tata laksana praktis gangguan haid

TATA LAKSANA GANGGUAN HAID

DI LAYANAN PRIMER

Anita Rachmawati

Divisi Fertilitas, Endokrinologi Reproduksi

Departemen Obstetri Ginekologi

FK Unpad/RS Hasan Sadikin

Pendahuluan

• Spektrum gangguan haid

–Amenore

–Perdarahan uterus abnormal (PUA)

• Perdarahan irreguler

• Perdarahan banyak

• Perdarahan intermenstrual

–Dismenore

Definisi PUA

Gangguan haid berupa kelainan dalam hal

– frekuensi

– keteraturan

– lama

– jumlah darah

yang disebabkan oleh faktor patologis, fisiologis atauiatrogenik

Fraser I. Hum Reprod Update, vol 8, 2002

Mohan S et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol, vol. 21, No. 6, pp. 891–903, 2007

Prevalensi

–WHO: 18 juta perempuan 30-55 tahun mengalami perdarahan haid berlebih

–1 dari 20 perempuan datang ke dokter karena PUA

–30% perempuan mengalami perdarahan haid berlebih pada suatu saat di masa reproduksinya

ESHRE 2007; Matterson et al, 2007

Perdarahan akut

Perdarahan ireguler

Perdarahan kronis

Penggunaan KB

Pengobatan yang sesuai ?

POLA PERDARAHAN

Perlu memahami patofisiologi

Perdarahan

Uterus

Abnormal

Fisiologi Haid

Progesterone withdrawal

TXA2Endothelin-1

Aliran darah menurun

Iskemia endometrium

Destruksi matriks ekstraselular

MMPs

Lysosome endometrium

makrofag, PMN, limfosit

Permeabilitas vaskularmeningkat

PGE2 PGI2

Asam arakidonat

Fraser I. Hum Reprod Update, vol 8, 2002

PGF2α

HAID

Progesterone withdrawal

Mekanisme onset perdarahan haid

Fibrinolisis

VEGF Fibroblast growth factor+ + Estradiol

PGE2 + VasodilatasiTXA2 PGI2

Hemostasis lokal endometrium

Prostaglandin

PGF2α

HAID STOP

KoagulasiVasokonstriksi

Repair epitel

HAID NORMAL

• Lamanya haid bervariasi umumnya 4-6 hari, dan umumnya akan sama dari siklus ke siklus pada siklus ovulatoir.

• Lamanya haid dikatakan tidak normal jika < 2 hari atau > 7 hari

• Jumlah darah haid normal adalah 25-60 mL

Yen, Jaffe, 2004

Klasifikasi Penyebab PUA (FIGO 2011)

STRUKTURAL NONSTRUKTURAL

• PUA yang disebabkan faktor koagulopati, gangguanhemostatis lokal endometrium dan gangguanovulasi merupakan kelainan yang sebelumnyatermasuk dalam Perdarahan Uterus Disfungsional(PUD)

Bagaimana dengan Perdarahan Uterus

Disfungsional (PUD)?

Baziad, dkk; 2011; Panduan Tata Laksana Uterus Abnormal, HIFERI

Perdarahan uterus disfungsional (PUD)

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa adanya

kelainan saluran reproduksi, komplikasi kehamilan,

penyakit sistemik atau faktor iatrogenik .

Diagnosis PUD ditegakkan pereklusionam

Elly JW et al. J Am Board Fam Med 2006 ; 19 : 590–602

SOGC Cinical Practice Guidelines, 2001

Mohan S et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol, vol. 21, No. 6, pp. 891–903, 2007

PUA

PUD

74-95 %

Mekanisme PerdarahanAnovulasi kronis:

perimenopause/SPOK

Oovorektomi bilateral/ERT

Penggunaan kontrasepsi progestin/POK

Mekanisme Perdarahan

Siklustidak berovulasi

80-90%

Siklus berovulasi

10-20%

Fraser I. Hum Reprod Update, vol 8, 2002

Ovulatory DUB

A shift in the ratio of endometrial vasoconstrictingPGF2a to vasodilatory prostacyclin and PGE2Increased tissue plasminogen activator (tPA)

Favors vasodilatation and fibrynolytic activity

Anovulatory DUB

Persistently proliferativeendometrium, the availability of arachidonic acid is reduced and prostaglandin production is impaired

Perdarahan

iregular

Panduan tata laksana PUD, HIFERI – POGI, 2007

No Definisi Deskripsi

1 Normal Interval antara 26-35 hari, lamanya 2-7 hari.

Jumlah perdarahan < 1 pembalut per 3 jam

2 Perdarahan akut dan

banyakJumlah perdarahan > I pembalut per jam atau

bila dijumpai gangguan hemodinamik

3 Perdarahan ireguler Termasuk metrorragia, menometrorragia,

oligomenorrea, intermenstrual bleeding atau

perdarahan tidak teratur lainnya

4 Menorragia Perdarahan banyak dan reguler (jumlahnya > 80

cc atau lebih dari 7 hari)

5. Perdarahan kronik >3 bulan, lama, jumlah dan frekuensi

perdarahan tidak dapat diramalkan

Pola Perdarahan

Elly JW et al. J Am Board Fam Med 2006 ; 19 : 590–602

Penatalaksanaan

• Investigasi

• Terapi

Investigasi

Umum

Singkirkan kehamilan

Yakinkan perdarahan dari OUE

Ada tidaknya Anemia

Sistematis

Anamnesis terstruktur

Pemeriksaan fisik

Investigasi tambahan

- Riwayat haid- Mulai PUA- Penggunaan

kontrasepsi/obat- Riwayat penyakit

Contoh kasus pentingnya anamnesis

• Ny. AA, P1A0, 23 tahun, perdarahan haid banyak.

Sejak kapan?

>6 pembalut/hari, bergumpal

Regularitas? Teratur

Volume?

Sejak menars

10-14 hariLama?

Riwayat perdarahan pascasalin, memar (+),

epistaksis (+)Keluhan lain?

Diagnosis: PUA karena kelainan hemostasis

Perdarahan haid banyak sejak menars

Minimal 1 dari keadaan dibawah ini:- Perdarahan pasca salin- Perdarahan terkait operasi- Perdarahan saat perawatan gigi

Minimal 2 dari keadaan dibawah ini:- Memar 1-2 x/bulan- Epistaksis 1-2x/bulan- Perdarahan gusi sering- Riwayat keluarga dengan perdarahan

(-)Kontrasepsi/

obat

Panduan tata laksana PUD, HIFERI – POGI, 2007

Algoritma Investigasi

Langkah Diagnoatik PUA menurut Strata PelayananPrimer Sekunder tersier

Anamnesis + + +

PF + + +

Pemeriksaan ginekologi + + +

Laboratorium

Tes kehamilan + + +

DPL, BT, CT + + +

PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer + + +

vWF,, agregasi trombosit + +

SGOT/SGPT +

Hormonal

FT4, TSH + +

FSH, LH, E2, T, SHBG, DHEAS + +

RFT +

Metabolik (SPOK): GD, insulin +

USG TA + + +

USG TV/TR + +

SIS +

Histeroskopi office/diagnostik +

Dilatasi dan kuretase + + +

MRI/CT scan + +

Papsmear/IVA + + +

Kolposkopi +

Menghentikan perdarahan

Mengatur siklus haid

Mencegah kekambuhan

Mencegah kejadian anemia

Meningkatkan kualitas hidup

TUJUAN PENGOBATAN

Hormonal Non Hormonal

Terapi

Hormon E+P

Pembuluh darah Stroma Epitel

Kelainan angiogenesis

Kelainan hemostasis

Peningkatan MMP

GANGGUAN HAID

Rasio PGE2:PGF2a > PGI2

meningkat

Aktivitas fibrinolisis >

koagulasi

HORMON

ANTIPROSTAGLANDIN

ANTIFIBRINOLITIK

Aplikasi Terapi

Contoh kasus

Ny. TM, P0A0A, 27 tahun mengeluh haid 2-3 bulan sekali selama 5 tahun. Perdarahan intermenstrual atau nyeri haid disangkal. Menstruasi terakhir 3 bulan yang lalu. TD 120/75 mmHg BMI 34. Ada gejala alopesia dan akne. Pemeriksaan pelvis dalam batas normal

Diagnosis: SOPK ̴ Gangguan Ovulasi

Disfungsi ovulasi

Periksa hormon tiroid , bila ada amenore / oligomenore periksa prolaktin. Lakukan pap smear

Umur > 35 th / risiko tinggi kanker endometrium

Pertimbangkan kelainan sistemik

Ingin Hamil?

Kontra indikasi PKK

PKK selama 3 bulan Progestin selama 14 hari, stop 14 hari. Diulang 3 bulan

BiopsiUSG TV

Perdarahan berkurang Teruskan atau stop terapihormonal

Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosistinggi, bila tdk berhasil pertimbangkan ablasi

endometrium, reseksi, histerektomi

Tata laksana infertilitas

Ya

Tidak

Ya

YaTidak

Tidak

Tidak

Ya

Panduan tata laksana PUD, HIFERI – POGI, 2007

Contoh Kasus

Ny. SB,P2A0, 24 tahun mengeluh perdarahan haid lama 10-14 hari. Siklus menstruasi 28-30 hari. perdarahan intermenstrual atau nyeri haid, riwayat perdarahan pascasalin/ mimisan/gusi disangkal. Riwayat penggunaan kontrasepsi/obat-obatan (-). Riwayat penyakit kronis (-)

TD 120/75 mmHg BMI 28. Pemeriksaan pelvis dalam batas normal

Diagnosis: PUA faktor endometrium

PUA Endometrial

Periksa hormon tiroid, USG TV, SIS

Asam Traneksamat 3 x 1 gAsam Mefenamat 3 x 500 mg

Memerlukan kontrasepsi

Kontraindikasi PKK

Progestin 14 hari on/off selama 3 siklusTawarkan LNG-IUS

PKK 3 siklus

Catat siklus haidMonitoring Hb

Observasi 3 siklus

Polip /MiomsubmukosumUSG TV / SIS

Respon tdk adekuatRespon tdk adekuat

Fx reproduksi komplit

Normal / tdk dan tdk dptdilakukan terapi konservatif

Pertimbangkan ablasi end / histerektomi

Adenomiosis

Hiperplasia end > 10cmm

Pertimbangkanreseksi dengan

histeroskopi

Ambil sampelendometrium

Lih tx-nya

Tidak Ya

YaTidak

Tidak

Ya

PUA Iatrogenik karena PKK

Perdarahan sela (BTB)

3 bln pertama penggunaan PKK

Memerlukan kontrasepsi

> 3 bln penggunaan PKK

AmenoreaCek klamidia dan GO(endometritis)

Tanyakan kepatuhanNaikan dosis estrogenJika > 35 th biopsi

endometrium

Lanjutkan PKK, catat 3 siklus

Singkirkankehamilan

Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau

histeroskopi utkmenyingkirkan kelainan sal

reproduksi

Pasien tdk ingin PKK / menetap > 3 bln

Naikan dosisestrogen / lanjutkan

pil yang sama

Panduan tata laksana PUD, HIFERI – POGI, 2007

PUA Iatrogenik karena kontrasepsi progestin

AmenoreaUsia >35 th atau risiko tinggi

karsinoma endometrium

Biopsi endometrium4-6 bln pertamakontrasepsi

Edukasi pasien itumerupakan hal yg

diharapkan

• Lanjutkan kontrasepsi• Ganti PKK• Suntik DMPA setiap 2 bln

(khusus akseptor DMPA

Berikan estrogen jangka pendek. Dpt diulang jikaperdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan

metode kontrasepsi lainnya

Perdarahan berlanjut> 6 bln

YaTidak

Ya

Tidak

PUA Iatrogenik karena AKDR

Nyeri Uterus

• Doksisiklin 2 x 100 mg/hari utk 10 hari• Pertimbangkan pengangkatan AKDR

4-6 bln pertamakontrasepsi

• Lanjutkan penggunaan AKDR• Jikap perlu tambahkan NSAID

Berikan PKK untuk 1 siklusPerdarahan berlanjut

> 6 bln

Ya

Tidak

Jika perdarahan abnormal penetap , angkat AKDR

Pada pasien berusia > 35 th

Ya

Tidak

Daftar Obat yang Dapat Digunakan

Primer Sekunder Tersier

Stop perdarahan + + +

Apabila menggunakan USG + + +

Endometrium tipis <6 mm : PKK + + +

Endometrium tebal >6 mm: P (10-22 hari)- MPA 10 mg- NE 10 mg- NOMA 5 mg- LE 10 mg- Dienogest

+ + +

Tidak USG: PKK 2x1 +

Panduan tata laksana PUD, HIFERI – POGI, 2007

Kesimpulan

• Gangguan haid mempunyai spektrum yang lebar. PUA adalah salah satunya.

• Penyebab PUA terdiri dari penyebab struktural (PALM) dan nonstruktural (COEIN)

• PUD adalah PUA karena gangguan koagulasi, ovulasi dan endometrium

• Penegakan diagnostik PUA memerlukan investigasi umum dan sistematik yang dapat dilakukan mulai dari layanan primer

• PUD dapat diterapi dengan kombinasi hormonal dan nonhormonal

TERIMA KASIH