta dan kasih sayangnya,
dan anak-anakku tersayang Abang Rezvan Raditya Yulvie dan adek
Rhaisya Althahunisha Yulvie yang selalu menjadi Cahaya di hatiku,
pendorong semangat dalam menyelesaikan pendidikan ini. Dan kepada
kakaku; Da’Den, Taci Diah, serta adik-adiku Achmad, dan Ali. Terima
kasih atas segala dukungan, dan doanya.
10. Teman-teman residen PPDGS-Bedah Mulut, Kurnia Natalia (mbak Iyeng),
Rachmitha, dan teman – teman seangkatan yang selalu berbagi dalam
tertawa, dan untuk masa-masa terindah dalam menjalankan pendidikan,
Arfan Badeges terima kasih ya Fan untuk bantuannya baik di OK maupun
selama pembuatan tesis ini, terimakasih Rahmi untuk bantuan dan kue - kue
enak dari Medan, terima kasih Dimas buat bantuan dan diskusinya selama
saya menyelesaikan tesis ini, serta Indira atas semua bantuan dan
kebaikannya. Begitu juga dengan Ninung, dan Arbi saya ucapkan terima
kasih atas segala kerja sama, dukungan dan bantuannya.
11. Terima Kasih Kepada Teman- Teman Residen Bedah FKUI- RSCM
selama saya menjalani pendidikan Bedah Dasar; Eko, Irwan, Affan, Yudi,
Mike, Dzikri, Adit, David, Tomy, Andri, Uut, Ming, Puri, Nungki, Risa.
12. Ucapan terima kasih kepada rekan – rekan PPDGS Bedah Mulut lainnya,
Marik, Eky, Kadri, Bayu, Dian, Hetty, Reva, Agung, Semi, dan Dani. Serta
rekan lainnya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu.
13. Ucapan Terima Kasih Kepada Pak Sahir, Mbak Supri, mbak Rani, mbak
Fanny atas semua kebaikan, dan bantuannya selama saya menjalani
Pendidikan semoga Allah SWT selalu melimpahkan Rahmat dan
Barokahnya. amien
14. Tidak lupa saya ucapkan terima kasih kepada seluruh subyek penelitian.
Begitu pula kepada perawat Poli Bedah Mulut, mbak Sari, Bu Tini, dan
suster Eni. Perawat OK 12; Mas Indra, mbak Eike, dan Mbak Nunik, dan
tak lupa Mas Darman, dan staf administrasi Departemen Patologi Anatomi
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
vi
RSCM pak Dedy, Pak Udin, Pak Putu, dan Mbak Upi atas dukungan dan
bantuannya.
15. Terima kasih kepada pak Asep Rahmat Hidayat, Pak Enoh dan pak
Suryanto, serta pak Kusdrajat yang telah membantu penulis di perpustakaan
FKG UI selama menjalani pendidikan semoga Allah SWT memberikan
rahmat dan barokah Nya.
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya
serta membalas budi baik semua pihak yang membantu saya dalam menjalani
pendidikan hingga selesainya penulisan tesis ini. Disamping itu saya juga
menyampaikan di bukakan pintu maaf yang seluas - luasnya atas segala
kekhilafan yang terjadi selama masa pendidikan.
Akhirnya saya menyadari bahwa penelitian ini jauh dari sempurna, namun
diharapkan dapat membermanfaat bagi pengembangan ilmu kedokteran gigi,
khususnya bidang Bedah Mulut.
Wassalamu’alaykum warahmatullahi wabarakatuh
Jakarta, Desember 2012
Penulis
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
viii
ABSTRAK
Nama : Wenny Yulvie Program Studi : Spesialis Bedah Mulut Judul:Evaluasi : Ekspresi RANKL dan OPG pada Ameloblastoma
Tipe Folikular, Tipe Pleksiform, dan Tipe Campuran. ( Penelitian pada Pasien RSCM Januari 2008 – Agustus 2012)
Latar Belakang : Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang dijumpai pada tulang rahang. Tumbuh lambat dan berpotensi agresif terlihat dari mekanisme ekspansi kedalam tulang rahang. Receptor activator of nuclear factor-ĸB ligand (RANKL) dan Osteoprotogerin (OPG) merupakan protein yang mengatur osteoklastogenesis dimana kedua agen diklasifikasikan kedalam superfamili TNF. Tujuan : Menganalisis sifat invasif local ameloblastoma melalui ekspresi RANKL dan OPG pada berbagai tipe ameloblastoma. Metode Penelitian : 40 sampel ameloblastoma terdiri dari 9 sampel ameloblastoma tipe pleksiform, 15 sampel tipe folikular, dan 16 sampel tipe campuran. Sampel dipulas secara imunohistokimia dengan antibody RANKL dan OPG poliklonal kelinci . Hasil: Perbandingan RANKL dengan OPG pada ameloblastoma tipe pleksiform dan campuran memiliki nilai RANKL lebih besar OPG yang cukup besar, dibandingkan tipe folikular, sehingga kedua tipe tersebut dapat di katagorikan lebih dekstruktif dibandingkan tipe folikular. Perbandingan RANKL lebih kecil OPG pada tipe folikular sebesar 66,67 %. Hal ini mengambarkan pada tipe folikular lambat dalam perkembangannya, sedangkan perbandingan antara RANKL sama dengan OPG skor terbesar pada tipe campuran yakni sebesar 37,5 % hal ini berarti pada tipe campuran meskipun memilik kecendrungan dekstruktif namun dapat bersifat hemostasis. Kesimpulan :Terdapat perbedaan ekspresi RANKL dan OPG pada ke tiga tipe ameloblastoma dimana pada tipe pleksiform memiliki rasio RANKL dan OPG yang lebih tinggi dibandingkan kedua tipe yang lainnya. Ketidak seimbangan tersebut dapat menyebabkan kerusakan tulang dapat berlangsung lebih cepat. Kata kunci: ameloblastoma, invasif lokal, rankl,opg, dan imunohistokimia
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
ix
ABSTRACT
Name : Wenny Yulvie Study Program : Ilmu Bedah Mulut Title : Ekspresi RANKL dan OPG pada Ameloblastoma
Tipe Folikular, Tipe Pleksiform, dan Tipe Campuran. ( Penelitian pada Pasien RSCM Januari 2008 – Agustus 2012)
Background: Ameloblastoma is an odontogenic tumor is slow growing and aggressive of expansion into the jaw bone. Receptor activator of nuclear factor-ĸB ligand (RANKL) and Osteoprotogerin (OPG) protein that regulates osteoclastogenesis, both agents are TNF superfamily. Although benign, the ameloblastoma is destrutive tumor, locally invasive and presents a high rate of recurrence despite adequate surgical removal. Objective: To analyze the nature of local invasive ameloblastoma through the expression of RANKL and OPG Methods: 40 samples plexiform type ameloblastoma (n = 9), follicular type (n = 15), and mixed type (n = 16) by immunohistochemistry. Results: Comparison of RANKL and OPG in ameloblastoma plexiform type, follicular type, and mixed type values had greater expression of RANKL than OPG substantial plexiform type and mixed type, 66.67% of cases showed a greater expressin of OPG than RANKL type of follicular. RANKL same OPG biggest score of 37.5% on a mixed type. Conclusion: There are differences in the expression of RANKL than OPG in plexiform type and mixed type has a higher ratio than the follicular type. Imbalances can cause locally invasive will go faster to resorption in jaw. Key words: ameloblastoma, locally invasive, rankl, opg, and
immunohistochemistry
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
x
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ..............................................................................................i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ..................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................iii
KATA PENGANTAR ......................................................................................... iv
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ..........................viii
ABSTRAK ............................................................................................................ix
ABSTRACT .............................................................................................................x
DAFTAR ISI .........................................................................................................xi
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xiv
DAFTAR TABEL ................................................................................................xv
DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................xvi
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang .....................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah Penelitian ..............................................................3
1.3. Tujuan penelitian ..................................................................................4
1.3.1. Tujuan Umum .............................................................................4
1.3.2. Tujuan Khusus ............................................................................4
1.4. Manfaat Penelitian ..............................................................................4
1.4.1. Manfaat Teoritis .........................................................................4
1.4.2. Manfaat Praktis ..........................................................................5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Ameloblastoma ....................................................................................6
2.2. Epidemiologi ........................................................................................6
2.3. Etiologi ................................................................................................7
2.4. Klasifikasi .............................................................................................7
2.4.1. Ameloblastoma Konvensional Padat
atauMultikistik(Intraosseus)..8
2..4.2. AmeloblastomaUnikistik ..............................................................8
2.4.3. Ameloblastoma Peripheral (Ekstraosseus) ........ ...........................8
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
xi
2.5. GambaranKlinis .....................................................................................8
2.6. GambaranHistopatologik........................................................................9
2.6.1. AmeloblastomaKonvensionalPadat / Multikistik ..................9
2.6.2. AmeloblastomaUnikistik.........................................................12
2.6.3. Ameloblastoma Periperal .......................................................13
2.7. Perawatandan Prognosis .....................................................................14
2.8. BiologiDasarTulang ............................................................................15
2.8.1. SelOsteoblas ............................................................................15
2.8.2. SelOsteoklas ............................................................................16
2.9. SistemOPG-RANK, danRANKL .........................................................17
2.9.1. OPG(Osteoprotogerin)..............................................................17
2.9.2. RANK .......................................................................................18
2.9.3. RANKL .....................................................................................18
2.10. RANK, RANKL, danOPGpadaAmeloblastoma ...............................19
2.11. Imunohistokimia ..............................................................................20
2.12. KerangkaTeori ..................................................................................23
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
3.1. KerangkaKonsep ..................................................................................24
3.2. Hipotesis ..............................................................................................24
BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN
4.1. DesainPenelitian ..................................................................................25
4.2. TempatdanWaktu ................................................................................25
4.3SampelPenelitian ...................................................................................25
4.4AlurPenelitian..........................................................................................26
4.5. KriteriaInklusi ......................................................................................27
4.6. KriteriaEksklusi ...................................................................................27
4.7. VariabelPenelitian ................................................................................27
4.8. DefinisiOperasional .............................................................................28
4.9. BahandanAlatKerjaPenelitian .............................................................30
4.10. ProsedurKerja ....................................................................................31
4.11.Manajemen Data danAnalisis Data ....................................................33
BAB 5 HASIL PENELITIAN............................................................................34
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
xii
BAB 6 PEMBAHASAN.......................................................................................47
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan ............................................................................................52
7.2 Saran ......................................................................................................54
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................55
LAMPIRAN...........................................................................................................57
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
xiii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.6.1.1 : Ameloblastoma tipe folikuler ................................. 9
Gambar 2.6.1.2. : Ameloblastoma tipe pleksiformis ........................ 10
Gambar 2.6.1.3 : Ameloblastoma tipe akantomatosa ........................ 10
Gambar 2.6.1.4 : Ameloblastoma tipe sel granular ........................... 11
Gambar 2.6.1.5 : Ameloblastoma tipe desmoplastik ..................................... 11
Gambar 2.6.1.6 : Ameloblastoma tipe sel basaloid ............................ 12
Gambar 2.6.2.1 : Ameloblastoma tipe luminal .................................. 12
Gambar 2.6.2.2 : Ameloblastoma tipe intra luminal ......................... 13
Gambar 2.6.2.3 : Ameloblastoma tipe mural ................................... 13
Gambar 2.6.3. : Ameloblastoma tipe periperal ................................ 14
Gambar 2.12. : Skema kerangka teori penelitian. ........................... 23
Gambar 3.1. : Kerangka Konsep penelitian .................................. 24
Gambar 4.1. : Alur penelitian ......................................................... 26
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel5.1. DistribusiPasienBerdasarkanJenisKelamin............................... 34
Tabel 5.2. Distribusi Pasien Berdasarkan Usia........................................... 35
Tabel 5.3. Distribusi Sampel Berdasarkan jenis histopatologi
ameloblastoma ...........................................................................
35
Tabel 5.4. Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe
pleksiform dengan tipe folikular................................................
36
Tabel 5.5. Distribusi sko imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe
pleksiform dengan tipe folikular................................................
37
Tabel 5.6. Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe
pleksiform dengan tipe campuran..............................................
38
Tabel 5.7 Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe
pleksiform dengan tipe campuran..............................................
39
Tabel 5.8 Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe
folikular dengan tipe campuran.................................................
40
Tabel 5.9 Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe
folikular dengan tipe campuran..................................................
41
Tabel5.10. Distribusi Perbandingan RANKL dan OPG............................. 42
Tabel 5.11 Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma sesuai
kelompok usia dibawah 30 tahun dengan diatas 30 tahun.........
43
Tabel 5.12 Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma sesuai
usia dibawah 30 tahun dengan diatas 30 tahun..........................
44
Tabel 5.13
Ringkasan sampel penelitian dengan Skor ekspresi RANKL
dan OPG....................................................................................
45
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Surat ijin Penelitian ................................................ 58
Lampiran 2 : Surat Keterangan Lolos Etik .................................. 59
Lampiran 3 : Uji Perbandingan OPG ameloblastoma tipe
Pleksiform dengan tipe Folikular............................
60
Lampiran 4 : Uji Perbandingan RANKL ameloblastoma tipe
Pleksiform dengan tipe Folikular ..........................
61
Lampiran 5 : Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe
Pleksiform dengan tipe Campuran. .........................
62
Lampiran 6 : Uji Perbandingan RANKL ameloblastoma tipe
Pleksiform dengan tipe Campuran .........................
63
Lampiran 7 : Uji Perbandingan OPG ameloblastoma tipe
Folikular dengan tipe Campuran. ...........................
64
Lampiran 8 : Uji Perbandingan RANKL ameloblastoma tipe
Folikular dengan tipe Campuran. ..........................
65
Lampiran 9 : Distribusi Hubungan antara RANKL dan OPG....... 66
Lampiran 10 : Distribusi skor perbandingan OPG antara sampel
usia > 30dengan usia < 30.......................................
68
Lampiran 11 : Distribusi skor perbandingan RANKL antara
sampel usia > 30 dengan usia < 30.........................
70
Lampiran 12 : Ringkasan antara Jenis ameloblastoma, Skor
imunopositif, Skor intensitas, dan skor
imunoekspresi RANKL, dengan OPG......................
71
Lampiran 13 : Alat- alatdanBahan................................................... 72
Lampiran 14 : Gambar Hasil Imunohistokimia OPG dalam
pembesaran mikroskop 400 x .................................
74
Lampiran 15 : Gambar Hasil Imunohistokimia RANKL dalam
pembesaran mikroskop 400x ..................................
75
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
1 Universitas Indonesia
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang kerap dijumpai pada
tulang rahang. Ameloblastoma menurut Reichart dkk. (1995) sekitar 3 – 19 %
dari semua tumor dan kista pada rahang dan Cawson (2001) sekitar 12 % dari
semua tumor odontogenik.1 Menurut Reichart dkk. (1995) sering dijumpai pada
usia 33-44 tahun, sekitar 85 % dari ameloblastoma konvensional terjadi pada
mandibula, terutama di daerah body - ramus ascenden, dan 15 % terjadi pada
rahang atas terutama di daerah posterior.1. Ameloblastoma secara histopatologi
bersifat jinak berasal dari epitel odontogenik yang terlibat dalam proses
pembentukan gigi.1,2. Tumbuh lambat dan berpotensi agresif terlihat dari
mekanisme ekspansi kedalam tulang rahang dan dapat melewati lapisan terkeras
dari struktur tulang / korteks sampai menginfiltrasi jaringan lunak sekitarnya
sehingga berhubungan dengan tingginya tingkat rekurensi terutama pada
ameloblastoma solid/multikistik.2 Penatalaksanaan ameloblastoma masih sering
diperdebatkan beberapa penulis menyarankan tindakan secara konservatif, namun
di pihak lain banyak pula yang lebih memilih tindakan radikal yang tentunya
dapat menimbulkan masalah dengan rahabilitasnya. Penatalaksanaan
ameloblastoma sampai saat ini masih menjadi kontroversial karena perilaku
biologis unik dari tumor yang tumbuh lambat, lokal invasif, dan dengan tingkat
rekurensi yang tinggi.2,3.
Di Indonesia penelitian mengenai kasus ameloblastoma masih jarang. Hasil
penelitian pendahuluan Yulvie dan Latief (2011) secara histopatologi tipe
terbanyak ameloblastoma tipe pleksiform ( 31,43 %) , kemudian ameloblastoma
tipe folikular ( 30,00 % ), dan ameloblastoma tipe campuran antara folikular
dengan tipe pleksiform ( 25,70 %).4. Sedangkan menurut Reichart dkk (1995)
mendapatkan bahwa terbanyak ameloblastoma tipe folikular ( 33,9 % ), dan tipe
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
2
Universitas Indonesia
pleksiform (30,2 %), dan dari kedua tipe tersebut tipe folikular yang paling
sering mengalami rekurensi.1.
Rekurensi pada ameloblastoma dilaporkan 10 % - 20 % setelah tindakan
enukleasi dan kuretase pada tipe unikistik ameloblastoma, dan sebesar 50 % - 90
% setelah tindakan kuretase pada tipe padat/multikistik ameloblastoma.4,5.
Beberapa ahli menyarankan untuk perawatan secara radikal pada ameloblastoma
tipe padat/multikistik dengan mereseksi 1-2 cm dari tepi tumor.5.
RANKL (Receptor activator of nuclear factor-ĸB ligand) dan OPG
(Osteoprotogerin) merupakan protein yang mengatur osteoklastogenesis dimana
kedua agen diklasifikasikan ke dalam superfamili TNF. RANKL bekerja dengan
cara mengikat reseptor pada permukaan preosteoklas (RANK) merangsang
diferensiasi dan aktivasi menjadi osteoklas matang sehingga mengakibatkan
terjadinya resopsi tulang namun adanya OPG yang diproduksi oleh sel osteoblas
merupakan reseptor lainnya dari RANKL berfungsi menghambat
osteoklastogenesis dengan cara berikatan dengan RANKL sehingga tidak terjadi
pematangan sel osteoklas dari preosteoklas melainkan menyebabkan apoptosis
atau kematian sel preosteoklas yang terprogram.6 .
Beberapa peneliti telah melakukan penelitian sebelumnya diantaranya
Kumamoto dan Ooya (2004) melaporkan adanya nilai ekspresi OPG (+) yang
lebih tinggi dibandingkan nilai ekspresi RANKL (+) pada sel-sel ameloblastoma,
dan terdapat nilai ekspresi RANKL (+) yang tinggi pada ameloblastoma tipe
pleksiformis dibandingkan tipe folikularis sehingga diduga perbedaan tersebut
berperan besar dalam diferensiasi sel tumor dan struktur jaringan tumor pada
ameloblastoma.6. Kemudian Da Silva dkk (2008) melaporkan juga bahwa terjadi
peningkatan jumlah rasio ekspresi RANKL (+) / OPG (+) lebih tinggi pada
ameloblastoma padat / multikistik dibandingkan dengan ameloblastoma unikistik,
kista dentigerus, dan folikel gigi. Sehingga pada kenyataanya ameloblastoma
multikistik lebih bersifat invasif lokal, menginfiltrasi sampai ke tulang medulari,
dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi.7. Analisis tersebut sesuai dengan
penelitian secara in vitro yang di lakukan oleh Sandra dkk (2005) mengatakan
bahwa ameloblastoma dengan mensekresi RANKL dan TNFα dapat menginduksi
osteoklastogenesis sehingga menimbulkan ruang untuk berinvasif didalam tulang
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
3
Universitas Indonesia
rahang.8. Sementara Qiang dan Huang (2010) mengatakan adanya peran RANKL
dalam resorpsi tulang yang disebabkan oleh ameloblastoma, secara esensial dalam
menginduksi osteoklastogenesis oleh sel-sel ameloblastoma, dan OPG berperan
sebaliknya.9. Mereka menduga adanya korelasi antara perbedaan ekspresi RANKL
dengan tipe histologi dan sifat biologis ameloblastoma, namun secara khusus
belum dapat menjelaskan apakah terdapat korelasi antara persentasi RANKL dan
OPG dengan sifat invasif maupun ekspansi dari ameloblastoma.6-9.
Penelitian ini bertujuan untuk lebih memahami dan menganalisa sifat dari
ameloblastoma sehingga penderita ameloblastoma dapat ditatalaksana secara
adekuat dan mencegah terjadinya rekurensi. Selama ini penelitian mengenai sifat
biologi dan sifat invasif ameloblastoma di Indonesia masih belum banyak
dilakukan dari literatur – literatur yang penulis temukan belum ada yang meneliti
pada ameloblastoma tipe campuran, dan mengelompokan pada kelompok usia.
Karenanya penelitian ameloblastoma ini juga untuk mengetahui apakah terdapat
perbedaan sifat invasif lokal antara penderita usia diatas 30 tahun dengan usia
sama atau dibawah 30 tahun mengingat ameloblastoma lebih banyak ditemukan
pada dekade 3-4 dalam kehidupan manusia.
1.2 Rumusan Masalah Penelitian
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah diatas maka
memberikan dasar pemikiran kepada peneliti untuk merumuskan pertanyaan
penelitian sebagai berikut:
1. Apakah ada perbedaan nilai ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe
folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran (pleksiform-folikular).
2. Apakah ada perbedaan nilai ekspresi RANKL pada ameloblastoma tipe
folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran (pleksiform-folikular).
3. Apakah ada perbedaan perbandingan RANKL / OPG pada ameloblastoma
tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran (pleksiform-folikular).
4. Apakah terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi OPG pada penderita
ameloblastoma di usia < 30 tahun, dengan usia > 30 tahun.
5. Apakah terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi RANKL pada penderita
ameloblastoma di usia < dengan 30 tahun, dengan usia > 30 tahun.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
4
Universitas Indonesia
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Menganalisis sifat invasif lokal ameloblastoma melalui ekspresi RANKL
dan OPG pada ameloblastoma tipe folikular, ameloblastoma tipe pleksiform,
dan ameloblastoma tipe campuran.
1.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini adalah:
1. Menganalisis ekspresi RANKL pada ameloblastoma tipe folikular, tipe
pleksiform, dan tipe campuran.
2. Menganalisis ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe folikular, tipe
pleksiform, dan tipe campuran.
3. Menganalisis perbandingan ekspresi RANKL / OPG pada
ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran.
4. Menganalisis ekspresi RANKL pada pasien usia < 30 tahun dengan
membandingkan usia > 30 tahun.
5. Menganalisis ekspresi OPG pada pasien usia < 30 tahun dengan
membandingkan usia > 30 tahun.
1.4 Manfaat Penelitian
Hasil yang diperoleh dari penelitian ini diharapkan akan dapat:
1.4.1 Manfaat Teoritis
1. Memberikan kontribusi dan menambah informasi penting dalam upaya
mengungkap pengaruh ekspresi RANKL, dan ekspresi OPG
khususnya mengenai sifat invasif lokal dari berbagai tipe histologi
ameloblastoma.
2. Memberikan informasi mengenai perbedaan nilai ekspresi RANKL
dan Nilai ekspresi OPG pada penderita ameloblastoma dalam < 30
tahun dan usia > 30 tahun.
3. Menjadi dasar pertimbangan dalam tindakan penatalaksanaan
ameloblastoma bagi organik Poli Bedah Mulut di RSCM, dengan
harapan dapat ditingkatkan penanganan kasus ameloblastoma
sehingga diperoleh hasil yang lebih maksimal.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
5
Universitas Indonesia
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Menjadi landasan ilmiah untuk pelaksanaan dan pengembangan
penelitian selanjutnya mengenai RANKL dan OPG dalam
mempelajari invasif lokal ameloblastoma.
2. Sebagai dasar penelitian lanjutan guna memahami sifat biologis
ameloblastoma.
3. Penelitian ini bertujuan untuk lebih memahami sifat dari
ameloblastoma sehingga penderita ameloblastoma dapat
ditatalaksana secara adekuat, dan mencegah terjadinya rekurensi.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
6 Universitas Indonesia
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Ameloblastoma
WHO (1992) mengklasifikasikan ameloblastoma merupakan tumor
epitelial odontogenik yang jinak tapi locally invasive.10. Asal Kata
“Ameloblastoma” dikemukakan oleh Churchill (1934) untuk menggantikan kata
“adamantinoma” yang diperkenalkan oleh Malassez (1885) karena adamantinoma
berarti pembentukan jaringan keras namun kenyataanya tidak ditemukan adanya
jaringan keras dalam tumor ini.11-13. Menurut Robinson (1977) ameloblastoma
merupakan tumor epitelial odontogenik yang paling umum terjadi tumor yang
unisentrik, nonfungsional, dan intermiten dalam pertumbuhan, secara anatomis
jinak dan secara klinis persisten.12 Pendapat Shafer (1983) menyatakan bahwa
ameloblastoma adalah neoplasma sejati dari suatu jaringan dengan tipe organ
enamel yang tidak mengalami diferensiasi sampai ke titik pembentukan enamel.13.
Caldwell, Separsky, dan Luccbesi (1970) serta Shatkin dan Hoffmeister (1965)
menyatakannya sebagai tumor yang locally malignant dengan pertumbuhan yang
persisten.14
2.2. Epidemiologi
Studi insiden ameloblastoma menurut Reichart (1995) mendapatkan 0,6 -
5,6 kasus baru per 1 juta penduduk setiap tahunnya di Swedia, Afrika Selatan, dan
Nigeria.1 Menurut penelitian Reichart (1995), antara ras Kaukasus, dengan
bangsa Asia ( China, India, Jepang, Melayu, dan Thailand) sebesar 24,8 %
dengan berbanding 38,4 % .1. Sementara antara negara industri dengan negara
berkembang 27,7 % (n=1102) dengan 39,1 % (n=542).1. Ameloblastoma
biasanya timbul pada kelompok usia dewasa, paling sering terjadi pada usia 20 -
50 tahun dengan hampir setengahnya berada pada dekade ketiga dan keempat
masa hidupnya dan dua pertiganya berusia kurang dari 40 tahun sesuai penelitian
Small dan Waldron (1955), Mehlisch, Dahlin dan Masson (1972).14 Tidak
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
7
Universitas Indonesia
ditemukan adanya predileksi gender yang signifikan, namun menurut Gorlin
(1970) persentase laki-laki lebih besar dibandingkan wanita, yaitu 52 %
berbanding 48 % 15 .
2.3. Etiologi
Penyebab ameloblastoma bervariasi, namun pencetus terjadinya proses
proliferasi neoplasma jaringan epitelialnya belum diketahui. Di duga tumor ini
berawal dari; (1) Sisa sel organ enamel Malassez, baik sisa dari dental lamina
maupun selubung Hertwig pada ligament periodontal, (2) Organ enamel yang
sedang berkembang, (3) Sisa epitel serres pada gingival, (4) Sel basal dari
permukaan epitel pembentuk rahang, (5) Sel basal oral mukosa, hasil dari
invaginasi sel basal epitel ke tulang rahang yang sedang berkembang (6) Epitel
heterotropik dari bagian tubuh yang lain terutama kelenjar hipofisis (pituitari),
yang bermigrasi ke rahang dan, (7) Epitel dari kista terutama kista dentigerous.5
Mekanisme ameloblastoma tumbuh membesar dan menginvasi terlihat pada
ekspresi TNF-α, protein anti apoptotik (Bcl-2,Bcl-XL), dan protein interfase (faktor
pertumbuhan fibroblas [ FGF], matriks metaloprotein [ MMP]. Ameloblastoma
mengalami proliperasi terlihat dalam siklus sel yang berhubungan dalam Ki-67.
Mutasi gen p 53 tidak terlihat pada perkembangan atau pertumbuhan
ameloblastoma.3.
Kasus ameloblastoma yang berhubungan dengan kista dentigerous
pertama kali dilaporkan oleh Cahn (1933), selanjutnya beberapa kasus lain yang
menunjukkan adanya keterkaitan antara ameloblastoma dan kista dentigerous
dilaporkan oleh antara lain Castner dkk (1967), Dresser dan Segal (1967), Gardner
dan Pecak (1980), Hutton (1967), Lee (1970), Quinn dan Fournet (1969) dan
Taylor dkk (1971).13,14.
2.4. Klasifikasi
Menurut WHO 2005, klasifikasi ameloblastoma terbagi 4 :
Ameloblastoma solid/ multikistik, ameloblastoma ekstraosseus, ameloblastoma
desmoplastik, dan ameloblastoma unikistik.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
8
Universitas Indonesia
Menurut Neville 2002, mengklasifikasikan ameloblastoma berdasarkan
tampilan klinis dan radiologis menjadi tiga jenis 5.
2.4.1. Ameloblastoma Konvensional Padat atau Multikistik (Intraosseus)
Terjadi pada 86% dari seluruh kasus ameloblastoma. Tipe ini memiliki
gambaran histopatologik yang berbeda-beda, yaitu
(1) Tipe Follikular, (2) Tipe Pleksiform, (3) Tipe Akantomatosa ,
(4) Tipe Sel Granular, (5) Tipe Desmoplatik dan, (6) Tipe Basaloid.
2.4.2. Ameloblastoma Unikistik :
Pertama kali dilaporkan oleh Robinson dan Martinez pada tahun 1977.
Presentase kejadian 13% dari seluruh kasus ameloblastoma yang terjadi.
Gambaran Histopatologiknya adalah (1) ameloblastoma luminal, (2)
ameloblastoma intraluminal dan (3) ameloblastoma mural.5
2.4.3. Ameloblastoma Peripheral (Ekstraosseus) :
Pertama kali dilaporkan oleh Stanley dan Krogh (1959). Hanya 1%
kejadian yang ditemukan dari keseluruhan kasus ameloblastoma. Tumor ini
mungkin terbentuk dari sisa-sisa epitel odontogenik dibawah mukosa oral atau
dari sel basal epitelial dari permukaan epitel atau dari sisa epitel serres pada
gingiva. Secara histopatologik memiliki gambaran yang sama dengan bentuk
intraoseus dari ameloblastoma.5
2.5 Gambaran Klinis
Ameloblastoma dapat tumbuh menuju ke segala arah, menginvasif
jaringan lunak dan menghancurkan tulang baik dengan tekanan langsung maupun
dengan memicu resorpsi tulang oleh osteoklas.14. Sebagian besar kasus yang telah
dilaporkan menunjukkan bahwa ameloblastoma lebih sering terlihat di mandibula
dibanding maksila. Sehdev dkk, (1974) dan Mehlisch dkk, (1972) melaporkan
78% kasus ameloblastoma terjadi di mandibula, Small dan Waldron (1955)
melaporkan 80% kasus terjadi di mandibula, begitu juga dengan Cohen, Medak,
dan Burlakaw (1972), serta Daramola, Ajagbe, dan Akinyemi (1980).15 Lesi ini
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
9
Universitas Indonesia
biasanya asymtomatik dan ditemukan lewat pemeriksaan radiografis atau karena
ekspansi rahang yang asymtomatik, tetapi jika memiliki gejala akan bervariasi di
setiap pasien. Mehlisch dkk (1972) melaporkan gejala paling umum adalah
pembengkakan dengan persentase kejadian 75%, diikuti oleh rasa sakit terjadi
pada 33% pasien, lalu infeksi sinus 28% dan ulserasi 10%.15
2.6 Gambaran Histopatologik
Menurut Neville (2002) gambaran mikroskopik setiap subtipe
ameloblastoma berbeda-beda sesuai dengan klasifikasinya.5
2.6.1 Ameloblastoma Konvensional Padat / Multikistik
2.6.1.1. Tipe Folikular
Paling umum dan mudah dikenali. Pulau-pulau epitelium
menggambarkan epitel organ enamel didalam stroma jaringan ikat fibrosa dewasa.
sarang-sarang epitel ini terdiri dari inti yang berisi sel anguler menggambarkan
retikulum stelata dari organ email. Intinya dikelilingi oleh lapisan tunggal sel
kolumnar seperti ameloblas. Pada area lain sel perifernya lebih berbentuk kuboid
dan menggambarkan sel basal. Pembentukan kista umum terjadi mulai dari kista
mikro hingga kista makro.
Gambar 2.6.1.1 Ameloblastoma tipe folikular (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE.
Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
10
Universitas Indonesia
2.6.1.2. Tipe Pleksiform
Terdiri dari benang epitel panjang yang beranastomosis Benang-benang
atau lembaran-lembaran epitel tersebut diikat oleh sel mirip ameloblas berbentuk
kolumnar dan kuboid, mengelilingi sel epitel yang diatur secara longgar. Stroma
memiliki struktur yang longgar dan memiliki vaskularisasi. Pembentukan kista
tidak umum terjadi pada ameloblastoma dengan tipe histopatologik ini.
Kalaupun ada kista, maka terbentuk dari degenerasi stroma bukan karena
perubahan epitelium.
Gambar 2.6.1.2.. Ameloblastoma tipe pleksiform (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout
JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)
2.6.1.3. Tipe Akantomatosa
Ketika metaplasia sel skuamosa yang luas muncul dibagian tengah
pulau epitel ameloblastoma folikular maka disebut sebagai acanthomatous
ameloblastoma. Secara histopatologik biasanya lesi ini diduga sebagai karsinoma
sel skuamosa.
Gambar 2.6.1.3 Ameloblastoma tipe akantomatosa (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout
JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
11
Universitas Indonesia
2.6.1.4. Tipe Sel Granular
Sel-sel epitel ameloblastoma terkadang berubah menjadi sel-sel
granuler, ketika perubahan yang terjadi cukup luas maka disebut ameloblastoma
sel granuler. Sel-sel ini memiliki sitoplasma berlimpah yang terisi oleh granul-
granul eosinofil.
Gambar 2.6.1.4. Ameloblastoma tipe sel granular (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout
JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)
2.6.1.5. Tipe Desmoplastik
Terdiri dari pulau-pulai kecil dan benang-benang epitel odontogenik
didalam stroma yang terkolagenisasi penuh. Studi imunohistochemical
menunjukkan produksi sitokin yang mungkin menjadi penyebab desmoplasia.
Secara radiografis lesi ini menggambarkan lesi fibro-osseus.
Gambar 2.6.1.5.Ameloblastoma tipe desmoplastik (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout
JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
12
Universitas Indonesia
2.6.1.6. Tipe Sel Basaloid
Merupakan tipe yang paling jarang terjadi. Lesi ini tersusun dari sarang-
sarang sel basaloid yang seragam. Tidak ada retikulum stellata tampak di tengah-
tengah sarang. Sel perifernya cenderung kuboid dari pada kolumnar.
Gambar 2.6.1.6. Ameloblastoma tipe sel basaloid (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout
JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)
2.6.2 Ameloblastoma Unikistik
2.6.2.1. Ameloblastoma Luminal
Tumor ini terikat ke permukaan luminal dari kista. Lesi terdiri dari
dinding kista fibrosa dengan lapisan yang berisi epitelium ameloblastik baik
parsial maupun total. Tampak lapisan basal sel kolumnar atau kuboid dengan inti
hiperkromatik yang menunjukkan adanya reverse polarity dan vakuolisasi
sitoplasmik basilar.
Gambar 2.6.2.1. Ameloblastoma tipe luminal (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE.
Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
13
Universitas Indonesia
2.6.2.2. Ameloblastoma Intraluminal
Adanya nodul-nodul ameloblastoma dari lapisan kista hingga lumen
kista. Nodul bisa secara realif kecil atau besar hingga memenuhi lumen kista.
Pada beberapa kasus nodul yang berada didalam lumen memperlihatkan pola
plexiform dan edematous seperti pada ameloblastoma konvensional, lesi yang
seperti ini disebut pelxiform unicystic ameloblastoma.
Gambar 2.6.2.2. Ameloblastoma tipe intra luminal (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout
JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)
Gambar 2.6.2.3. Ameloblastoma Mural
Dinding fibrosa kista diinfiltrasi oleh ameloblastoma plexiform dan
folllicullar. Perluasan dan kedalaman infiltrasi ameloblastoma bervariasi.
Gambar 2.6.2.3. Ameloblastoma tipe mural (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE.
Oral & maxillo65facial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
14
Universitas Indonesia
2.6.3 Ameloblastoma Periperal
Adanya pulau-pulau epitelium ameloblastik pada lamina propria di
bawah epitel permukaan. Dapat menunjukkan gambaran ameloblastoma
intraosseus, umumnya tipe folikular dan tipe pleksiform.
Gambar 2.6.3 . Ameloblastoma tipe periperal (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE.
Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)
2.7. Perawatan dan Prognosis
Shatkin dan Hoffmeister (1965), Taylor (1968) dan peneliti lainnya
menyatakan karena ameloblastoma invasif dan secara klinis ganas maka satu-
satunya perawatan yang rasional yaitu eksisi luas.11 Menurut Becker dan Pertl
perawatan ameloblastoma terbagi dalam tiga kelompok besar yaitu (1) radioterapi,
(2) perawatan konservatif dan (3) operasi radikal. Rekurensi yang terjadi pada
reseksi segmental ini paling sedikit dibandingkan perawatan lainnya.
Penatalaksanaan ameloblastoma telah menjadi kontroversial karena perilaku
biologis unik dari tumor ini; tumbuh lambat, invasif lokal dengan tingkat
rekurensi tinggi.16. Menurut Nevile (2002), rekurensi pada ameloblastoma
dilaporkan 10 % - 20% setelah tindakan enukleasi dan kuretase pada unikistik
ameloblastoma, dan sebesar 50% - 90% setelah tindakan kuretase pada tipe
multikistik ameloblastoma.5 Oleh karena itu, reseksi luas dan tepi sayatan bebas
tumor 0,5 - 1 cm dari batas tumor pada tipe padat / multikistik sangat
direkomendasikan.. Beberapa ahli seperti; Gardner DG (1984), Gortzak RA dkk
(2006),Carlson ER dkk (2006) , Rastogi V dkk (2010) merekomendasikan untuk
perawatan secara radikal pada ameloblastoma multikistik dengan mereseksi 1-2
cm dari tepi tumor.15,16.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
15
Universitas Indonesia
2.8 Biologi Dasar Tulang
Tulang adalah jaringan ikat yang membentuk sistem rangka atau skletal
berfungsi menyokong tubuh (mekanik), melindungi organ-organ vital tubuh
(protektif), dan sebagai tempat menyimpan cadangan metabolisme mineral,
terutama kalsium dan fosfat (metabolik), dan sebagai tempat pembentukan sel-sel
darah (hemopoetik).17 Tulang terdiri dari 33 % substansi organik, dan 67 %
substansi anorganik. Substansi anorganik merupakan komponen mineral kalsium
dan fosfat terutama terdapat sebagai kristal hidroksi apatit yang didepositkan pada
serabut kolagen sehingga tulang bersifat keras, namun tetap elastis. Sedangkan
substansi organik antara lain sel-sel tulang (osteoblas, osteoprogenitor,
osteoklas, dan osteosit), dan matriks tulang yang terdiri dari kolagen tipe I sebesar
28 %, serta protein nonkolagen sebesar 5 %.18 Sementara protein nonkolagen
yang disekresikan oleh sel osteoblas akan terikat pada substansi mineral tulang,
yang berperan dalam regulasi dan homeostasis tulang itu sendiri. Secara mikro
tulang terbagi dua yakni tulang kortikal / tulang kompak dan tulang trabekular /
spongiosa/tulang kanselus. Serat-serat kolagen yang terdapat pada tulang kortikal
berjalan membentuk lamella yang konsentris, sedangkan pada tulang trabekular
tersusun dengan baik sehingga tampak lebih porus. Perbedaan kedua jenis tulang
tersebut sesuai dengan fungsi masing-masing tulang tersebut yakni fungsi
mekanik dan protektif dilakukan oleh tulang kortikal, sedangkan fungsi metabolik
oleh tulang trabekular. 17,18.
2.8.1 Sel Osteoblas
Osteoblas adalah sel pembentuk tulang berasal dari proliferasi stem sel
mesenkim pada sumsum tulang dan periosteum.17 Osteoblas yang matur dapat
mensekresikan matriks tulang terdiri atas kolagen tipe I, protein non kolagen dan
proteoglikan. Beberapa protein nonkolagen yang disintesis oleh osteoblas adalah
fosfatase alkali, osteokalsin, osteopontin, sialoprotein dan faktor pertumbuhan.
Bentuk selnya seperti kuboid, piramidal dan seringkali berwujud lembaran utuh
yang menyerupai susunan epitel.18 Berinti besar dan mempunyai satu anak inti.
Dengan sitoplasma yang basofil karena terdapat nukleoprotein yang berperan
mensintesis unsur organik matriks tulang. Membran plasma osteoblas
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
16
Universitas Indonesia
mengandung enzim alkali fosfatase, yang menandakan bahwa osteoblas tidak saja
berhubungan dengan pembentukan matriks kolagen tulang, namun berhubungan
juga dengan proses kalsifikasi. 17,18.
2.8.2 Sel Osteoklas
Osteoklas adalah sel yang berperan dalam proses resorpsi tulang.
Berasal dari stem sel hematopoietik yang terdapat pada sumsum tulang dan
limpa. Osteoklas merupakan sel dengan banyak inti /multinuklear, berukuran
besar sehingga mudah dikenali, dan bertangung jawab dalam proses resorpsi
tulang.17 Sel osteoklas berasal dari progenitor makrofag di sumsum tulang, dan
pada proses pembentukan sampai perkembangannya memerlukan faktor solubel
yang didapat dari osteoblas.18 Osteoklas memiliki struktur yang unik yakni
dengan inti didalamnya terdapat mitokondria yang sangat banyak, ribosom,
lisosom, yang berdiri sendiri dengan kompleks golgi yang luas. Siklus terjadinya
resorpsi di tulang dimulai dengan melekatnya osteoklas pada permukaan tulang
yang akan diresorpsi, kemudian berpolarisasi membentuk zona sealing, yang pada
akhirnya terjadi pemisahan komponen yang terdapat dalam tulang hingga proses
kematian sel yang terprogram (apoptosis).17,18. Pembentukan osteoklas
(osteoklastogenesis) dimulai saat stem sel hematopoietik distimulasi untuk
membentuk sel mononuklear, kemudian berdiferensiasi menjadi preosteoklas,
yang selanjutnya dilepaskan ke aliran darah. Prekursor osteoklas yang terdapat
pada sirkulasi darah akan meninggalkan pembuluh darah perifer menuju daerah
tulang yang akan diresorpsi, dan berfusi satu sama lain membentuk osteoklas
imatur.19. Diferensiasi dari osteoklas imatur menjadi matur memerlukan adanya
molekul RANKL. Protein diekspresikan oleh sel stromal osteoblas, limfosit T, dan
sel dendritik. RANKL akan berikatan dengan reseptornya, yaitu receptor activator
of nuclear factor κB (RANK) yang terdapat pada membran sel prekursor osteoklas.
Ikatan antara RANK dengan ligannya akan menyebabkan terjadi transduksi sinyal
pada prekursor osteoklas berupa perekrutan protein adaptor tumor necrosis factor
receptor associated factor-6 (TRAF 6) sebagai second messenger. Hal tersebut
akan mengaktifkan faktor transkripsi nuclear factor κB dan akan bertranslokasi
ke nukleus. Nuclear factor κB akan meningkatkan ekspresi c-fos oleh nukleus.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
17
Universitas Indonesia
c-fos akan berinteraksi dengan nuclear factor of activated T cells, calcineurin
dependent 1 (NFAt-c1) yang kemudian akan merangsang transkripsi dari gen yang
berperan dalam osteoklastogenesis, sehingga prekursor osteoklas dapat
berdiferensiasi menjadi osteoklas matang.18 Setelah osteoklas menjadi matang,
aktivitas resorpsi dan survival dari sel tersebut tetap diatur oleh RANKL.19
Proses osteoklastogenesis dihambat oleh molekul OPG yang diekspresikan oleh
osteoblas. OPG berikatan dengan RANKL, sehingga RANKL tidak berikatan
dengan RANK pada prekursor osteoklas. Akibatnya prekursor osteoklas gagal
berdiferensiasi menjadi osteoklas yang matur dan akan diinduksi untuk
mengalami kematian sel yang terprogram (apoptosis).18,19.
2.9 Sistem OPG -RANK, dan RANKL
2.9.1 OPG (Osteoprotegerin)
Adalah protein yang berasal dari sel stroma berfungsi mengikat
RANKL dan mengganggu obligasi pada RANK. Nama lainnya adalah OCIF
(Osteoclastogenesis Inhibiting Factor). Protein ini menghambat diferensiasi
menjadi osteoblas, menampilkan hipokalsemi dan menghambat resorpsi.20 OPG
ditemukan dalam organ paru-paru, jantung , hati ginjal, timus, kelenjar getah
bening, dan sintesis oleh beberapa sel termasuk sel-sel stroma, osteoblas, sel otot
polos pembuluh darah, limfosit B, limfosit T, serta kondrosit artikular .20
OPG diproduksi sebagai proprotein dari 401 asam amino dan
mengalami suatu intracellular pembelahan menghasilkan 380 asam amino protein
matur.21 OPG di produksi oleh sel-sel spesifik dimodulasi oleh beberapa sitokin,
vitamin, estrogen dan molekul lain, modulasi osteoklastogenesis dan resorption
tulang. OPG diproduksi oleh 1α, 25-dihydroxy vitamin D3, estrogen, pro-
inflamasi sitokin seperti interleukin-1 (IL-1) dan TNF-α serta mentransformasikan
growth factor-β (TGF-β), sedangkan paratiroid hormon (PTH) dan glukokortikoid
menghambat produksi OPG.20 Selain itu, OPG dapat menghambat aktivitas
osteoklas, dengan cara berikatan langsung pada RANKL, melalui interaksi dengan
reseptor masih dalam tahap awal pembentukan osteoklas.20 Efek biologis dari
OPG pada sel tulang sebagai penghambatan, tahap terminal dari diferensiasi
osteoklas, penekanan aktivasi osteoklas dewasa dan apoptosis sel osteoklas.20,21.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
18
Universitas Indonesia
2.9.2 RANK
RANK (Reseptor Aktivator faktor Nuklir Kappa B) adalah ; protein
dalam membran sel osteoklas dan sel dendritik, yang berperan penting bagi
semua hormon kalsiumtropik dan proresorpsi sitokin dalam meningkatkan
kalsemia dan multifikasi dari osteoklas dalam tulang.22 RANK dianggap sebagai
reseptor permukaan hematopoietik mengendalikan osteoklastogenesis dalam
metabolisme kalsium. RANK, disintesis sebagai tipe I transmembran protein dari
616 asam amino dan merakit dirinya menjadi fungsional.23 RANK dianggap
sebagai reseptor alami RANKL yang terdapat pada; timus, hati , usus besar,
kelenjar payudara, prostat, pankreas, dan sel line dari monosit / makrofag
termasuk prekursor osteoklas dewasa, limfosit B dan T, sel dendritik, fibroblas,
dan artikular kondrosit.24.
2.9.3 RANKL(Reseptor Aktivator faktor Nuklir Kappa B ligand )
Dikenal juga sebagai TRANCE (TNF- related activation-induced
cytokine) (Wong dkk., 1997),ODF(osteoclast differentiation factor) (Yasuda dkk.,
1998), and OPGL (osteoprotegerin ligand) (Lacey dkk., 1998).25 RANK ligan
adalah protein yang diproduksi oleh osteoblas, sel-sel stroma tulang dan diaktifasi
oleh sel limfosit B dan T. RANKL berasal dari superfamili TNF dan sintesis
sebagai protein matang dari 317 asam amino.26 RANKL sebagian besar terdapat
dalam tulang, sumsum tulang dan jaringan limfoid. Peran dominan RANKL dalam
fisiologi tulang adalah stimulasi diferensiasi osteoklas / aktivasi dan inhibisi
osteoklas apoptosis. Dapat mempromosikan osteoresorpsi oleh induksi ekspresi
gen kathepsin K. Selain itu, sitokin berkaitan dengan makrofag faktor stimulasi
koloni (M-CSF) juga terlibat dalam proses osteoklastogenesis. 27.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
19
Universitas Indonesia
2.10. RANK , RANKL, dan OPG pada Ameloblastoma.
Ameloblastoma merupakan tumor yang berlokasi di tulang, dan dapat
terus berlanjut hingga menembus ke jaringan lunak. Untuk berkembang di dalam
tulang ameloblastoma harus memiliki mekanisme resorpsi. Namun bagaimana
mekanisme resorpsi itu terjadi hingga saat ini masih sangat kurang dipahami.
Mekanisme ameloblastoma tumbuh membesar dan menginvasi terlihat pada
ekspresi TNF-α, protein anti apoptotik (Bcl-2,Bcl-XL), dan protein interfase (faktor
pertumbuhan fibroblas [ FGF], matriks metaloprotein [ MMP], ameloblastoma
mengalami proliperasi terlihat dalam siklus sel yang berhubungan dalam Ki-67.
Mutasi gen p 53 tidak terlihat pada perkembangan atau pertumbuhan
amelolastoma.2
Penelitian Ferry Sandra dkk (2005) mekanisme RANKL dan TNF-α
diekspresikan dalam sel-sel ameloblastoma, hal ini dibuktikan dengan adanya
proses osteoklastogenesis dimana dapat menghasilkan ruangan pada tulang akibat
dari ekspansi ameloblastoma itu sendiri.7 OPG secara bermakna menghambat
ameloblastoma dalam osteoklastogenesis secara tidak langsung OPG dapat
digunakan sebagai reseptor penghambat proses pertumbuhan ameloblastoma.28
Osteoklas multinuklear berasal dari prekursor hematopoietik dari sel line
monosit / makrofag, dan sel stroma dalam sumsum tulang dan osteoblas
memodulasi diferensiasi osteoklas melalui molekul yang disekresikan langsung
dan melalui interaksi sel ke sel, dan Jalur sinyal melibatkan reseptor diaktifkan
faktor nuklear ĸB (RANK) dan ligan (RANKL) memainkan peran utama dalam
mengendalikan osteoklastogenesis.29 RANKL, diekspresikan pada membran
plasma sel stroma dan osteoblastik mengikat RANK diekspresikan pada membrane
plasma asal osteoklas untuk menginduksi jalur sinyal yang menyebabkan
diferensiasi dan fusi dari sel prekursor osteoklas dan mempromosikan
kelangsungan hidup dan aktivitas osteoklas dewasa. Osteoblas yang disekresikan
sebagai penghambat RANKL disebut osteoprotegerin berfungsi menghalangi
interaksi antara RANKL dan RANK sehingga menghalangi pembentukan
osteoklas.30.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
20
Universitas Indonesia
2.11. Imunohistokimia
Imunohistokimia merupakan proses dalam mendeteksi antigen pada sel
dari jaringan dengan prinsip reaksi antibodi yang berikatan terhadap antigen pada
jaringan. Imunohistokimia seringkali digunakan untuk mengukur dan
mengidentifikasi karakteristik dari proses proliferasi sel, apoptosis sel.
Imunohistokimia juga sering digunakan untuk penelitian dasar dalam rangka
mengetahui distribusi dan lokasi biomarker ataupun protein terekspresi pada
berbagai macam jaringan pada tubuh. Untuk memvisualisasikan hasil interaksi
antara antigen dan antibodi dapat dilakukan dengan berbagai macam cara, dimana
cara yang paling sering digunakan ialah dengan konjugasi antibodi dengan enzim
seperti peroksidase. 31
Antibodi poliklonal
Antibodi poliklonal diproduksi dengan imunisasi hewan yang cocok,
biasanya mamalia. Antigen disuntikkan ke binatang, Ig G spesifik untuk antigen
ini diproduksi oleh limfosit B sebagai respon imun, dan ini adalah imunoglobulin
dimurnikan dari serum hewan. Antibodi diproduksi oleh metode ini berasal dari
berbagai jenis sel kekebalan tubuh, dan karenanya disebut poliklonal. 32
Antibodi monoklonal
Antibodi monoklonal berasal dari garis sel tunggal (juga disebut
sebagai klon). Dalam teknologi antibodi monoklonal, sel tumor yang dapat
mereplikasi tanpa henti menyatu dengan sel mamalia yang menghasilkan antibodi.
Hasil fusi sel disebut "hibridoma", yang akan terus memproduksi antibodi.
Antibodi monoklonal adalah identik karena diproduksi oleh sel imun yang
semuanya adalah klon dari sel induk tunggal. Produksi antibodi monoklonal
memerlukan imunisasi hewan, biasanya tikus, mendapatkan sel-sel imun dari
limpa. 32
Metode imunohistokimia, dapat dilakukan dengan metode Direct /
langsung maupun Metode Indirect / tidak langsung. Dimana keduanya
ditentukan oleh prinsip reaksi antibodi yang digunakan, yakni:
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
21
Universitas Indonesia
Metode Direct / langsung
Metode imunohistokimia direct menggunakan antibodi primer yang sudah terlabel dan berikatan langsung dengan antigen target secara langsung. Metode Indirect / tidak langsung
Metode imunohistokimia indirect menggunakan antibodi primer yang
tidak ada labelnya, namun digunakan juga antibodi sekunder yang sudah memiliki
label dan akan bereaksi dengan IgG dari antibodi primer. 32
2.11.1. Imunohistokimia Metode Da Silva
Untuk imunohistokimia , jaringan potong di 3 µM dan dikumpulkan dalam
serial di slide kaca dilapisi dengan 2% 3-aminopropyltriethylsilane (Sigma Kimia,
St Louis, MO) yang deparafinasi dan dehidrasi. Bagian itu kemudian diinkubasi
dengan hidrogen peroksida 3% dan direndam dalam bufer sitrat, pH 6,0, selama
20 menit pada 95 ° C Bagian itu kemudian diblokir oleh inkubasi dengan serum
kambing 3% normal pada suhu kamar, selama 20 menit, dan slide diinkubasi
dengan antibodi poliklonal kelinci anti-OPG (H-249, sc11383, Santa Cruz
Bioteknologi, Santa Cruz, CA ) diencerkan 1:200, anti-RANK (H-300, sc9072,
Santa Cruz Bioteknologi) diencerkan 1:200,dan anti-RANKL (FL-327, sc9073,
Santa Cruz Bioteknologi) diencerkan 1:150; pada 4 ° C, semalam , dalam ruang
lembab. Setelah mencuci di TBS (tris-buffered saline), bagian diobati dengan
streptavidin-biotin berlabel kit (K0492, Dako, Carpinteria, CA). Bagian tersebut
kemudian diinkubasi dalam 3,3 - diaminobenzidin (K3468, Dako) selama 2
sampai 5 menit dan diwarnai dengan hematoxylin Mayer. Giant cell granuloma
digunakan sebagai kontrol positif untuk semua penanda. Kontrol negatif diperoleh
oleh kelalaian antibodi primer dan penggantian antibodi primer dengan serum
kelinci nonimun (X0902, Dako). 7.
2.11.2. Imunohistokimia Metode Nonaka
Sampel di deparafinisasi dan diberi cairan emersi 3 % hidrogen perosida.
Selanjutnya dicuci dengan PBS (Phosphate-buffered saline). Setelah dilakukan
perendaman dalam normal serum, selanjutnya inkubasi dengan antibodi primer
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
22
Universitas Indonesia
dalamsuhu kamar. Kemudian dilakukan pencucian sebanyak dua kali dengan PBS,
dan dilakukan pelabelan dengan kompleks streptevidin biotin (LSAB + system
HRP; dako,Carpinteria, CA) dalam suhu ruangan guna mengikat antibodi primer.
Aktivitas peroksida yang terlihat berwarna coklat (cairan DAB +; Dako,
Carpentirea, CA). Selanjutnya dilakukan pewarnaan dengan Mayer’s
haematosilin. Positif kontrol dengan mengunakan Giant cell tumor untuk
RANKL, dan OPG, dan hemangioma kapiler digunakan sebagai positif kontrol
untuk CD34 dan α-SMA. 33.
Pada penelitian ini digunakan metode langsung/ direct, dengan antibodi
polyklonal yang dipilih guna mendapatkan spesifitas untuk epitop tunggal
sehingga bersifat lebih spesifik terhadap antigen target. Sedangkan negatif kontrol
dengan antibodi primer dan penganti antibodi primer dengan nonimun serum
kelinci. Antibodi primer akan di tempatkan pada antigen yang diinginkan,
sedangkan antibodi sekunder akan di tempatkan pada immonoglobulin dari
spesies antibodi primer.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
23
Universitas Indonesia
2.12 Kerangka Teori
TNF-α (RANKL dan OPG)
Gambar 2.12. Skema kerangka teori penelitian.
Epitel Malasez Selubung Hertwig Epitel kista Dentigerous
- Akantomatosa - Granuler - Basal - Desmoplastik
Unikistik
Multikistik
Ameloblastoma
- Matriks Metaloprotein [ MMP-9,2], - Cathepsin K - Faktor pertumbuhan (IL-1,IL-6,...) - Hormon - Sitokin - Protein anti apoptotik (Bcl-2,Bcl-XL)
- Protein interfase (faktor pertumbuhan fibroblas [ FGF]
Periferal
Osteoklas matur t
Resorpsi tulang
Invasif lokal
OPG = RANKL Apoptosis
OPG ↑ RANKL ↓ Anti apoptosis
OPG ↓ RANKL ↑
TNF-α (RANKL dan OPG)
- Folikular - Pleksiform -Tipe Campuran
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
24 Universitas Indonesia
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
3.1 Kerangka Konsep
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian
3.2 Hipotesis
1. Terdapat perbedaan nilai ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe
folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran.
2. Terdapat perbedaan nilai ekspresi RANKL pada ameloblastoma tipe
folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran .
3. Terdapat perbedaan perbandingan ekspresi RANKL/OPG pada
ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran.
4. Terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi OPG pada penderita
ameloblastoma di usia < 30 tahun, dengan usia > 30 tahun.
5. Terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi RANKL pada penderita
ameloblastoma di usia kurang atau sama dengan 30 tahun, dengan usia
diatas 30 tahun
- Tipe Pleksiform - Tipe Campuran - Tipe Follikular
Evaluasi
Ameloblastoma Multikistik
Ekspresi : RANKL & OPG - Imu
nopositif Usia > 30 Usia ≤ 30
OPG = RANKL OPG ↓ RANKL ↑ OPG ↑ RANKL ↓
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
25 Universitas Indonesia
BAB 4
METODOLOGI PENELITIAN
4.1. Desain Penelitian
Desain pada penelitian ini adalah studi retrospektif analitik pada penderita
ameloblastoma di RSCM periode Januari 2008 – Agustus 2012.
4.2. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan di Departemen Patologik Anatomi FKUI / RSUPN
Dr. Cipto Mangunkusumo, dalam jangka waktu 7 bulan terhitung mulai awal
bulan Mei 2012 sampai dengan akhir November 2012.
4.3. Sampel Penelitian
Populasi penelitian adalah blok parafin pasien ameloblastoma Poliklinik
Bedah Mulut RSCM yang tersimpan di Departemen Patologi Anatomik
FKUI/RSCM. Pemilihan sampel dilakukan secara consecutive sampling
sesuai dengan kriteria inklusi. Besar sampel ditentukan melalui rumus Pagano
dan Gauvreau 1993.
n = ( Z1-α ) 2 σ2
d 2
Z1-α = Standar normal variate ( = 1,96 untuk α = 5 %)
α = 5 % ( taksiran confidence interval CI = 1- α = 95 %)
σ = Standar deviasi dari rata-rata nilai observed atau expected
d = toleransi terhadap kesalahan maksimum spesifik.
Misalkan standar deviasi dalam persentasi sel tumor ameloblastoma
yang terwarnai adalah 30 % dan toleransi terhadap kesalahan maksimum spesifik
± 10 % dari sel yang ada. Maka, ukuran sampel yang diangap mencukupi untuk
menunjukan nilai rata-rata dari persentasi sel-sel yang terwarnai adalah n= 1,962 x
0,32 / 0,12 = 34,57 jadi paling sedikit dibutuhkan 35 sampel.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
26
Universitas Indonesia
4.4. Alur Penelitian
Gambar 4.1. Alur penelitian
Pengumpulan data pasien
Blok parafin ameloblastoma
Pemotongan blok parafin
Pemeriksaan imunohistokimia RANKL dan OPG
Tipe folikular Tipe pleksiform Tipe campuran
Laporan penelitian
Analisa data
> 30 th
Penilaian ekspresi RANKL dan OPG mengunakan sistem skor
> 30 th > 30 th ≤ 30 th ≤ 30 th ≤ 30 th
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
27
Universitas Indonesia
4.5 Kriteria inklusi
1. Blok parafin ameloblastoma dari pasien berusia 0 - 60 tahun di RSCM ,
dengan umur sediaan /preparat 1 minggu sampai lima tahun.
2. Sampel ameloblastoma multikistik/solid
3. Sampel ameloblastoma lokasi pada rahang bawah.
4. Sampel pasca operasi diambil bagian lapisan terluar kapsul ameloblastoma
5. Sampel dari jenis kelamin pria dan wanita.
4.6 Kriteria eksklusi
1. Sample yang tidak lengkap keterangan identitas pasien.
2. Sampel operasi rekuren, dan biopsi.
3. Sampel blok parafin yang rusak.
4.7. Variabel Penelitian
4.7.1 Variabel bebas :
1. Ekspresi RANKL.
2. Ekspresi OPG.
4.7.2 Variabel terikat:
1. Preparat ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe
campuran.
2. Usia pasien.
4.7.3 Variabel terkendali :
1. Pewarnaan Hematoksilin.
2. Pemotongan blok parafin.
3. Pemulasan Imunohistokimia.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
28
Universitas Indonesia
4.8 Definisi Operasional
A. Variabel bebas
Variabel Batasan Operasional Cara pengukuran Skala
Ekspresi
RANKL
Ekspresi
OPG
Ekspresi immunostaining
RANKL didapat dengan
cara kuantitatif dari blok
parafin yang telah
dilakukan pemotongan
4 µ kemudian setelah di
IHK diperiksa oleh
peneliti di dampingi oleh
dokter Spesialis Patologi
Anatomi, dengan
mengunakan mikroskop
cahaya (Olympus BX41
buatan Jepang), dengan
pembesaran 100x
Ekspresi immunostaining
OPG didapat dengan cara
kuantitatif dari blok
parafin yang telah
dilakukan pemotongan 4
µ kemudian setelah di
IHK diperiksa oleh
peneliti di dampingi oleh
dokter Spesialis Patologi
Anatomi, dengan
mengunakan mikroskop
cahaya (Olympus BX41
buatan Jepang), dengan
pembesaran 100x
Sel yang imunopositif dinilai
dengan skor sebagai berikut (P)
: 1 = ≤ 10 %, 2 = 11-50 %, 3=
51-100 %, Intensitas staining
dinilai dengan skor (I) : 1 =
lemah, 2 = moderat, 3 = positif
kuat.Imunoskor RANKL
dihitung dengan mengalikan
skor (P) dan skor (I) dengan
klasifikasi sebagai berikut
:1,2,dan 3 = positif lemah (+),
4 dan 6 = positif sedang (++),
8,9 = positif kuat (+++).
Sel imunopositif dinilai dengan
skor (P) : 1 = ≤ 10 %, 2 = 11-
50 %, 3 = 51-100 %,
Intensitas staining dinilai
dengan (I) : 1 = lemah, 2 =
moderat, 3 = positif kuat.
Imunoskor OPG dihitung
dengan mengalikan(P) dan
skor (I) dengan klasifikasi
sebagai berikut : nilai 1,2,dan 3
= positif lemah (+), nilai 4 dan
6 = positif moderat (++).nilai
8,9= positif kuat (+++).
Ordinal
Ordinal
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
29
Universitas Indonesia
B. Variabel terikat
Variabel
Batasan operasional
Cara
pengukuran
Skala
Blok parafin
ameloblastoma
/Preparat
sampel
Adalah sedian berupa blok parafin
ameloblastoma yang telah dipilih
menjadi sampel dilakukan
pemotongan serial blok parafinnya
dengan ketebalan 4-6 µm, dipilih
sayatan yang terbaik masing-masing
sebanyak 3 buah untuk prosedur
immunostaining guna mendeteksi
ekspresi RANKL, dan OPG serta satu
sayatan untuk kontrol negatif.
Ameloblastoma dalam penelitian ini
adalah yang diperoleh di Lab PA
FKUI-RSCM yang dalam
kesimpulan PA terlabel sebagai
ameloblastoma tipe folikular, tipe
pleksiform ,dan tipe campuran
Tidak
diukur
Nominal
Usia Adalah; Umur pasien berdasarkan
umur kronologis dimana perhitungan
usia yang dimulai dari saat kelahiran
seseorang sampai dengan waktu
datang. Dibagi dua bagian, usia < 30
tahun dan usia > 30 tahun.
Mengurangi
jumlah tahun
pasien datang
ke klinik
dengan tahun
kelahirannya.
Ratio
Jenis kelamin Adalah jenis kelamin yang
ditetapkan atas dasar morfologi
genitalia eksterna. Dikelompokan
menjadi laki-laki dan perempuan
Tidak diukur Nominal
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
30
Universitas Indonesia
4.9 Bahan dan Alat penelitian
Alat – alat penelitian
Kaca preparat (Biogear, 156 buah)
Mikrotom ( Finesse ME +, Thermo Scientific)
Slides box (neuralstainkit)
Kaca penutup
Slides warmer (Premiere XH 2001)
Staining rack
Staining jar
Microwave (Electrolux)
Pipet mikro (Eppendorf)
Moist block
Tabung reaksi (18 x 150 mm)
Pen parafin (Biogear)
Mikroskop (Olympus BX41)
Komputer merk Accer
Bahan-bahan penelitian :
Blok parafin ameloblastoma (tipe folikular, tipe pleksiformis, tipe
campuran)
Hematoksilin
Xylol I,II,III
Alkohol absolut, 96 %,dan 80 %.
Metanol
Aqua bidestilata
Hidrogen peroksida 0,5 %
Tris EDTA 0,01 M pH 9,0
Phosphate-buffered saline (PBS) pH 7,4
Sniper block (Biocare medical)
Universal link (Biocare medical)
Goat serum (Biocare medical)
Antibodi RANKL ( FL-327) polyklonal tikus (Santa Cruz)
Antibodi OPG (H-249) polyklonal tikus (Santa Cruz)
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
31
Universitas Indonesia
Trekavidin HRP (Biocare medical)
DAB chromogen kit (Biocare medical)
Lithium carbonat
4.10 Prosedur Kerja
Prosedur imunostaining:
1. Sampel tumor difiksasi dalam 10 % buffered formalin dan ditanam dalam
parafin. Selanjutnya sayatan yang representatif dari setiap sampel tumor
dipilih untuk prosedur immunostaining. Masing-masing sayatan akan
dipulas dengan metode streptavidin secara imunoperoksidase.
2. Dilakukan pemotongan serial blok parafinnya dengan ketebalan 4-6 µm,
dipilih sayatan yang terbaik masing-masing sebanyak 3 buah untuk
prosedur immunostaining guna mendeteksi ekspresi RANKL, dan OPG
serta satu sayatan untuk kontrol negatif.
3. Dilakukan deparafinisasi dan rehidrasi dengan xylene dan rehidrasi
alkohol yang konsentrasinya ( alkohol 96 %, alkohol 80 %, alkohol 70
%). Untuk tujuan memblokir aktifitas endogenous peroksidase sediaan
diinkubasi dengan 2 blocking reagen secara terpisah 0,5 % H2O2 dalam
metanol selama 30 menit pada suhu kamar kemudian dicuci dalam air,
dan inkubasi dalam 3 % NHS selama 20 menit, masing-masing diikuti
pencucian beberapa kali dalam PBS, pH 7,4. Kegunaan blocking ini
untuk mengurangi reaksi non spesifik.
4. Untuk menampilkan antigen yang optimal (antigen retrieval), specimen
dipanaskan dengan mengunakan microwave dalam citrate buffer selama
5 menit power level tinggi dan 10 menit power level rendah, selanjutnya
didiaamkan dalam suhu kamar selama 45 menit. Selanjutnya dilakukan
pencucian dalam PBS sebanyak 2 kali.
5. Selanjutnya spesimen diinkubasi semalaman dalam antibodi primer Anti-
RANKL (FL-327) ( kelinci polyklonal, Santa Cruz. California, dengan
pengenceran 1 : 200), dan OPG (H-249) (kelinci polyklonal, Santa Cruz.
California, dengan pengenceran 1:200), masing-masing untuk menditeksi
ekspresi RANKL dan OPG. Kontrol negatif diinkubasi dengan NHS 3 %.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
32
Universitas Indonesia
Dilakukan pencucian dengan PBS sebanyak 2 kali dan inkubasi dalam
antibody sekunder .
6. Sesudah pencucian dengan PBS, specimen di label dengan cara
inkubasinya dalam peroxidase conjugated Streptavidin (Pierce, Australia)
selama 30 menit, dan dicuci lagi dalam PBS.
7. Staining dilakukan dengan cara melakukan inkubasi dalam chromogen
DAB solution (25mg diaminobenzene tetrahydrochloride dalam 50 ml
buffer Tris HCL, pH 7,4 ) selama 5 menit. Selanjutnya dilakukan
pewarnaan tanding ( counter staining ) dengan Mayer hematoxylin.
Sebelum dilakukan mounting dengan entelan, sediaan didehidrasi dalam
alkohol bertingkat (alkohol absolut 80 %, alkohol absolut 96 %, ,).
8. Dari sediaan yang telah terpulas akan dilakukan evaluasi pewarnaan dan
penghitungan jumlah sel yang positif.
9. Sampel yang sudah di IHK kemudian dibagi menjadi 3 kelompok sesuai
dengan tipe histopatologiknya, yaitu tipe folikular, tipe pleksiform, tipe
campuran. Masing-masing kelompok dibagi lagi sesuai dengan kelompok
usia, yaitu < 30 tahun dan > 30 tahun. Preparat diamati dibawah
mikroskop dengan pembesaran 100 x dan tingkat ekspresi RANKL dan
OPG dari masing-masing kelompok dinilai dengan mengunakan sistem
skor modifikasi dari skor Nonaka et al. (2008).33.
Presentase sel-sel imunopositif (P):
1 = ≤ 10 %
2 = 11-50 %
3= 51%-100%
Intensitas staining dinilai dengan skor (I)
1 = negatif/lemah
2 = moderat
3 = positif kuat.
Imunoskor RANKL dan OPG dihitung dengan mengalikan skor
presentase skor (P) dan skor intensitas (I) dengan klasifikasi sebagai
berikut:
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
33
Universitas Indonesia
P (%) X I (sel positif) = Skor Imunoekspresi (% sel positif).
1,2, dan 3= skor positif (+) lemah
4, dan 6 = skor positif (++) sedang
8, dan 9= skor positif (+++) kuat
4.11 Manajemen Data dan Analisis Data
4.11.1 Pengolahan Data
Data yang dikumpulkan dimasukan dalam program.
4.11.2 Analisa Data
Mengunakan uji non – parametrik Chi-square dengan p < 0,05.
4.12 Etik Penelitian
Penelitian ini akan diajukan ethical clearance pada Komisi Etik Penelitian
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia dengan Surat Keterangan
Lolos Etik nomor 140/Ethical Clearance/FKGUI/IX/2012.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
34 Universitas Indonesia
BAB 5
HASIL
Sampel pada penelitian ini diambil dari blok parafin ameloblastoma yang
berasal dari lab Patologi Anatomi FK UI – RSCM periode Januari 2008- Agustus
2012. Sampel dipilih melalui consecutive sampling sesuai dengan kriteria inklusi
dan eklusi didapatkan jumlah sampel keseluruhan sebanyak 40 sampel.
Penelitian ini dilakukan dengan tujuan menganalisis invasif lokal ameloblastoma
melalui ekspresi RANKL dan ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe folikular,
tipe pleksiform, dan tipe campuran. Kemudian menganalisis ratio
imunoekspresi RANKL dan Imunoekspresi OPG dengan perbandingan RANKL
> OPG , RANKL < OPG , dan RANKL =. OPG, serta menganalisis perbandingan
imunoekspresi RANKL dan Imunoekspresi OPG pada sampel ameloblastoma usia
< 30 tahun dengan usia > 30 tahun.
5.1 Distribusi sampel penelitian
Sebanyak 40 sampel yang didapat, terdapat sebanyak 13 sampel (32,5 %)
berjenis kelamin perempuan dan sebanyak 27 sampel (67,5%) berjenis kelamin
laki-laki (Tabel 5.1) , dengan rasio perbandingan 1 : 2,07. Besar jarak usia
sampel penelitian 12 – 59 tahun dengan usia rata – rata 37,5 tahun. Sampel
dengan usia sama dengan 30 tahun kebawah adalah sebanyak 13 sampel
(32,5%), dan usia diatas 30 tahun sebanyak 27 sampel ( 67,5 %) lihat (Tabel 5.2).
Dari data jenis histopatologi ameloblastoma didapatkan jenis pleksiformis
sebanyak 9 sampel (22,5 %), jenis folikuler sebanyak 15 sampel (37,5%), dan
jenis campuran sebanyak 16 sampel (40 %) (Tabel 5.3).
Tabel 5.1 Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin.
Jenis kelamin Jumlah Presentasi (%)
Laki –laki 27 67,5 %
Perempuan 13 32,5%
Total 40 100 %
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
35
Universitas Indonesia
Tabel 5.2 Distribusi sampel berdasarkan usia
Usia Jumlah Persentase (%)
< 30 tahun 13 32.5
>30 tahun 27 67.5
Total 40 100.0
Tabel 5.3 Distrbusi sampel berdasarkan jenis histopatologis ameloblastoma
5.2 Ekspresi RANKL (Reseptor Aktivator faktor Nuklir Kappa B ligand )
dan OPG (Osteoprotegerin) pada ameloblastoma tipe pleksiform,
tipe folikular, dan tipe campuran.
Hasil pemulasan imunohistokimia antibodi RANKL dan antibodi OPG
diamati dibawah mikroskop cahaya dan ekspresi keduanya dinilai berdasarkan
presentasi sel-sel yang imunopositif dan intensitas ekspresinya pada tiap-tiap
kelompok kemudian dilakukan pengkalian kedua nilai tersebut sehingga
didapatkan skor nilai ekspresi RANKL dan skor nilai ekspresi OPG. Untuk
mendapatkan skor imunohistokimia ekspresi RANKL dan skor imunohistokimia
ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe pleksiform, tipe folikular, dan tipe
campuran digunakan analisa statistik uji Chi-square dengan batas kemaknaan
p < 0,05.
Jenis histopatologis Jumlah Presentasi (%)
Tipe Folikular 15 37,5 %
Tipe Pleksiform 9 22,5 %
Tipe Campuran 16 40,0 %
Total 40 100 %
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
36
Universitas Indonesia
Tabel 5.4. Distribusi skor imuno ekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan folikular.
Skor imunoekspresi OPG
Jenis
Histopatologi
+
n %
++
n %
+++
n %
P*
Pleksiform 1 11,1 6 66,7 2 22,2
Folikular 4 26,7 2 13,3 9 60,0 0,027
Total 5 20,8 8 33,3 11 45,8
*Uji statistik Chi-Square p < 0,05
Sejumlah 24 sampel ameloblastoma tipe pleksiform dengan folikular
yang diamati, pada kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel mendapat skor
positif (++) sebesar (66,7 %), Sedangkan pada kelompok tipe folikular terdapat 9
sampel mendapat skor positif (+++) sebesar (60,0 %). (Tabel 5.4.)
Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-
square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform
dengan folikular adalah 0,027 (p<0,05) (lampiran 3). Hasil tersebut
mengambarkan bermakna secara statistik, dikarenakan nilai (p) yang didapat
setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih rendah dari nilai
probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa
terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe
folikular.
Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan
bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe
folikular, diterima.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
37
Universitas Indonesia
Tabel 5.5. Distribusi skor imuno ekspresi RANKL ameloblastoma tipe pleksiform dengan
tipe folikular.
Skor imunoekspresi RANKL
Jenis
Histopatologi
+
n %
++
n %
+++
n %
P *
Pleksiform 6 66,7 2 22,2 1 11,1
Folikular 1 4 93,3 1 6,7 0 0 0,198
Total 20 83,3 3 12,5 1 4,2
*Uji statistik Chi-Square p < 0,05
Sebanyak 24 sampel tipe pleksiform dan tipe folikular yang diamati, pada
kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel yang mendapat skor positif (+)
sebesar (66,7 %), sedangkan pada kelompok tipe folikular terdapat 14 sampel
yang mendapat skor positif (+) sebesar (93,3 %). (Tabel 5.5)
.
Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-
square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform
dengan folikular adalah 0,198 ( p > 0,05 ) (lampiran 4). Hasil tersebut
mengambarkan tidak bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat
setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih tinggi dari nilai
probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa tidak
terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe
folikular.
Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan
bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe
folikular, ditolak.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
38
Universitas Indonesia
Tabel 5.6. Distribusi skor imuno ekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan
tipe campuran.
Skor imuno ekspresi OPG
Jenis
Histopatologi
+
n %
++
n %
+++
n %
P *
Pleksiform 1 11,1 6 66,7 2 22,2
Campuran 8 50,8 2 12,5 6 37,5 0,017
Total 9 36,0 8 32,0 8 32,0
*Uji statistik Chi-Square p < 0,05
Terdapat 25 sampel ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe
campuran yang diamati, 6 sampel mendapat skor (++) sebesar (66,7 %),
Sedangkan pada kelompok tipe campuran, terdapat 8 sampel yang mendapat skor
(+) sebesar (50,8 %). (Tabel 5.6).
Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-
square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform
dengan campuran p = 0,017 ( p < 0,05 ) (lampiran 5). Hasil tersebut
mengambarkan bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah
perhitungan statistik dengan Chi -square lebih rendah dari nilai probabilitas (p)
sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan
bermakna antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran.
Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan
bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe
campuran, diterima.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
39
Universitas Indonesia
Tabel 5.7. Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe pleksiform dengan
tipe campuran.
Skor imunoekspresi RANKL
Jenis
Histopatologi
+
n %
++
n %
+++
n %
P *
Pleksiform 6 66,7 2 22,2 1 11,1
Campuran 1 4 87,5 0 0 2 12,5 0,144
Total 20 80,0 2 8,0 3 12,0
*Uji statistik Chi-Square p < 0,05
Sebanyak 25 sampel ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe
campuran yang diamati, pada kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel yang
mendapat skor (+) sebesar (66,7 %), sedangkan pada kelompok tipe campuran,
terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (87,5 %). (Tabel 5.7)
Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-
square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform
dengan campuran p = 0,144 ( p > 0,05 ) (lampiran 6). Hasil tersebut
mengambarkan tidak bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat
setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih tinggi dari nilai
probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa tidak
terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe
campuran.
Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan
bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe
campuran, ditolak.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
40
Universitas Indonesia
Tabel 5.8. Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe folikular dengan
tipe campuran.
Skor imunoekspresi OPG
Jenis
Histopatologi
+
n %
++
n %
+++
n %
P *
Folikular 5 16,1 2 6,5 8 25,8
Campuran 8 25,8 2 6,5 6 19,4 0,623
Total 13 41,9 4 12,9 14 45,2
*Uji statistik Chi-Square p < 0,05
Diastribusi 31 sampel ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran
sampel yang diamati pada kelompok tipe folikular terdapat 8 sampel yang
mendapat skor (+++) sebesar (25,8 %). Sedangkan pada kelompok tipe campuran
terdapat 8 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (25,8 %). (Tabel 5.8).
Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-
square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe folikular
dengan tipe campuran adalah p = 0,623 ( p > 0,05) (Lampiran 7). Hasil tersebut
mengambarkan tidak bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat
setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih tinggi dari nilai probabilitas
(p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa tidak terdapat
perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran.
Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan
bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe folikular dengan tipe
campuran, ditolak.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
41
Universitas Indonesia
Tabel 5.9. Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe folikular dengan
tipe campuran.
Skor imunoekspresi RANKL
Jenis
Histopatologi
+
n %
++
n %
+++
n %
P *
Folikular 14 45,2 1 3,2 0 0
Campuran 14 45,2 0 0 2 6,5 0,226
Total 28 90,3 1 3,2 2 6,5
*Uji statistik Chi-Square p < 0,05
Sebanyak total 31 sampel imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe
folikular dengan tipe campuran yang diamati pada kelompok tipe folikular
terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (45,2 %), sedangkan pada
kelompok tipe campuran terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) sebesar
(45,2 %). (Tabel 5.9).
Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-
square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiformis
dengan folikular adalah p = 0,226 (p>0,05) (lampiran 8). Hasil tersebut
mengambarkan tidak bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat
setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih tinggi dari nilai
probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa tidak
terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe folikular dengan tipe
campuran.
Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan
bermakna antara imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe folikular dengan tipe
campuran, ditolak.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
42
Universitas Indonesia
Tabel 5.10. Distribusi Perbandingan RANKL dan OPG
Jenis
Histopatologi
RANKL > OPG
RANKL < OPG
RANKL = OPG
p*
Tipe
Pleksiform
2 (22,22 %)
6 (66,67 %)
1 (11,11 %)
0,248
Tipe Folikular 0 10 (66,67 %) 5(33,33 %) 0,175
Tipe
Campuran
2 (12,5 %)
8 (50,0 %)
6 (37,5%)
0,002
Total 4 (2,5%) 24 (50 %) 12 (30 %)
Ket *Uji statistik Chi-Square p < 0,05
Sebanyak 40 sampel ameloblastoma tipe pleksiform, tipe folikular, dan
tipe campuran sampel yang mendapat nilai RANKL > OPG sebanyak 4 sampel
(2,5%), dan mendapatkan nilai RANKL < OPG sebanyak 24 sampel (50 %),
sedangkan yang mendapatkan nilai RANKL = OPG sebanyak 12 sampel (30 %).
Pada ameloblastoma tipe pleksiform terdapat 2 sampel (22,22%) RANKL >
OPG, sedangkan nilai terbanyak pada tipe ini pada RANKL < OPG sebanyak 6
sampel (66,67%), dan terendah pada RANKL = OPG sebesar 1 sampel (11,11
%). Kemudian pada tipe folikular tidak dijumpai sampel yang memiliki nilai
RANKL > OPG, dan pada nilai RANKL < OPG terdapat 10 sampel (66,67 %),
selanjutnya untuk nilai RANKL = OPG sebesar 5 sampel atau (33,33 %). Pada
kelompok tipe campuran dijumpai nilai RANKL > OPG sebesar 2 sampel (12,5
%), lebih rendah dibandingkan dengan nilai RANKL< OPG sebesar 8 sampel (50
%), dan untuk perbandingan RANKL = OPG sebesar 6 sampel atau (37,5 %).
(Tabel 5.10). Secara garis besar perbandingan nilai RANKL > OPG terbanyak
pada tipe pleksiform, perbandingan nilai RANKL < OPG pada pada tipe
folikular, dan untuk perbandingan RANKL = OPG pada tipe Campuran. Hasil
nilai menunjukan tipe campuran nilai p = 0,002 ( p < 0,05 ) (Lampiran 9)
dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -
square lebih rendah dari nilai probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik
tersebut penulis dapat mengambil kesimpulan terdapat perbedaan bermakna
antara ratio RANKL / OPG pada ameloblastoma tipe Campuran. Sedangkan pada
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
43
Universitas Indonesia
kedua tipe ameloblastoma lainnya mendapatkan nilai p > 0,05 dari hasi tersebut
terdapat perbedaan yang tidak bermakna pada tipe pleksiform, dan tipe folikular.
Tabel 5.11. Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma sesuai kelompok usia dibawah 30
tahun dengan diatas 30 tahun.
Skor imunoekspresi OPG
Kelompok
umur
+
n %
++
n %
+++
n %
P *
> 30 13 48,1 4 14,8 10 37,0
< 30 1 7,7 7 53,8 5 38,5 0,011
Total 14 35,0 11 27,5 15 37,5
Ket *Uji statistik Chi-Square p < 0,05
Distribusi persentase skor imunoekspresi OPG skor positif (+) terbesar
pada usia > 30 tahun sebesar 48,1 % lebih banyak dibanding < usia 30 tahun
sebesar 7,7 %, sedangkan skor positif (++) terbanyak pada usia dibawah 30
tahun sebesar 53,8 % dibandingkan dengan diatas usia 30 tahun sebesar 14,8 %.
Sedangkan pada skor positif (+++), skor terbesar pada usia > 30 tahun sebesar
37,0 % dibandingkan dengan usia < 30 tahun sebesar 38,5 %. (Tabel 5.11).
Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square
didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan
folikular adalah 0,011 (p < 0,05) (lampiran 10). Hasil tersebut mengambarkan
bermakna secara statistik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan
statistik dengan Chi -square lebih rendah dari nilai probabilitas (p) sehingga
berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna
imunoekspresi OPG antara sampel usia < 30 tahun dengan usia >30 tahun.
Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan
bermakna antara ekspresi OPG sampel ameloblastoma usia < 30 tahun dengan
usia > 30 tahun, diterima.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
44
Universitas Indonesia
Tabel 5.12 . Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma sesuai usia.dibawah 30 tahun dengan diatas 30 tahun
Skor imunoekspresi RANKL
Jenis
Histopatologi
+
n %
++
n %
+++
n %
P *
> 30 24 88,9 1 3,7 2 7,4
<30 10 76,9 2 15,4 1 7,7 0,418
Total 34 85,0 3 7,5 3 7,5
Ket *Uji statistik Chi-Square p < 0,05
Distribusi persentase skor RANKL positif (+) terbesar pada usia > 30
tahun sebesar 88,9 % lebih banyak dibanding < usia 30 tahun sebesar 76,9 %,
sedangkan skor positif (++) terbanyak pada usia < 30 tahun sebesar 15,4%
dibandingkan dengan usia > 30 tahun sebesar 3,7 %. Sedangkan pada tipe
positif (+++) skor terbesar pada usia < 30 tahun sebesar 7,7 % dibandingkan
dengan usia > 30 tahun sebesar 7,4 %. (Tabel 5.12). Sehingga secara keseluruhan
berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data nilai kemaknaan
probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan folikular adalah p = 0,418 ( p >
0,05) (lampiran 11). Hasil tersebut mengambarkan tidak bermakna secara statistik,
dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -
square lebih tinggi dari nilai probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik
tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL
antara sampel usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun.
Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan
bermakna antara ekspresi RANKL sampel ameloblastoma usia < 30 tahun dengan
usia > 30 tahun, ditolak.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
45
Universitas Indonesia
Tabel 5.13 Ringkasan Penelitian dengan Skor Ekspresi RANKL dan OPG.
Ringkasan
N Persentasi
Jenis Ameloblastoma
Pleksiform 9 22.5%
Folikular 15 37.5%
Campuran (pleksiform dan folikular )
16 40.0%
Skor sel imunopositif OPG
< 10 8 20.0%
11-50 % 7 17.5%
51-100 % 25 62.5%
Skor intensitas OPG
lemah 13 32.5%
moderat 10 25.0%
kuat 17 42.5%
Skor imunohistokimia OPG
+ 14 35.0%
++ 11 27.5%
+++ 15 37.5%
Skor imunopostif RANKL
< 10 % 29 72.5%
11-50 % 8 20.0%
51-100 % 3 7.5%
Skor intensitas RANKL
lemah 33 82.5%
moderat 4 10.0%
kuat 3 7.5%
Skor imunohistokimia RANKL
+ 34 85.0%
++ 3 7.5%
+++ 3 7.5%
Jumlah nilai sah 40 100.0%
Hilang 0
Total 40
Subpopulasi 16a
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
46
Universitas Indonesia
Dari data tabel 5.13 jenis ameloblastoma terbesar adalah tipe
campuran sebanyak 16 sampel sebesar 40 %, sedangkan skor imunopositif
OPG terbanyak adalah 51-100 % sebanyak 25 sampel sebesar 62,5 %, dan
skor intensitas pada OPG lemah sebanyak 17 sampel sebesar 42,5 % diikuti
dengan skor imunohistokimia OPG dengan nilai (+++) terbanyak 15 sampel
sebesar 27,5 %. Pada nilai skor imunopositif RANKL skor < 10 % sebanyak
29 sampel (72,5 %), sedangkan skor intensitas RANKL lemah sebesar 33
sampel atau (82,5%), dan untuk skor imunoekspresi RANKL sebesar 34 sampel
atau (85 %).(Lampiran 12).
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
47 Universitas Indonesia
BAB 6
PEMBAHASAN
Ameloblastoma, odontogenik tumor yang sering dijumpai di rahang,
memiliki karakteristik jinak, akan tetapi bersifat invasif lokal dengan tingkat
rekurensi tinggi.1 Ameloblastoma tumbuh lambat dan sulit terdeteksi awal secara
klinis karena tanpa gejala kecuali adanya pembengkakan untuk itu tatalaksana
secara radikal sangat diperlukan yang tentunya dapat menjadi defek yang cukup
besar sehingga dapat menyebabkan masalah phisikologis dan fungsional bagi
penderitanya.3 Pertumbuhan dan pembesaran ameloblastoma di rahang juga
melibatkan kerusakan tulang, karena itu perlu untuk mempelajari bagaimana
mekanisme resorpsi tulang yang dilakukan ameloblastoma yang tentunya sangat
membantu memahami prilaku biologi dan sebagai panduan tatalaksana di klinik.5
Walau bagaimanapun sampai saat ini mekanisme bagaimana tumor ini dapat
merusak struktur tulang dan tumbuh agresif di rahang masih belum jelas.3,5
Beberapa peneliti telah melakukan penelitian tentang peran RANKL dan OPG
dalam resorpsi tulang yang disebabkan oleh ameloblastoma, dengan melakukan
pemeriksaan setidaknya ada tiga kriteria untuk membuktikan aktivitas osteoklas;
diantaranya TRAP-positif, ekspresi reseptor kalsitonin, dan aktivitas resorpsi
tulang, dimana secara khusus sebagai standar dalam mengidentifikasi osteoklas.9
Dari penelitian ini secara karakteristik terlihat usia sampel antara 12-59
tahun degan rata-rata usia 37,5 tahun, dan jumlah sampel laki – laki sebanyak 27
sampel (67,5%), dibanding perempuan sebanyak 13 sampel (32,5%) atau 1:2,07.
Sedangkan berdasarkan usia sampel di atas 30 tahun sebanyak 27 sampel
(67,5%) lebih banyak di banding usia dibawah 30 tahun sebanyak 13 sampel
(32,5). Dan berdasarkan jenis histopatologi tipe campuran sebanyak 16 sampel
(40%), tipe folikular 15 sampel (37,5%), dan tipe pleksiform sebesar 9 sampel
(22,5%). Hasil tersebut tidak berbeda dengan penelitian yang dilakukan Reichart
PA, dkk (1995) usia penderita ameloblastoma berkisar antara 4-92 tahun dengan
rata-rata usia 37,4 tahun, dan antara laki-laki : perempuan adalah 1:1,14, dan
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
48
Universitas Indonesia
jenis histopatologi yang terbanyak adalah tipe folikular (33,9%), pleksiformis 30,2
%), dan tipe campuran 15,5%.1
Berdasarkan 24 sampel imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe
pleksiform dengan tipe folikular yang diamati pada kelompok tipe pleksiform,
terdapat 6 sampel mendapat skor positif (++) (66,7 %) , Sedangkan pada
kelompok tipe folikular terdapat 9 sampel mendapat skor positif (+++)
(60,0 %). Berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan nilai
kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan tipe folikular adalah p
= 0,027 ( p < 0,05) dari hasil tersebut maka terdapat perbedaan bermakna
antara ekspresi OPG dimana tipe folikular lebih tinggi. Selanjutnya sampel
imunoekspresi RANKL pada kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel yang
mendapat skor positif (+) (66,7 %), sedangkan pada kelompok tipe folikular,
terdapat 14 sampel yang mendapat skor positif (+) (93,3 %). Berdasarkan
perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas
(p) antara tipe pleksiform dengan folikular adalah p = 0,198 (p>0,05) Dari hasil
tersebut maka tidak terdapat perbedaan antara ekspresi RANKL ameloblastoma
tipe pleksiform dengan tipe folikular.
Selanjutnya dari 25 sampel imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe
pleksiform dengan tipe campuran, tipe pleksiform 6 sampel mendapat skor (++)
(66,7 %), pada kelompok tipe campuran, terdapat 8 sampel yang mendapat skor
(+) (50,8 %), berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data
nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan tipe campuran p =
0,017 ( p < 0,05 ) maka terdapat perbedaan bermakna antara imunoekspresi OPG
dimana tipe pleksiform lebih tinggi. Berbeda dengan sampel imunoekspresi
RANKL pada kelompok tipe pleksiform terdapat 6 sampel yang mendapat skor
(+) (66,7 %) sedangkan pada kelompok tipe campuran terdapat 14 sampel yang
mendapat skor (+) (87,5 %) berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square
didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan
tipe campuran adalah p = 0,144 ( p > 0,05) sehingga berdasarkan uji statistik
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
49
Universitas Indonesia
tersebut dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi
RANKL antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran.
Sebanyak 31 sampel imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe folikular
dengan tipe campuran diamati, pada tipe folikular 8 sampel mendapat skor (+++)
(25,8 %), dan tipe campuran terdapat 8 sampel yang mendapat skor (+) (25,8 %).
berdasarkan perhitungan uji statistik chi-square didapatkan data nilai kemaknaan
probabilitas (p) antara tipe folikular dengan tipe campuran adalah p=0,623
(p>0,05) sehingga berdasarkan uji statistik dinyatakan bahwa tidak terdapat
perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran.
Sementara sampel imunoekspresi RANKL pada kelompok tipe folikular, terdapat
14 sampel yang mendapat skor (+) (45,2 %), tipe campuran 14 sampel yang
mendapat skor (+) (45,2 %) berdasarkan perhitungan uji statistik chi-square
didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiformis dengan
folikular adalah 0,226 (p>0,05) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut
dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe
folikular dengan tipe campuran. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian
yang dilakukan oleh Qian Y dkk (2010) yang meneliti “The role of RANKL and
MMP-9 in the bone resorption caused by ameloblastoma”, mengatakan terdapat
ekspresi RANKL yang konstan di semua sampel tipe ameloblastoma dan di duga
memainkan peranan yang penting di dalam pertumbuhan dan perkembangan
ameloblastoma.9
Hasil penelitian ini juga mendapatkan nilai ratio antara RANKL /OPG
yang signifikan pada ameloblastoma tipe campuran p = 0,002 ( p < 0,05)
sehingga secara statistik terdapat perbedaan yang bermakna. Pada perbandingan
RANKL/OPG penulis mendapatkan bahwa pada ameloblastoma tipe pleksiform
dan tipe campuran memiliki nilai RANKL > OPG yang berbeda, dibandingkan
tipe folikular, sehingga kedua tipe tersebut dapat di katagorikan lebih berpeluang
terjadi kerusakan tulang yang berlebih dibandingkan tipe folikular. Dari hasil
penelitian ini juga mendapatkan nilai yang paling besar pada perbandingan
RANKL < OPG pada tipe folikular sebesar 66,67 % hal ini patut diduga pada
tipe folikular cenderung pembesaran lebih lambat, sedangkan untuk perbandingan
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
50
Universitas Indonesia
antara RANKL = OPG skor terbesar pada tipe campuran yakni sebesar 37,5 % hal
berarti pada tipe campuran diasumsikan meskipun memilik kecendrungan
berkembang cepat namun dapat bersifat hemostasis.
Penelitian ini memperlihatkan hasil dari total 40 sampel imunoekspresi
OPG dimana kelompok usia > 30 tahun terdapat 13 sampel yang mendapat
skor (+) (48,1 %) dan kelompok usia < 30 tahun terdapat 7 sampel mendapat
skor (++) (53,8 %) berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan
data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara kelompok usia > 30 tahun dengan
kelompok usia < 30 tahun p = 0,011 ( p < 0,05 ) sehingga berdasarkan uji
statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi
OPG antara sampel usia > 30 tahun dengan usia < 30 tahun dimana usia < 30
memiliki skor imunoekspresi OPG yang lebih tinggi sehingga dapat diambil
kesimpulan pada sampel usia < 30 tahun memiliki prognosis yang lebih baik.
Hasil tersebut berbeda dengan sampel imunoekspresi RANKL ameloblastoma
pada kelompok usia > 30 tahun terdapat 24 sampel yang mendapat skor (+)
(88,9 %), sedangkan pada kelompok usia < 30 tahun, terdapat 10 sampel yang
mendapat skor (+) (76,9 %). Berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square
didapatkan nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan tipe
folikular p = 0,418 ( p > 0,05) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut
dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL
antara sampel usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun. Hal ini sejalan dengan
penelitian yang dilakukan oleh Kumamoto dan Ooya (2004) yang meneliti “
Expression of parathyroid hormonerelated protein (PTHrP), osteoclast
differentiation factor (ODF)/ receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand
(RANKL) and osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF)/osteoprotegerin
(OPG) in ameloblastomas” , hasilnya menunjukan ekspresi yang tinggi pada tipe
pleksiform dibanding dengan tipe folikular. Pada penelitian tersebut beliau juga
mengatakan bahwa pada ameloblastoma secara imunohistokimia kecendrungan
OPG-positif lebih tinggi dibandingkan RANKL- positif.6
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
51
Universitas Indonesia
Penelitian ini masih terdapat kekurangan yang memungkinkan dilakukan
penelitian lebih mendalam kekurangan dari penelitian ini adalah jumlah sampel
yang terbatas sehingga hasil penelitian masih memungkinkan berbeda dengan
jumlah sempel yang banyak dan rerata umur dapat di buat lebih luas lagi
variabelnya seperti 0-20 tahun, 21-30 tahun, 31-40 tahun, 41 – 50 tahun, dan 51-
60 tahun. Disamping itu metode pemeriksaan lain seperti dengan
immunoflourescen, Western blot, dan RT-PCR masih belum banyak yang
melakukan penelitian.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
52 Universitas Indonesia
BAB 7
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
1. Berdasarkan hasil penelitian dengan mengunaka imunohistokimia
terdapat perbedaan yang bermakna antara imunoekspresi OPG
ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular, dimana tipe folikular
lebih tinggi ( p = 0,027 ).
2. Pada pemeriksaan imunoekspresi RANKL pada tipe pleksiform dengan tipe
folikular tidak terdapat perbedaan yang bermakna ( p = 0,198 )
3. Berdasarkan hasil penelitian ini terdapat perbedaan bermakna antara
imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran
dimana tipe pleksiform lebih tinggi. ( p = 0,017 )
4. Berdasarkan hasil antara tipe pleksiform dengan tipe campuran tidak
terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL antara
ameloblastoma tipe pleksiformis dengan tipe campuran. (p = 0,144)
5. Berdasarkan perhitungan antara tipe folikular dengan tipe campuran tidak
terdapat perbedaan bermakna antara sampel imunoekspresi OPG
ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran. p = 0,623
6. Berdasarkan perhitungan antara tipe pleksiform dengan folikular tidak
terdapat perbedaan bermakna antara sampel imunoekspresi RANKL
ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran. (p = 0,226 )
7. Hasil penelitian ini perbandingan RANKL/OPG mendapatkan bahwa pada
ameloblastoma tipe pleksiform dan tipe campuran memiliki nilai
RANKL > OPG yang berbeda, dibandingkan tipe folikular, sehingga kedua
tipe tersebut lebih berpeluang terjadi kerusakan tulang yang cepat
dibandingkan tipe folikular. (p = 0,002)
8. Dari hasil penelitian ini juga mendapatkan nilai yang paling besar pada
perbandingan RANKL < OPG pada tipe folikular sebesar 66,67 % hal ini
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
53
Universitas Indonesia
patut diduga pada tipe folikular cenderung pembesaran lebih lambat,
dibanding tipe lainnya.
9. Sedangkan untuk perbandingan antara RANKL = OPG skor terbesar pada
tipe campuran yakni sebesar 37,5 % diduga pada tipe campuran meskipun
memilik kecendrungan berkembang cepat namun dapat bersifat
hemostasis.
10. Penelitian ini memperlihatkan hasil terdapat perbedaan bermakna
imunoekspresi OPG ameloblastoma usia < 30 tahun dengan usia > 30
tahun, dimana usia < 30 memiliki skor imunoekspresi OPG yang lebih
tinggi sehingga dapat diambil kesimpulan pada sampel usia < 30 tahun
memiliki prognosis yang lebih baik. ( p = 0,011). Hasil tersebut berbeda
dengan sampel imunoekspresi RANKL dinyatakan bahwa tidak terdapat
perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL antara sampel usia < 30
tahun dengan usia > 30 tahun.
11. Peran OPG pada ameloblastoma dalam penelitian ini nyata dimana dapat
menghambat sel-sel ameloblastoma dalam osteoklastogenesis dan
memungkinkan suatu terobosan baru didalam aplikasi klinik
penatalaksanaan terapi ameloblastoma dimasa yang akan datang.
7.2 Saran
1. Berdasarkan hasil penelitian ini jenis ameloblastoma tipe pleksiform dan
tipe campuran mempunyai nilai RANKL > OPG dibandingkan dengan
amelobkastoma tipe folikular secara teori lebih dekstruktif (kerusakan
tulang) maka disarankan dalam penatalaksanaan di klinik jika didapatkan
tipe pleksiform dan tipe campuran harus lebih hati-hati dalam menentukan
batas tepi sayatan.
2. Pada penelitian ini masih memiliki kekurangan, diantaranya jumlah
sampel yang kurang dari cukup sehingga memungkinkan untuk dilakukan
pengembangan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih
banyak.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
54
Universitas Indonesia
3. Perlu dilakukan penelitian lanjutan mengenai tingkat resorpsi tulang pada
ameloblastoma dengan mengunakan teknik pemeriksaan lain.
4. Perkembangan penelitian telah mengunakan OPG sebagai agen terapi
untuk kasus kerusakan tulang.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
55 Universitas Indonesia
DAFTAR PUSTAKA
1. Reichart PA, Philisen HP, Sonner S. Ameloblastoma: biological profile of 3677 cases. Eur J Cancer B Oral Oncol 1995; 31B: 86-99.
2. Soames JV, Southam JC. Oral pathology. 2nd ed. USA: Oxford University Press Inc; 1993: p. 263-6.
3. Sciubba JJ, Regezi JA. Oral pathology : Clinical Pathologic Correlations . 5th ed. Sanders Elsevier; 2008: p. 261-8.
4. Yulvie W, Latief BS. Ameloblastoma of the jaws: Clinicopathological, radiographic, and demographic characteristics at the Oral Surgery Clinic of Ciptomangunkusumo Hospital. FDI Semarang. 2011.
5. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-619.
6. Kumamoto H, Ooya K. Expression of parathyroid hormonerelated protein (PTHrP), osteoclast differentiation factor (ODF)/ receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand (RANKL) and osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF)/osteoprotegerin (OPG) in ameloblastomas. J Oral Pathol Med 2004;33:46-52.
7. Tarcilia Aparecida da Silva, Alline Carvalho Batista, Elismauro Francisco Mendonca. Comparative expression of RANK,RANKL, and OPG in keratocystic odontogenic tumors, ameloblastomas, and dentigerous cyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105:333-41.
8. Sandra F, Hendarmin L, Kukita T, Nakao Y, Nakamura N, Nakamura S. Ameloblastoma induces osteoclastogenesis: a possible role of ameloblastoma in expanding in the bone. Oral Oncol 2005;41:637-44.
9. Qian Y, Huang HZ. The role of RANKL and MMP-9 in the bone resorption caused by ameloblastoma. J Oral Pathol Med 2010; 39: 592-98.
10. Fonseca RJ. Oral and maxillofacial surgery. Vol. 5. Philadephia: Saunders; 2000: p. 334-58.
11. Shatkin S, Hoffmeister FS. Ameloblastoma: a rational approach to therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:421-35.
12. Robinson HBG, Ameloblastoma. A survey of 379 cases from the literature. Arch Pathol 1937, 23-831.
13. Shafer, Hine, Levi. A text book of oral pathology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1983: p. 276-85.
14. Laskin DM. editor. Oral and maxillofacial surgery. Vol. 2. St. Louis: The CV Mosby Co; 1985: p. 625-36.
15. Gorlin RJ, Goldman HM. Thoma’s Oral pathology. 6th ed. Vol. 1. St. Louis: The CV Mosby Co; 1970: p. 481-9.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
56
Universitas Indonesia
16. Cawson RA. . Oral disease; Clinical and pathologial correlations.3.th.ed. St. Louis: The CV Mosby Co; 1985: p. 625-36.
17. Marks Jr, Hermey DC; The Structure and Developmentof Bone, In Principle of Bone Biology; Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA (Eds), Academic Press, San Diego-Toronto, 1996: 3-13.
18. Antonio Nanci. editor. Oral Histology . Vol. 7. St. Louis: The CV Mosby Co; 2008: p. 108-140.
19. Suda, T., Takahashi, N., Udagawa, N., Jimi, E., Gillespie, M. T., Martin, T. J. (1999) Modulation of osteoclast differentiation and function by the new members of the tumor necrosis factor receptor and ligand families. Endocr. Rev., 3, 345–57
20. Menezes R, Bramante CM, Silva Paiva KB, Letra A, Carneiro E, Fernando Zambuzzi W, et al. Receptor activator Nf kappa B ligand and osteoprotegerin protein expression in human periapical cysts and granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:404-9.
21. Simonet WS, Lacey DL, Dunstan CR, Kelley M, Chang MS, Luthy R, et al.: Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone
density. Cell 1997;89:309-319.
22. Yasuda H, Shima N, Nakagawa N, Mochizuki SI, Yano K, Fujise N, et al.: Identity of osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF) and osteoprotegerin (OPG): a mechanism by which OPG/OCIF inhibits osteoclastogenesis in
vitro. Endocrinology 1998;139:1329-1337.
23. Khosla S: Minireview: the OPG/RANKL/RANK system. Endocrinology 2001;
142:5050-5055.
24. Gao YH, Shinki T, Yuasa T, Kataoka-Enomoto H, Komori T, Suda T, et al.: Potential role of cbfa1, an essential transcriptional factor for osteoblast differentiation, in osteoclastogenesis: regulation of mRNA expression of osteoclast differentiation factor (ODF) . Biochem Biophys Res Commun
1998;252:697-702.
25. Hakeda Y, Kobayashi Y, Yamaguchi K, Yasuda H, Tsuda E, Higashio K, et al.: Osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF) directly inhibits bone-resorbing activity of isolated mature osteoclasts. Biochem Biophys Res
Commun 1998;251:796-801
26. Kaneda, T., Nojima, T., , M. (2000) Endogenous production of TGF-beta is essential for osteoclastogenesis induced by a combination of receptor activator of NF-kappa B ligand and macrophage-colony-stimulating factor. J. Immunol., 165, 4254–4263.
27. Kanazawa K, Kudo A: Self-assembled RANK induces osteoclastogenesis
ligand-independently. J Bone Miner Res 2005;20:2053-2060
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
57
Universitas Indonesia
28. Corisdeo, S., Gyda, M., Zaidi, M., Moonga, B. S., Troen, B. R. (2001) New insights into the regulation of cathepsin K gene expression by osteoprotegerin ligand. Biochem. Biophys. Res. Commun., 285, 335–9.
29. Zhang, Y., Heulsmann, A., Tondravi, M. M. (2001) TNF-alpha Stimulates RANKL-inducer osteoclastogenesis via coupling of TNF type 1 receptor and RANK Signaling Pathways. J. Biol. Chem., 276, 563–568.
30. Tay JY, Bay BH, Yeo JF, Harris M, Meghji S, Dheen ST. Identification of RANKL in osteolytic lesions of the facial skeleton. J Dent Res. 2004;83(4): 349-53.
31. Rantam, Fedik A. 2003. Metode Immunologi. Airlangga University Press. Surabaya. 145-155
32. Buchwalow IB, Bocker W. Immunohistochemistry: basic and methods. Heidlberg: Springer, 2010.
33. Nonaka CF, Cavalcante RB, Nogueira RL, Batista de Souza L, Pereira pinto L. Immunohistochemical analysis of bone resorption regulators (RANKL and OPG), angiogenic index, and myofibroblast in syndrome and non-syndrome odontogenic keratocyst. Achieves Oral biology 2011;2644(8):01–08.
34. Moraes Maiara, Lucena HF,Azevedo PR, Queiroz LM, Lopes Costa AL . Comparative immunohistochemical expression of RANK, RANKL, and OPG in radicular and dentigerous cyst. Achieves Oral biology 2011;56:1256–1263.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 1
Surat Ijin dan Pembimbing Penelitian di Lab Patologi Anatomi Departemen
Patologi FK UI-RSCM.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran. 2 Surat Keterangan Lolos Etik
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran. 3 Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Folikular. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
jenishisto * skorihkopg 24 60.0% 16 40.0% 40 100.0%
Jenishisto * skorihkopg Crosstabulation
skorihkopg
Total + ++ +++
Jenis
Histopatologis
pleksiform Count 1 6 2 9
% within jenishisto 11.1% 66.7% 22.2% 100.0%
folikular Count 4 2 9 15
% within jenishisto 26.7% 13.3% 60.0% 100.0%
Total Count 5 8 11 24
% within jenishisto 20.8% 33.3% 45.8% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 7.205a 2 .027
Likelihood Ratio 7.323 2 .026
Linear-by-Linear
Association
.441 1 .507
N of Valid Cases 24
a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 1,88.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 4
Uji Perbandingan RANKL Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Folikular Hasil Uji Chi-Square Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Jenishisto * skorihkrkl 24 60.0% 16 40.0% 40 100.0%
Jenishisto * skorihkrkl Crosstabulation
skorihkrkl
Total + ++ +++
Jenis
histopatologis
pleksiform Count 6 2 1 9
% within jenishisto 66.7% 22.2% 11.1% 100.0%
folikular Count 14 1 0 15
% within jenishisto 93.3% 6.7% .0% 100.0%
Total Count 20 3 1 24
% within jenishisto 83.3% 12.5% 4.2% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 3.236a 2 .198
Likelihood Ratio 3.501 2 .174
Linear-by-Linear
Association
3.099 1 .078
N of Valid Cases 24
a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is ,38.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 5 Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Campuran. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
jenis histologi * skor ihk opg 25 62.5% 15 37.5% 40 100.0%
jenis histologi * skor ihk opg Crosstabulation
skor ihk opg
Total + ++ +++
Jenis
histopatologi
pleksiform Count 1 6 2 9
% within jenis
histologi
11.1% 66.7% 22.2% 100.0%
campuran(pleksiform
& Folikular)
Count 8 2 6 16
% within jenis
histologi
50.0% 12.5% 37.5% 100.0%
Total Count 9 8 8 25
% within jenis
histologi
36.0% 32.0% 32.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 8.121a 2 .017
Likelihood Ratio 8.397 2 .015
Linear-by-Linear
Association
.454 1 .500
N of Valid Cases 25
a. 3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 2,88.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 6
Uji Perbandingan RANKL Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Campuran Hasil Uji Chi-Square Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
jenis histologi * skor ihk
rankl
25 62.5% 15 37.5% 40 100.0%
jenis histologi * skor ihk rankl Crosstabulation
skor ihk rankl
Total + ++ +++
Jenis
histologi
pleksiform Count 6 2 1 9
% within jenis histologi 66.7% 22.2% 11.1% 100.0%
campuran(pleksif
orm & Folikular)
Count 14 0 2 16
% within jenis histologi 87.5% .0% 12.5% 100.0%
Total Count 20 2 3 25
% within jenis histologi 80.0% 8.0% 12.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 3.877a 2 .144
Likelihood Ratio 4.417 2 .110
Linear-by-Linear
Association
.457 1 .499
N of Valid Cases 25
a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is ,72.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 7 Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe Folikular dengan Campuran. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Jenis histopatologis *
Skor IHK OPG
31 77.5% 9 22.5% 40 100.0%
Jenis histopatologis * skorihkopg Crosstabulation
Skor Imunohistokimia OPG
Total + ++ +++
Jenis
histopatologis
Folikular
Count 5 2 8 15
Expected Count 6.3 1.9 6.8 15.0
% of Total 16.1% 6.5% 25.8% 48.4%
Campuran
Count 8 2 6 16
Expected Count 6.7 2.1 7.2 16.0
% of Total 25.8% 6.5% 19.4% 51.6%
Total
Count 13 4 14 31
Expected Count 13.0 4.0 14.0 31.0
% of Total 41.9% 12.9% 45.2% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square .947a 2 .623
Likelihood Ratio .953 2 .621
Linear-by-Linear
Association
.910 1 .340
N of Valid Cases 31
a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 1,94.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 8 Uji Perbandingan RANKL Ameloblastoma tipe Folikular dengan Campuran. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Jenis histopatologis *
Skor IHK RANKL
31 77.5% 9 22.5% 40 100.0%
Jenis Histopatologis * skor IHK RANKL Crosstabulation
Skor Imunohistokimia RANKL
Total + ++ +++
Jenis
Histopato-
logis
Folikular Count 14 1 0 15
Expected Count 13.5 .5 1.0 15.0
% of Total 45.2% 3.2% .0% 48.4%
Campuran Count 14 0 2 16
Expected Count 14.5 .5 1.0 16.0
% of Total 45.2% .0% 6.5% 51.6%
Total
Count 28 1 2 31
Expected Count 28.0 1.0 2.0 31.0
% of Total 90.3% 3.2% 6.5% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 2.971a 2 .226
Likelihood Ratio 4.127 2 .127
Linear-by-Linear Association .953 1 .329
N of Valid Cases 31
a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is ,48.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 9
Distribusi Hubungan antara RANKL dan OPG
jenis ameloblastoma * skor imunohistokimia RANKL * skorrasio Crosstabulation
Distribusi Hubungan antara RANKL dan OPG
skor
imunohistokimia
RANKL
Total + ++ +++
RANKL >
OPG
jenis
ameloblastoma
pleksiform Count 1 1 2
% within jenis
ameloblastoma
50.0% 50.0% 100.0%
campuran
(pleksiform dan
folikular)
Count 0 2 2
% within jenis
ameloblastoma
.0% 100.0
%
100.0%
Total Count 1 3 4
% within jenis
ameloblastoma
25.0% 75.0% 100.0%
RANKL <
OPG
jenis
ameloblastoma
pleksiform Count 6 0 6
% within jenis
ameloblastoma
100.
0%
.0%
100.0%
folikular Count 9 1 10
% within jenis
ameloblastoma
90.0
%
10.0%
100.0%
campuran
(pleksiform dan
folikular)
Count 8 0 8
% within jenis
ameloblastoma
100.
0%
.0%
100.0%
Total Count 23 1 24
% within jenis
ameloblastoma
95.8
%
4.2%
100.0%
RANKL=OPG jenis
ameloblastoma
pleksiform Count 0 1 1
% within jenis
ameloblastoma
.0% 100.0
%
100.0%
folikular Count 5 0 5
% within jenis
ameloblastoma
100.
0%
.0%
100.0%
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
campuran
(pleksiform dan
folikular)
Count 6 0 6
% within jenis
ameloblastoma
100.
0%
.0%
100.0%
Total Count 11 1 12
% within jenis
ameloblastoma
91.7
%
8.3%
100.0%
Chi-Square Tests
skorrasio Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact
Sig. (2-
sided)
Exact Sig.
(1-sided)
RANKL >
OPG
Pearson Chi-Square 1.333a 1 .248
Continuity Correctionb .000 1 1.000
Likelihood Ratio 1.726 1 .189
Fisher's Exact Test 1.000 .500
Linear-by-Linear
Association
1.000 1 .317
N of Valid Cases 4
RANKL <
OPG
Pearson Chi-Square 3.484c 2 .175
Likelihood Ratio 3.524 2 .172
Linear-by-Linear
Association
.905 1 .341
N of Valid Cases 24
RANKL=
OPG
Pearson Chi-Square 12.000d 2 .002
Likelihood Ratio 6.884 2 .032
Linear-by-Linear
Association
4.898 1 .027
N of Valid Cases 12
(Lanjutan)
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 10
Distribusi skor perbandingan OPG antara sampel usia > 30 dengan usia < 30. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Umur sampel penelitian *
Skor IHK OPG
40 95.2% 2 4.8% 42 100.0%
umur sampel penelitian * skorihkopg Crosstabulation
Skor Imunohistokimia OPG
Total + ++ +++
Umur
Sampel
penelitian
> 30
Count 13 4 10 27
Expected Count 9.5 7.4 10.1 27.0
% within umur
sampel penelitian
48.1% 14.8% 37.0% 100.0%
< 30
Count 1 7 5 13
Expected Count 4.6 3.6 4.9 13.0
% within umur
sampel penelitian
7.7% 53.8% 38.5% 100.0%
Total
Count 14 11 15 40
Expected Count 14.0 11.0 15.0 40.0
% within umur
sampel penelitian
35.0% 27.5% 37.5% 100.0%
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
(Lanjutan)
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 8.969a 2 .011
Likelihood Ratio 9.726 2 .008
Linear-by-Linear
Association
2.072 1 .150
N of Valid Cases 40
a. 3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 3,58.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 11
Distribusi skor perbandingan RANKL antara sampel usia > 30 dengan usia < 30
Umur sampel penelitian * skorihkrankl Crosstabulation
Skor IHK RANKL
Total + ++ +++
Umur
sampel
penelitian
> 30
Count 24 1 2 27
Expected Count 23.0 2.0 2.0 27.0
% within umur
sampel penelitian
88.9% 3.7% 7.4% 100.0%
< 30
Count 10 2 1 13
Expected Count 11.1 1.0 1.0 13.0
% within umur
sampel penelitian
76.9% 15.4% 7.7% 100.0%
Total
Count 34 3 3 40
Expected Count 34.0 3.0 3.0 40.0
% within umur
sampel penelitian
85.0% 7.5% 7.5% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 1.745a 2 .418
Likelihood Ratio 1.614 2 .446
Linear-by-Linear
Association
.396 1 .529
N of Valid Cases 40
a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is ,98.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 12 Ringkasan antara Jenis ameloblastoma, Skor Imuno positif, Skor intensitas, dan skor imuno ekspresi RANKL, dan OPG.
Case Processing Summary
N
Marginal
Percentage
Jenis Ameloblastoma Pleksiform 9 22.5%
Folikular 15 37.5%
Campuran (pleksiform
dan folikular)
16 40.0%
Skor sel imunopositif OPG < 10 8 20.0%
11-50 % 7 17.5%
51-100 % 25 62.5%
Skor intensitas OPG lemah 13 32.5%
moderat 10 25.0%
kuat 17 42.5%
Skor imunohistokimia OPG + 14 35.0%
++ 11 27.5%
+++ 15 37.5%
Skor imunopostif RANKL < 10 % 29 72.5%
11-50 % 8 20.0%
51-100 % 3 7.5%
Skor intensitas RANKL lemah 33 82.5%
moderat 4 10.0%
kuat 3 7.5%
Skor imunohistokimia RANKL + 34 85.0%
++ 3 7.5%
+++ 3 7.5%
Valid 40 100.0%
Missing 0
Total 40
Subpopulation 16a
a. The dependent variable has only one value observed in 10 (62,5%) subpopulations.
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 13
Alat- alat dan Bahan.
Mikrotom Slide warmer
Waterbath Mikroskop Cahaya
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
(Lanjutan)
a. Antibodi RANKL b. Antibodi OPG
Gambar; DAB, Universal link, sniper, dan trekavidine HRP
a b
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 14
Imunohistokima OPG dalam pembesaran mikroskop 400x
< 10 % / LEMAH/NEGATIF
11-50 % / MODERAT
51-100%/ KUAT
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
Universitas Indonesia
Lampiran 15
Imunohistokimia RANKL dalam pembesaran mikroskop 400x
< 10 %/ LEMAH/NEGATIF
11- 50 % /MODERAT
51-100 %/ KUAT
Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012
top related