trauma tulang belakang

Penatalaksanaan Trauma Tulang Penatalaksanaan Trauma Tulang Belakang Belakang

(Manajemen Trauma Spinal)(Manajemen Trauma Spinal)

1

SkenarioSkenario Pada jam 05.00 pagi ketika melewati tikungan Pada jam 05.00 pagi ketika melewati tikungan

jalan berjurang dan sepi, anda melihat sebuah jalan berjurang dan sepi, anda melihat sebuah mobil mobil sportsport ringsek terlihat seorang laki-laki ringsek terlihat seorang laki-laki kira-kira usia 30 tahun terduduk di belakang kira-kira usia 30 tahun terduduk di belakang stir dan mengerang, bau alkohol, berteriak: stir dan mengerang, bau alkohol, berteriak: ‘Leherku, leherku.’ Ada bagian nyeri tekan di ‘Leherku, leherku.’ Ada bagian nyeri tekan di leher bagian bawah, dan anda mendapati leher bagian bawah, dan anda mendapati nafasnya cepat, dangkal; nadi halus dan nafasnya cepat, dangkal; nadi halus dan lambat, tidak ada pergerakan pada lengan dan lambat, tidak ada pergerakan pada lengan dan tungkainya.tungkainya.

2

DiskusiDiskusi Tindakan pertama apa yang anda lakukan terhadap Tindakan pertama apa yang anda lakukan terhadap

pasien ini?pasien ini?

Apa yang terpikirkan oleh anda mengenai kondisi Apa yang terpikirkan oleh anda mengenai kondisi pernafasannya? pernafasannya?

Mengapa nadinya lambat & lemah?Mengapa nadinya lambat & lemah?

Apa jawaban anda terhadap pertanyaan pasien: ‘ Apa jawaban anda terhadap pertanyaan pasien: ‘ Mengapa saya tidak dapat menggerakkan tungkai saya?Mengapa saya tidak dapat menggerakkan tungkai saya?””

3

Trauma SpinalTrauma Spinal PenyebabPenyebab

Kecelakaan kederaan bermotor (50%)Kecelakaan kederaan bermotor (50%) Jatuh (21%)Jatuh (21%) Luka tembus(15%)Luka tembus(15%) Cedera olahraga(14%)Cedera olahraga(14%)

40%korban dengan defisit neurologis yang 40%korban dengan defisit neurologis yang menetapmenetap

4

Kriteria AsesmenKriteria Asesmen

Gangguan kesadaranGangguan kesadaran Nyeri tulang belakangNyeri tulang belakang Defisit neurologisDefisit neurologis Deformitas tulang belakangDeformitas tulang belakang Berhubungan dengan alkohol & Berhubungan dengan alkohol &

narkobanarkoba Trauma karena tarikanTrauma karena tarikan Tidak mampu berkomunikasiTidak mampu berkomunikasi

5

Mekanisme TraumaMekanisme Trauma

Klasifikasi mekanisme trauma:Klasifikasi mekanisme trauma: PositifPositif Negatif Negatif Tidak jelas Tidak jelas

6

Mekanisme Trauma PositifMekanisme Trauma Positif Jelas perkiraan penyebab trauma spinalJelas perkiraan penyebab trauma spinal Memerlukan imobilisasi spinal sepenuhnyaMemerlukan imobilisasi spinal sepenuhnya MisalnyaMisalnya

Kecelakaan kenderaan bermotor dengan Kecelakaan kenderaan bermotor dengan kecepatan tinggi kecepatan tinggi

Jatuh dari ketinggian 3x tinggi pasien Jatuh dari ketinggian 3x tinggi pasien Kekerasan disekitar spinalKekerasan disekitar spinal Cedera olahragaCedera olahraga Situasi ‘Situasi ‘high-impacthigh-impact’ lainnya’ lainnya

7

Mekanisme Trauma NegatifMekanisme Trauma Negatif

Dugaan tanpa berpotensi mencederai spinalDugaan tanpa berpotensi mencederai spinal Tdak perlu imobilisasi bila tdk ada tanda-tanda dan Tdak perlu imobilisasi bila tdk ada tanda-tanda dan

gejalan trauma ‘spinal cord’gejalan trauma ‘spinal cord’

Misalnya:Misalnya: Kejatuhan benda keras ke kakiKejatuhan benda keras ke kaki Pergelangan kaki terpelintir saat berlari Pergelangan kaki terpelintir saat berlari Trauma jaringan lunakTrauma jaringan lunak

8

Mekanisme Trauma Tidak jelasMekanisme Trauma Tidak jelas Mekanismenya tidak jelas Mekanismenya tidak jelas Kriteria klinis memungkinkan memerlukan Kriteria klinis memungkinkan memerlukan

imobilisasi spinal imobilisasi spinal

Misalnya:Misalnya: Jatuh dengan benturan kepala Jatuh dengan benturan kepala Jatuh dari ketinggian 50-100 cm Jatuh dari ketinggian 50-100 cm Kecelakaan lalu lintas kecepatan rendah (menabrak Kecelakaan lalu lintas kecepatan rendah (menabrak

pagar)pagar)

9

Asesmen Mekanisme Trauma Asesmen Mekanisme Trauma tidak jelastidak jelas

Pastikan penilaian terhadap pasien jelas Pastikan penilaian terhadap pasien jelas Tenang, kooperatif, sadar penuh, orientasi baikTenang, kooperatif, sadar penuh, orientasi baik

Pasien yang harus diwaspadaiPasien yang harus diwaspadai Reaksi stress akutReaksi stress akut CKS/CKBCKS/CKB MabukMabuk Status mental abnormalStatus mental abnormal Pasien yang ditarik dari tempat kejadianPasien yang ditarik dari tempat kejadian Gangguan komunikasiGangguan komunikasi

10

Anatomi Anatomi Spinal ColumnSpinal Column

33 vertebrae33 vertebrae 7 cervical7 cervical 12 thoracic12 thoracic 5 lumbar5 lumbar 5 sacrum (fused)5 sacrum (fused) 4 coccyx (fused)4 coccyx (fused)

11

Spinal ColumnSpinal Column VertebraVertebra

Corpus vetebra Corpus vetebra • Menerima seluruh Menerima seluruh

beban axialbeban axial Lengkungan posterior Lengkungan posterior

and anterior (Lamina)and anterior (Lamina) Diskus intervertebralisDiskus intervertebralis Prosesus spinosus Prosesus spinosus Prosesus transversus Prosesus transversus

processprocess Ligamentum didepan, Ligamentum didepan,

dibelakang corpus dan dibelakang corpus dan interspinosisinterspinosis

12

Pilar Pilar Spinal ColumnSpinal Column

Stabilitas tulang belakang Stabilitas tulang belakang (three column model of (three column model of Denis)Denis)

Tidak stabil (Tidak stabil (UNSTABLEUNSTABLE) ) bila trauma mengenai 2 bila trauma mengenai 2 atau lebihatau lebih

13

Trauma CervicalisTrauma Cervicalis

14

Trauma SpinalTrauma Spinal PenyebabPenyebab

Axial loadingAxial loading Flexion, hyperextension, hyperrotationFlexion, hyperextension, hyperrotation Excessive lateral bendingExcessive lateral bending DistractionDistraction

Trauma stabil dan tidak stabil tergantung Trauma stabil dan tidak stabil tergantung pada:pada: Beratnya struktur yang rusak Beratnya struktur yang rusak Struktur yang masih baikStruktur yang masih baik

15

Klasifikasi Trauma Spinal Klasifikasi Trauma Spinal

SprainsSprains StrainsStrains FracturesFractures DislocationsDislocations Sacral fracturesSacral fractures Coccygeal fracturesCoccygeal fractures Cord injuriesCord injuries

16

Axial Loading Axial Loading Tekanan yang disalurkan sepanjang tulang Tekanan yang disalurkan sepanjang tulang

belakangbelakang Dapat menimbulkan fraktur kompresi atau Dapat menimbulkan fraktur kompresi atau

remuknya tulang belakang remuknya tulang belakang Biasanya terjadi padaV T12 – VL2Biasanya terjadi padaV T12 – VL2

17

Flexion, Hyperextension, Flexion, Hyperextension, HyperrotationHyperrotation

Biasanya dapat mengakibatkan :Biasanya dapat mengakibatkan : FrakturFraktur Robeknya ligament Robeknya ligament Trauma ototTrauma otot

Spinal cord injury Spinal cord injury dapat terjadi bila subluksasi dapat terjadi bila subluksasi menekan kanalis spinalis satu atau lebih menekan kanalis spinalis satu atau lebih vertebravertebra

18

DistractionDistraction

Momentum Vertebra Cervical dan kepala Momentum Vertebra Cervical dan kepala tiba-tiba terhenti saat tubuh terhenti tiba-tiba terhenti saat tubuh terhenti Dapat mengakibatkan robekan dan laserasi Dapat mengakibatkan robekan dan laserasi spinal spinal

cordcord

19

20

Lateral BendingLateral Bending

Lateral bending Lateral bending yang berlebihan dapat yang berlebihan dapat menyebabkanmenyebabkan Dislokasi dan fraktur cervical dan thoracalDislokasi dan fraktur cervical dan thoracal Posisi tubuh melengkung pada salah satu sisiPosisi tubuh melengkung pada salah satu sisi

Jangan gerakkan kepala tanpa memasangan Jangan gerakkan kepala tanpa memasangan cervical collarcervical collar

21

22

Mekanisme yang jarang Mekanisme yang jarang

Trauma tumpulTrauma tumpul Sengayan listrikSengayan listrik Luka tembus Luka tembus

23

Trauma Spinal Trauma Spinal

Kitadakstabilan tulang belakang hanya dapat Kitadakstabilan tulang belakang hanya dapat dinyatakan dengan pemeriksaan klinis, dinyatakan dengan pemeriksaan klinis, radiologis, dan mekanisme traumaradiologis, dan mekanisme trauma

24

Checklist Diagnostik Untuk Instabilitas Spinal (White & Panjabi)Checklist Diagnostik Untuk Instabilitas Spinal (White & Panjabi)

Category Description Point

1 Disruption of the anterior elements with > 25% loss of height

2

2 Disruption of the posterior elements 2

3 Sagittal plane translation of > 3.5mm or > 20% of the AP diameter of the vertebral body

2

4 Intervertebral sagittal rotation of > 11o 2

5 Intervertebral distance of > 1.7mm on a stretch test 2

6 Evidence of cord damage 2

7 Evidence of root damage 1

8 Acute intervertebral disk space narrowing 1

9 Anticipated abnormally large stress 1

* Bila total poin 5, cedera dianggap tidak stabil

Skala Skala FrankelFrankel

A= komplit, fungsi sensorik dan motorik (-) pada segmenA= komplit, fungsi sensorik dan motorik (-) pada segmen

sakral S4-S5sakral S4-S5

B=inkomplit, sensorik (+), motorik (-) di bawah level neuro-B=inkomplit, sensorik (+), motorik (-) di bawah level neuro-

logis, termasuk segmen sakral S4-S5 logis, termasuk segmen sakral S4-S5

C=inkomplit, motorik (+), > 50%: MMT < 3 C=inkomplit, motorik (+), > 50%: MMT < 3

D=inkomplit, motorik (+), sedikitnya 50%: D=inkomplit, motorik (+), sedikitnya 50%: ≥ 3≥ 3

E=fungsi sensorik dan motorik normalE=fungsi sensorik dan motorik normal

Kecurigaan Trauma SpinalKecurigaan Trauma Spinal

Trauma yg jelas dengan Trauma yg jelas dengan menggunakan obat-menggunakan obat-obatan obatan

Kejang Kejang Nyeri & parastesi di leher Nyeri & parastesi di leher

dan lengan dan lengan Nyeri leher Nyeri leher Tidak sadar ec cedera Tidak sadar ec cedera

kepala kepala

Trauma diatas claviculaTrauma diatas clavicula Jatuh dari ketinggian 3x Jatuh dari ketinggian 3x

tinggi badan tinggi badan Jatuh dengan patah pada Jatuh dengan patah pada

kedua tumitkedua tumit Cedera akibat KLL dengan Cedera akibat KLL dengan

kecepatan tinggikecepatan tinggi

28

Spinal Column InjurySpinal Column InjuryAtlanto-occipital dislocationAtlanto-occipital dislocation

Atlanto-occipital dislocation (AOD) Atlanto-occipital dislocation (AOD) adalah keadaan yang sangat adalah keadaan yang sangat berbahaya, biasanya terjadi berbahaya, biasanya terjadi cardiorespiratory arrest sebelum tiba cardiorespiratory arrest sebelum tiba di RSdi RS

1% dari trauma spinal1% dari trauma spinal AOD terjadi lebih sering pada anak2,AOD terjadi lebih sering pada anak2, hiperextensi. hiperextensi. UnstableUnstable

29

Pow

er’s ratio=B

C/O

A<

1

CONTOH

Spinal Column InjurySpinal Column InjuryAtlanto-Axial dislocationAtlanto-Axial dislocation Mortalitasnya lebih rendah Mortalitasnya lebih rendah

dibanding AODdibanding AOD 1/3 dengan defisit neurologis1/3 dengan defisit neurologis Transverse ligament injuryTransverse ligament injury AAD juga sering pada anak2AAD juga sering pada anak2 Non-traumatic pada downs Non-traumatic pada downs

syndrome and Rheumatoid syndrome and Rheumatoid arthritisarthritis

UnstableUnstable

30

ADI> 5mm

CONTOH

Spinal Column InjurySpinal Column InjuryAtlas (C1) fracturesAtlas (C1) fractures

Dikenal sebagai Jefferson #Dikenal sebagai Jefferson # Axial load Axial load Biasanya tanpa defisit Biasanya tanpa defisit

neurologisneurologis 1/3 have C2 #1/3 have C2 # Usually stableUsually stable

31

CONTOH

Spinal Column InjurySpinal Column InjuryAxis (C2) #Axis (C2) #

Termasuk HangmanTermasuk Hangman’’s # and s # and Odontoid process #Odontoid process #

HANGMANHANGMAN’’S #S # Fr isthmus bilateral dari Fr isthmus bilateral dari

pedicles of C2 dengan pedicles of C2 dengan subluxation anterior C2-C3subluxation anterior C2-C3

Hiperextention and axial Hiperextention and axial loadingloading

Usually stableUsually stable

32

CONTOH

Spinal Column InjurySpinal Column InjuryAxis (C2) #Axis (C2) #

Includes HangmanIncludes Hangman’’s s # and Odontoid # and Odontoid process #process #

Odontoid #Odontoid # Trauma Fleksi Trauma Fleksi 15% trauma cervical 15% trauma cervical II unstable, I & III II unstable, I & III

stablestable

CharlesASjuntak, dr, SpOT, MPd 33

I

II

III

CONTOH

Spinal Column InjurySpinal Column InjurySubaxial (C3-C7) #Subaxial (C3-C7) #

Whiplash injury:Whiplash injury: Trauma jaringan lunak Trauma jaringan lunak

daerah cervical daerah cervical Hyperflexion, Hyperflexion,

hyperextentionhyperextention Tanpa fraktur atau disloc Tanpa fraktur atau disloc Umumnya pada kecelakaan Umumnya pada kecelakaan

mobil mobil Membaik dalam 3-6 bulanMembaik dalam 3-6 bulan

34

CONTOH

Spinal Column InjurySpinal Column InjurySubaxial (C3-C7) #Subaxial (C3-C7) #

Vertical compression Vertical compression injury:injury:

Loss of normal cervical Loss of normal cervical lordosislordosis

Burst #Burst # Compression of spinal Compression of spinal

cordcord UnstableUnstable Requires decompression Requires decompression

and fusionand fusion

35

CONTOH

Spinal Column InjurySpinal Column InjurySubaxial (C3-C7) #Subaxial (C3-C7) #

Compression flexion Compression flexion injury (teardrop #)injury (teardrop #)

Classical diving injuryClassical diving injury Posterior elements Posterior elements

involved in >50%involved in >50% Displacement of inferior Displacement of inferior

margin of the bodymargin of the body UnstableUnstable Requires stabilizationRequires stabilization

36

CONTOH

Spinal Column InjurySpinal Column InjurySubaxial (C3-C7) #Subaxial (C3-C7) #

flexion distraction injury flexion distraction injury (locked facet)(locked facet)

>50% displacement>50% displacement UnstableUnstable Requires reduction and Requires reduction and

stabilizationstabilization

37

CONTOH

Spinal Column InjurySpinal Column InjurySubaxial (C3-C7) #Subaxial (C3-C7) #

extention injury (# extention injury (# posterior elements)posterior elements)

# lamina, pedicles or # lamina, pedicles or spinous processspinous process

With or without With or without ligamentous injuryligamentous injury

Usually stableUsually stable

38

CONTOH

Spinal Column InjurySpinal Column InjuryThoracic and lumbar #Thoracic and lumbar #

Compression #Compression # Burst #Burst # Chance # (seat belt)Chance # (seat belt) Flexion distractionFlexion distraction Fracture dislocationFracture dislocation

39

CONTOH

Klasifikasi Klasifikasi Spinal Cord InjuriesSpinal Cord Injuries

Primer Primer Timbul pada saat kejadianTimbul pada saat kejadian

Sekunder Sekunder Timbul lama kemudian akibat:Timbul lama kemudian akibat:

• PembengkakanPembengkakan

• IskhemiIskhemi

• Pergerakan fragmen tulang kecilPergerakan fragmen tulang kecil

40

Kompresi Spinal CordKompresi Spinal Cord

Cord InjuriesCord Injuries KomosioKomosio KontusioKontusio KompresiKompresi LaserasiLaserasi

Keparahan trauma tergantung:Keparahan trauma tergantung: Berat dan jenis penyebabBerat dan jenis penyebab Waktu kejadian sampai pertolonganWaktu kejadian sampai pertolongan

42

Spinal Cord LesionsSpinal Cord Lesions

Lesi (transections) spinal cord di Lesi (transections) spinal cord di klasifikasikan :klasifikasikan : Komplit (Complete)Komplit (Complete) Tidak Komplit (Incomplete)Tidak Komplit (Incomplete)

43

Lesi KomplitLesi Komplit Biasanya ada fraktur atau dislokasiBiasanya ada fraktur atau dislokasi Hilangnya rasa nyeri, tekanan dan sensasi sendiHilangnya rasa nyeri, tekanan dan sensasi sendi Paraplegi di bawah level traumaParaplegi di bawah level trauma QuadriplegiaQuadriplegia

• Trauma pada cervicalTrauma pada cervical• Kehilangan semua fungsi sensoris di bawah level traumaKehilangan semua fungsi sensoris di bawah level trauma

Paraplegia Paraplegia • Level trauma pada Thorakal atau lumbalLevel trauma pada Thorakal atau lumbal• Kehilangan semua fungsi tungkaiKehilangan semua fungsi tungkai

44

Lesi KomplitLesi Komplit

Kemungkinan disertai disfungsi ANS berupaKemungkinan disertai disfungsi ANS berupa

Bradycardia Bradycardia HypotensionHypotension PriapismPriapism Loss of sweating and shiveringLoss of sweating and shivering Poikilothermy Poikilothermy Loss of bowel and bladder controlLoss of bowel and bladder control

45

Lesi Lesi incompleteincomplete Central cord syndromeCentral cord syndrome

Biasanya akibat trauma hiperekstensi atau fleksi Biasanya akibat trauma hiperekstensi atau fleksi leher leher

Gangguan motorik lebih besar di ekstremitas Gangguan motorik lebih besar di ekstremitas superior dibanding di ekstremitas inferior superior dibanding di ekstremitas inferior

Tanda dan gejalaTanda dan gejala Paralisis lengan Paralisis lengan Sacral sparingSacral sparing

46

Lesi Lesi IncompleteIncomplete Anterior cord syndromeAnterior cord syndrome

Biasanya akibat trauma fleksi Biasanya akibat trauma fleksi Penekanan pada bagian anterior Penekanan pada bagian anterior spinal cordspinal cord

ditandai dengan robekan diskus intervetebralis ditandai dengan robekan diskus intervetebralis • Fragment corpus vertebra menekan canalis spinalisFragment corpus vertebra menekan canalis spinalis

Tanda dan GejalaTanda dan Gejala Sensasi nyeri dan suhu berkurang di bawah level Sensasi nyeri dan suhu berkurang di bawah level Sensasi sentuhan dan posisi masih baikSensasi sentuhan dan posisi masih baik ParalisisParalisis

47

Lesi Lesi IncompleteIncomplete Brown-Séquard syndromeBrown-Séquard syndrome

Hemitransection of spinal cordHemitransection of spinal cord• Robekan diskus intervertebralisRobekan diskus intervertebralis

• Fragmen tulang menekan Fragmen tulang menekan spinal cord spinal cord

Penekanan pada separuh Penekanan pada separuh spinal cord spinal cord ditandai ditandai dengan:dengan:• Kelemahan ipsilateral ekstremitas superior atau inferior Kelemahan ipsilateral ekstremitas superior atau inferior

• Hilangnya sensasi nyeri dan suhu kontralateralHilangnya sensasi nyeri dan suhu kontralateral

48

Pra RS (Prehospital)Pra RS (Prehospital) Kecurigaan trauma spinal:Kecurigaan trauma spinal:

Amati TKP Amati TKP KinematikKinematik Riwayat kejadianRiwayat kejadian

Imobilisasi segeraImobilisasi segera

Oxygen Oxygen

Koreksi kebutuhan cairanKoreksi kebutuhan cairan

49

DermatomeDermatome

50

DermatomeDermatome

Pedoman sederhanaPedoman sederhana C2 - C4: Sekitar leher C2 - C4: Sekitar leher

dan dada sedikit di dan dada sedikit di bawah clavicula bawah clavicula

T4: putting susuT4: putting susu T10: UmbilicusT10: Umbilicus S1: tumit kakiS1: tumit kaki

51

Trauma spinalTrauma spinal

Tidak adanya defisit neurologis Tidak adanya defisit neurologis tidak tidak menjamin menjamin tidak ada trauma spinaltidak ada trauma spinal

Sanggup berjalan tidak berarti cedera spinal Sanggup berjalan tidak berarti cedera spinal amanaman

52

Spinal ImmobilizationSpinal Immobilization Primary goalPrimary goal

Mencegah trauma lanjut Mencegah trauma lanjut

Menanangi tulang belakang dari kepala sampai Menanangi tulang belakang dari kepala sampai bokong (head to pelvis)bokong (head to pelvis)

Imobilisasi secara lengkapImobilisasi secara lengkap

Dimulai saat Dimulai saat initial assessmentinitial assessment

53

Rigid Cervical CollarsRigid Cervical Collars Mencegah kompresi tulang belakang Mencegah kompresi tulang belakang

Mengurangi gerakan leher-kepala Mengurangi gerakan leher-kepala Tidak menjamin imobilisasi spinal yang adekuatTidak menjamin imobilisasi spinal yang adekuat

Beberapa ukuran (ada yang Beberapa ukuran (ada yang adjustableadjustable)) Pilih ukuran yang dapat mencegah Pilih ukuran yang dapat mencegah

fleksi/hiperekstensi fleksi/hiperekstensi Tidak boleh:Tidak boleh:

Menghalangi mulut terbuka Menghalangi mulut terbuka Menghalangi jalan nafas atau ventilasi Menghalangi jalan nafas atau ventilasi

Pakaikan setelah segaris tubuh dan kepala Pakaikan setelah segaris tubuh dan kepala

54

Spinal ShockSpinal Shock Hilangnya fungsi Hilangnya fungsi spinal cordspinal cord sementara sementara

dibawah level traumadibawah level trauma Flaccid paralysis (lunglai)Flaccid paralysis (lunglai) Loss of autonomic functionLoss of autonomic function

Hindari trauma sekunderHindari trauma sekunder OksigenOksigen TrendelenburgTrendelenburg IV kristaloidIV kristaloid

55

Petunjuk Penatalaksanaan Petunjuk Penatalaksanaan UmumUmum

Resusitasi Emergensi (ABC..)Resusitasi Emergensi (ABC..) Imobilisasi spinalImobilisasi spinal Pendekatan komprehensifPendekatan komprehensif Asesmen Neurologis dan Radiologis Asesmen Neurologis dan Radiologis Selalu pikirkan adanya trauma ganda Selalu pikirkan adanya trauma ganda

(neuroexam, chest, abdomin, muskuloskeletal..)(neuroexam, chest, abdomin, muskuloskeletal..) Bedakan shock hemoragis dan neurologikBedakan shock hemoragis dan neurologik Koreksi pembedahan bila fraktur UNSTABLE Koreksi pembedahan bila fraktur UNSTABLE

(Slide # 14)(Slide # 14)56

General Management GuidelinesGeneral Management GuidelinesExternal vs Internal stabilizationExternal vs Internal stabilization

CharlesASjuntak, dr, SpOT, MPd 57

Hipotensi Neurogenik Hipotensi Neurogenik Blokade serat vasoregulator, motorik dan sensorisBlokade serat vasoregulator, motorik dan sensoris

JarangJarang

Hipotensi Hipotensi

BradycardiaBradycardia

Hangat, kulit kering Hangat, kulit kering

CharlesASjuntak, dr, SpOT, MPd 58

59