undesensus testis
Post on 07-Aug-2015
79 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
TUGAS KASUS LENGKAP
________________________________________________________
Nama Mahasiswa : Rudy Adiputra, S.Ked
NIM : 030.06.230
Dokter Pembimbing : Dr. Tri Endah Sp.U
Tanda Tangan :
___________________________________________________________________________
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ahmad Zidan Jenis Kelamin :
Laki - laki
Usia : 9 th Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah Agama :
Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SD
Alamat :
ANAMNESIS
Diambil dari: Auto & Alloanamnesis Tanggal: 21 Juli 2011
Jam: 11.00 WIB
Keluhan utama : Benjolan di atas kemaluan sejak 2 bulan SMRS Keluhan tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli Bedah umum RSUD Budhi Asih diantar oleh
ibunya dengan keluhan terdapat benjolan di atas kemaluan sejak 2 bulan
SMRS. Benjolan diakui makin lama makin bertambah besar, nyeri
dirasakan saat dipegang, tetapi jika tidak dipegang tidak nyeri. Benjolan
tidak dapat keluar masuk, kulit diatasnya sama dengan warna sekitarnya
dan tidak pernah berwarna merah. BAK biasa lancar. BAB 2 hari 1x. Testis
tidak keluar sejak lahir, perut di kiri bawah suka diurut-urut sendiri.
Universitas Trisakti, Jakarta
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat tonsilitis kronis, riwayat TB paru pada
usia 3 tahun dengan pengobatan yang tidak tuntas, riwayat trauma
disangkal oleh os.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. Riwayat
penyakit hipertensi, kencing manis, dan keganasan pada anggota
keluarga disangkal oleh os.
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S
Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain -
lain
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/ hari
Jumlah / hari : cukup
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : baik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : cukup
Pekerjaan : Pelajar
Keluarga : baik
Lain – lain : -
Universitas Trisakti, Jakarta
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 141,5 cm
Berat Badan : 30 kg
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84x/ mnt
Suhu : 36.5 oC
Pernafasaan : 24x/ mnt
Keadaan gizi : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : -
Udema umum : -
Habitus : -
Cara berjalan :
Mobilitas ( aktif / pasif ) :aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan: Biasa
Proses Pikir : Wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : ( - )
Jaringan Parut : Pigmentasi : ( - )
Pertumbuhan rambut: normal merata Lembab/Kering:
Lembab
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah: Baik
Keringat : Umum ( - ) Turgor :
Baik
Setempat ( - ) Ikterus : ( - )
Universitas Trisakti, Jakarta
Lapisan Lemak : merata Oedem : ( - )
Lain-lain : -
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : dalam batas normal Leher : dalam batas
normal
Supraklavikula : dalam batas normal Ketiak : dalam
batas normal
Lipat paha : dalam batas normal
Kepala
Ekspresi wajah: normal, sesuai perasaan Simetri muka : simetri
Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal:
teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : (-) Enopthalamus : (-)
Kelopak : oedem (-) Lensa : tidak diperiksa
Konjungtiva : anemis (-) Visus : normal
Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : baik
Lapangan penglihatan : baik Tekanan bola mata : tidak
diperiksa
Deviatio Konjugate : (-) Nistagmus : (-)
Telinga
Tuli : - /- Selaput pendengaran : utuh
Lubang : +/+ Penyumbatan : tiada
Serumen : -/- Pendarahan : tiada
Cairan : -/-
Mulut
Bibir : lembab Tonsil : T2-T2
tenang
Universitas Trisakti, Jakarta
Langit-langit : deformitas (-),hiperemis (-) Bau pernapasan:
tidak khas
Gigi geligi : cukup, caries (-) Trismus :
tidak
Faring : hiperemis (-) Selaput lendir :
tidak
Lidah : normoglosia, kotor(-), papil atrofi (-), tremor (-)
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : dalam batas normal
Kelenjar Limfe kanan : dalam batas normal
Dada
Bentuk : simetris, diameter antero-lateral 5:7
Pembuluh darah : tidak tampak vena kolateral
Buah dada : simetris, tiada kelainan
Paru – Paru Depan Belakang
Inspeksi : Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Palpasi : vocal fremitus teraba sama kuat di kedua lapang paru,
deformitas (-),benjolan (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak kelihatan
Palpasi : teraba ictus cordis pada ics V linea midklavikularis kiri
Perkusi :
Batas kanan : ics V linea parasternalis kanan
Batas kiri : ics V 1cm ke medial dari linea midklavikularis
kiri
Universitas Trisakti, Jakarta
Batas atas : ics II linea parasternalis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : normal normal
Sendi : nyeri (-), bengkak (-) nyeri (-), bengkak (-)
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +5 +5
Oedem : (-) (-)
Lain-lain: (-) (-)
Petechie: (-) (-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : -
Varises : -
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : -
Sendi : Normal Normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : - -
Lain-lain :
Status Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi : perut datar, efloresensi (-), spider nervi (-)
Palpasi Dinding perut : supel, nyeri tekan dan nyeri lepas
Universitas Trisakti, Jakarta
(+) pada regio supra pubik kiri dan agak menonjol, teraba
massa seperti testis ukuran diameter ±2x3,5 cm, mobile (+),
permukaan reguler rata, warna kulit sama dengan sekitarnya,
defense muskular (-)
Hati : hepatomegali (-)
Limpa : splenomegali (-)
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : bunyi timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) tidak meningkat
Refleks dinding perut : (+)
Regio Genitalia Eksterna
PENIS
Inspeksi : tampak penis sudah disunat, tidak ada darah pada orificium
uretra eksterna, hiperemis tidak ada, edem (+) post
sirkumsisi.
Palpasi : nyeri tekan (-), massa tumor tidak ada
SCROTUM
Inspeksi : warna kulit lebih gelap dari warna kulit sekitarnya, rugae
baik, massa tumor (-) dan hematoma (-).
Palpasi : nyeri tekan tidak ada. Tidak teraba testis kiri
sama sekali pada kantung skrotum, testis kanan (+), tidak
teraba massa tumor dan hematom.
LABORATORIUM
Tanggal 20/7/2011
Hematologi & Hematemesis:
Universitas Trisakti, Jakarta
Hb : 14,7
Leukosit : 10,9
Hematokrit : 44
Trombosit : 243
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 13/6/2011
USG:
Testis Kanan: besar dan bentuk normal, permukaan reguler,
ekhostruktur parenkim homogen, tak tampak lesi fokal / kalsifikasi.
Testis Kiri: tidak tampak pada skrotum, tampak massa isoechoik
terhadap testis berukuran 1.47x0.89x0.58cm terletak pada inguinalis kiri.
Kesan: Undensensus Testiculorum Sinistra
RINGKASAN
Seorang pasien laki - laki 58 tahun datang ke poli bedah umum
RSUD Budhi Asih dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari
SMRS, nyeri dirasakan terus menerus disertai mual, muntah dan demam.
Nyeri tidak menghilang dengan obat yang diberikan oleh dokter di klinik
24 jam . Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak
sakit sedang, terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di rgio Mc Burney dan
teraba massa dengan diameter 6 cm pada abdomen.
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
Undesensus Testiculorum Sinistra
Dasar diagnosis:
Pada pemeriksaan fisik tidak teraba testis kiri sama sekali pada
kantung skrotum, pada regio supra pubik kiri agak menonjol, dan teraba
Universitas Trisakti, Jakarta
massa seperti testis ukuran diameter ±2x3,5 cm, mobile (+), permukaan
reguler rata, warna kulit sama dengan sekitarnya.
Pada pemeriksaan penunjang USG testis kiri tidak tampak pada
skrotum, tampak massa isoechoik terhadap testis berukuran
1.47x0.89x0.58cm terletak pada inguinalis kiri.
Diagnosis differensial dan dasar diagnosis
1. Anorkismus
PENGELOLAAN
1. Rencana operasi orchidopexy sinistra
2. Medika Mentosa Post-Operasi
- Cefat 3 x 250mg
- Mefinal 3 x 250 mg
- Nonflamin 2 x 500mg
PROGNOSIS
Ad vitam : Ad Bonam
Ad functionam : Ad Bonam
Ad sanationam : Ad Bonam
Universitas Trisakti, Jakarta
TUGAS SOAP
1. SOAP hari 1 tanggal 21 Juli 2011
S : -
O : KU: baik
Kesadaran : Compos mentis
TD :120/80 mmHg Pernapasan:20x/ mnt
Nadi : 84x/ mnt Suhu : 36,3 c
Dinding perut : supel, nyeri tekan dan nyeri lepas
(+) pada regio supra pubik kiri dan agak menonjol, teraba
massa seperti testis ukuran diameter ±2x3,5 cm, mobile (+),
permukaan reguler rata, warna kulit sama dengan sekitarnya,
defense muskular (-)
Penis :tampak penis sudah disunat, tidak ada darah
pada orificium uretra eksterna, hiperemis tidak ada, edem (+)
post sirkumsisi.
Scrotum :Tidak teraba testis kiri sama sekali pada kantung
skrotum, testis kanan (+), tidak teraba massa tumor dan
hematom.
A : Undesensus testiculorum sinistra
P : Operasi orchidopexy sinistra hari ini
Intruksi pasca operasi
Universitas Trisakti, Jakarta
- Awasi TNSP
- Diet bebas setelah sadar betul
- Bed rest s/d besok
- Infus Kaen 1B + KCl 10meq 500cc/8jam
- Cefotaxim 3 x 500mg i.v.
- Tramadol 3 x 1/2 amp
- Cendantron 2 x 1/2 amp
- Kemicetine salf u/luka post sirkum
2. SOAP hari 2 tanggal 22 Juli 2011
S : -
O : KU: baik
Kesadaran : Compos mentis
TD :120/80 mmHg Pernapasan: 20x/ mnt
Nadi : 84x/ mnt Suhu : 36,2 c
Status Urologi:- luka operasi rembesan (-)
- BAK dan BAB spontan
A : Pasca orchidopexy sinistra + herniotomi sinistra
P : - Aff infus, pertahankan venflon
- Diet bebas
- mobilisasi duduk jalan
- microlac supp no.I
- Tramadol tablet 3 x 1/2 tablet
3. SOAP hari 3 tanggal 21 April 2011
S : -
O : KU: baik
Kesadaran : Compos mentis
TD :120/80 mmHg Pernapasan:20x/ mnt
Nadi : 84x/ mnt Suhu : 36,3 c
Universitas Trisakti, Jakarta
Status Urologi:- luka operasi rembesan (-)
- hematom (+) tidak meluas
- BAK dan BAB spontan
A : Post orchidopexy sinistra + Herniotomi sinistra
P : - Boleh rawat jalan
- Cefat 3 x 250mg
- Mefinal 3 x 250 mg
- Non Flamin 2 x 500mg
- Kontrol 27/7/11
Universitas Trisakti, Jakarta
top related