t e t a n u s rev

TETANUS

dr. Debbie Latupeirissa, SpA(K)UKK Infeksi dan Penyakit Tropis

IDAI

Tetanus

• Masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia terutama pada daerah risiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT rendah

• Insidens di seluruh dunia : 700.000 – 1 juta kasus/tahun

– Mortalitas 6 – 60%

• Tetanus neonatorum

50% seluruh kematian perinatal

20 % angka kematian bayi

Di Indonesia masih menjadi salah satu dari 10 besar penyebab kematian pada anak

Penatalaksanaan tetanus pada anak, HTA Depkes RI 2008

Etiologi...

Clostridium tetani :

Batang

Gram-positif

Spora pada ujungnya

Obligat anaerob

Flagella

Menghasilkan eksotoksin

Membentuk spora (terminal spore) : tahan

thd suhu tinggi, kekeringan dan desinfektan

Terdapat di…

tanah pertanian / peternakan, debu jalanan

kotoran binatang ( kuda, domba, anjing, kucing,

babi, dan ayam )

Patogenesis...

port d’ entree :

luka tusuk, patah tulang komplikasi kecelakaan,gigitan

binatang, luka bakar yang luas, luka operasi, luka yang

tidak dibersihkan dengan baik, karies gigi, luka kronik,

otitis media, pemotongan tali pusat yang tidak steril,

pembubuhan ujung tali pusat dengan kotoran binatang,

bubuk kopi, bubuk ramuan, daun-daunan

sporakondisi anaerob bentuk vegetatif dan berbiak dengan cepat eksotoksin : tetanospasmin dan tetanolisin

Tetanospasmin dari tempat luka via motor end plate & aksis silinder saraf tepi kornu anterior sumsum tulang belakang ditransportasikan sentripetal Sistem Saraf Pusat

Tetanospasmin sirkulasi darah dan limfatik ke ujung semua saraf

Dampak toksin

1. Pada ganglion pra sumsum tulang blkg memblok sinaps jalur antagonis tonus meningkat dan otot kaku

2. Pada otak karena toksin menempel pd gangliosida serebri shg menyebabkan kekakuan dan spasme

3. Pada saraf otonom mengenai saraf simpatis shg timbul keringat berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block atau takikardia

Manifestasi Klinis...

Masa Inkubasi 3 - 21 hari

Berhubungan dengan jarak tempat masuknya

C.tetani (tempat luka) ke SSP

Semakin besar jarak luka ke SSP, maka masa

inkubasi makin lama

Makin pendek masa inkubasi, semakin tinggi

terjadinya kematian

4 bentuk tetanus :

Tetanus umum (generalized tetanus)

Sering ditemukan

Masa inkubasi 7 – 21 hari

Gejala utama : trismus (75% kasus)

Pola desendens : trismus kaku pd leher sulit

menelan spasme pd otot perut

Tetanus lokal (localized tetanus)

Terjadi pada ekstremitas dgn luka terkontaminasi

Prognosis baik

Tetanus sefalik (cephalic tetanus)

Umumnya terjadi setelah trauma kepala atau

infeksi telinga tengah

Gejala : disfungsi saraf kranialis motorik (sering

pd saraf fasialis)

Gejala tetanus umum atau lokal

Prognosis buruk

Tetanus neonatorum

Terjadi pada neonatus

Akibat penggunaan alat2 terkontaminasi utk

memotong tali pusat pada ibu yang belum

diimunisasi

Masa inkubasi 3 – 10 hari

Gejala : rewel, sulit minum ASI, mulut mencucu,

spasme berat

Angka mortalitas 70%

Trismus & kekakuan khas

Rhisus Sardonicus

Tetanus Neonatorum

Opistotonus

Derajat Tetanus (klasifikasi Ablett)...

Ringan Sedang Berat Sangat Berat

Trismus (+) ringan

Sedang Berat Hipertensi + takikardi

Kaku otot, opistotonus, perut papan

(+) Spastis Hipotensi + bradikardi

Disfagia (+) / (-) Ringan Berat Hipertensi/

hipotensi

Kejang (-) Kejang Rangsang Kejang spontan

Gangguan Respirasi (-)

Takipnea Takipnea, apneticspell

Sistem autonom me

Gangguan autonom berat

Pemeriksaan Penunjang...

Pemeriksaan Laboratorium

• Tidak khas gejala klinis

• Kultur kuman anaerobik & pemeriksaan

mikroskopis dari pus yang berasal dari luka

Pemeriksaan Tambahan...

Tes Spatula

Penyentuhan dinding posterior faring dengan

spatula lidah

Refleks muntah & mencoba mengeluarkan

spatula hasil tes negatif

Tetanus (-) refleks spasme dari otot

masetter & menggigit spatula lidah

hasil tes positif

Diagnosis...

Anamnesa :

• pintu masuk luka :

– Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang ?

– Apakah pernah keluar nanah dari telinga ?

– Apakah pernah menderita gigi berlubang ?

• Riwayat Imunisasi

• pemeriksaan fisik :

Trismus

”Karper mond”

Rhisus sardonikus

Opistothonus

Otot dinding perut kaku seperti papan

Kejang rangsang (awal) s /d status konvulsius

Gangguan Pernafasan

Gejala saraf autonom

Tes Spatula (+)

Diagnosa Banding...

Efek samping dari Fenotiazin

Tetani karena hipokalsemia

Abses Peritonsillar

Trismus yang terisolisasi

Ensefalitis, meningitis, meningoensefalitis

Rabies

Keracunan striknin

Penatalaksanaan...

• Prinsip penatalaksanaan tetanus:

menghentikan produksi toksin (antibiotik)

menetralisir efek toksin (ATS/HTIG)

mengontrol kekakuan otot (anti spasme)

Antibiotika Metronidazol (pilihan pertama)

Dosis inisial 15 mg/kgBB 30 mg/kgBB/hari

setiap 6 jam selama 7-10 hari

Penisilin prokain

50.000 – 100.000 U/kgBB/hari selama 7-10 hari

Eritromisin

Klindamisin

Tetrasiklin

Vankomisin

Perbedaan metronidazol dan penisilin

Penisilin• Spektrum luas, bakteri

gram (+), anaerob• Mekanisme : menghambat

sintesis dinding sel• Tidak stabil• Sering reaksi alergi• Sering resistensi• Strukturnya menyerupai

GABA : induksi spasme• Penetrasi ke abses

rendah• Akses : IM

Metronidazol

• Spektrum sempit, obligat anaerob

• Mekanisme menghambat sintesis DNA

• Stabil

• Jarang reaksi alergi

• Jarang resistensi

• Penetrasi ke abses baik

• Akses : oral, rektal, iv

• Netralisasi toksin • Anti Tetanus Serum (ATS) 100.000 IU– 50.000 IU im

– 50.000 IU iv

• Human Tetanus Imunoglobulin (HTIG) – 3000 – 6000 IU im

dosis tunggal

– Bayi : 500 IU im dosis tunggal

• Anti spasme • Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/kali interval 2-4 jam sesuai gejala klinis

• Tetanus neonatorum dosis 0,1-0,2 mg/kg iv untk spasme akut, diikuti infus tetesan tetap 15-40 mg/kg/hari. Setelah 5-7 hari dosis diturunkan bertahap 5-10 mg/hari

• Dosis maksimal 40 mg/kg/hari

• Tatalaksana umum

• Bebaskan jalan nafas

• Cegah aspirasi suction

berkala & mobilisasi

Pemberian oksigen

• Stimulasi minimal

• Cairan & nutrisi adekuat

trismus berat sonde

nasogastrik

• Bantuan nafas

• Monitoring kejang &

tanda penyulit

• Pencegahan pada luka

• Rawat luka

• Luka ringan dan

bersih

• Luka sedang / berat,

kotor

• Tetanus ringan dan

sedang pengobatan

tetanus dasar

• Tetanus Sedang

Terapi dasar tetanus

Perhatian khusus A, B

Cairan parenteral atau

nutrisi parenteral

• Tetanus Berat

Terapi dasar tetanus sedang

ICU

• Balans cairan

• Spasme hebat pankuronium bromida

• Aktivitas simpatis berlebih ß-bloker (propranolol) / α dan β-bloker (labetalol)

Tetanus neonatorum :

sepsis, meningitis, dehidrasi / karena trauma lahir

• Aspirasi,laringospasme/obstruksi,spasme

diafragma, pneumonia, gagal jantung, gagal ginjal,

perdarahan saluran cerna, dll

Komplikasi...

Prognosis...

• Status imunitas pasien

• Masa Inkubasi

• Demam

• Letak, luasnya kerusakan jaringan, jenis luka

• Jenis tetanus : prognosis buruk pada tetanus neonatorum dan sefalik

• Sistem skoring Bleck

Imunisasi Pasif…

Imunisasi aktif (-)

Human Tetanus Imuno Globulin (TIG) saat luka

Profilaksis dosis 250 UI (im) (usia ≥ 7 tahun) ;

usia < 7 tahun : 4U/kg im dosis tunggal

Pencegahan...

• Imunisasi aktif

DPT,3 kali, sejak usia 2 bulan, interval 4 – 6 minggu, ulangan umur 18 bulan, 5 tahun dan 12 tahun

Dosis 0,5 ml i.m

• Persediaan Preparat– Tetanus Toxoid – Tetanus-Diphteria

vaccine ( DT, Td ) – Diphteria Tetanus

acelullar Pertussis vaccine (DTaP )

– DTaP ± Hib– Diphteria-Tetanus-

acelullar pertussis-Hepatitis B-Hib-Inactivated Polio Virus (DTaP-Hep B-Hib-IPV )

Tetaglobuline ( pasteurized ) ®

• Indikasi :

Pencegahan tetanus baru mengalami luka terkontaminasi spora tetanus & tidak menerima vaksinasi dalam 10 tahun terakhir / riwayat vaksinasi terdahulu belum lengkap / tidak diketahui

ProgramWorld Health Association ( WHO)

• Eliminasi tetanus maternal dan Neonatorum :

memperkuat imunisasi rutin, pengawasan, pelaksanaan

penyediaan aktivitas imunisasi (Suplementary

Immunization Activities / SIAs )

Target wanita usia reproduksi,3 dosis injeksi tetanus

toxoid pada daerah resiko tinggi & promosi persalinan

yang bersih

Rekomendasi Depkes RI 2008

• Tetanus masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia (RISKEDAS 2007 : salah satu dari 10 penyebab kematian pada anak) –Rekomendasi C

• HTA yg dilakukan oleh Depkes RI dgn melibatkan berbagai stake holder melakukan penilaian dan kajian terutama aspek teknologi kedokteran sesuai kondisi negara RI –Rekomendasi C

• Penegakan diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis – rekomendasi C

• Penatalaksanaan tetanus dibagi menjadi tatalaksana umum dan khusus – rekomendasi C – Tatalaksana umum terdiri dari :

• Jaga saluran napas tetap bebas

• Penanganan spasme

• Tercukupinya kebutuhan cairan dan nutrisi

• Mencari port d’entree

– Tatalaksana khusus terdiri dari :

• Pemberian serum anti tetanus/HTIG

• Antibiotik : metronidazol merupakan pilihan pertama

• Pencegahan melalui imunisasi – rekomendasi C• HTIG dapat diberikan juga untuk profilaksis

tetanus pada luka kotor – rekomendasi C