surat undangan dan notulen
Post on 19-Nov-2021
32 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SURAT UNDANGAN
DAN
NOTULEN
DAFTAR HADIR
LAPORAN
PEMBENTUKAN
TIM
LAPORAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN /REVISI TIM KERJA ZONA
INTEGRITAS (Zl) MENUJU WILAYAH BEBAS KORUPSI (WBK) DAN WILAYAH
BIROKRASI BERSIH DAN MELAYANI (WBBM) Dl PENGADILAN TINGGI AGAMA MALUKU UTARA
A. Dasar
Peraturan Menteri pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 52 tahun 2014 tentang Pembangunan Zona Integritas menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan
Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani (WBBM) di Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara.
B. Maksud dan Tujuan
Melakukan Pembentukan Tim kerja dalam membangun Zona Integritas Menuju Wilayah Bebas
Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani (WBBM)
Tujuan Pembentukan Tim tersebut adalah untuk mempermudah proses pembangunan Zona
Integritas Menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih Melayani (WBBM).
C. Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan pembentukan / Revisi Tim kerja Pembangunan zona Integritas Pengadilan Tinggi Agama
Maluku Utara dilaksanakan di Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara lantai 2 pada jam 09.00 sampai
dengan jam 12.00 Wit oleh seluruh Hakim Tinggi, Pejabat Struktural dan Fungsional Pengadilan Tinggi
Agama Maluku Utara. Pemilihan Tim kerja mengacu kepada Pedoman / Mekanisme penentuan Tim
kerja pembangunan zona Integritas dan Penyusunan tim kerja dengan memperhatikan hal -hal berikut:
1. Pembentukan Tim untuk melakukan Pembangunan Zona Integritas Menuju WBK/WBBM;
2. Penentuan anggota Tim selain pimpinan dipilih melalui prosedur/mekanisme yang jelas.
Hasil dari Pemilihan Tim Kerja adalah sebagai berikut:
Ketua Pembangunan Zona Integritas
Dr. H. Chazim Maksalina, M.H.
Area I Manajemen Perubahan
I. Koordinator
- Drs. H. Arifin, M.H.
II. Anggota
- Drs. Usman, S.H,M.H.
- Dr. H.M. Faishol H, S.H., M.H.
- Drs. H. Moch. Chamim, M.H
- Drs. Irssan Alham Gafur, M.H.
- Ayatullah Khomeini, S.H.
- Mira Buamona, S.Kom.
- Faizah, S.Ag.
Area II Penataan Tata Laksana
I. Koordinator
- Drs. Abd. Khalik, S.H.,M.H.
II. Anggota
- Drs. Ibrahim Labungi
- Jasmani Lamasa, S.H.
- Usman S, S.H.
- M. Taufik Soleman, S.H.
- Dra. Hj. Jumantan
- Rizki Dahlan, S.H.
- Ikram Muhammad, S.H.
Area III Penataan Sistem Manajemen SDM
I. Koordinator
- Abdul Rifai, S.HI
II. Anggota
- Kahpi Manilet, S.Ag.
- Ida Fitri, S.E.
- Nurzannah, S.E.
- Febry Adiyantoro, S.Sos.
- Masrida, S.E.
- Irawan Mahardika. S.Kom
- Muhammad Agus H, S.Kom
Area IV Penguatan Akuntabilitas Kinerja
I. Koordinator
- Drs. H. Marwan, M.H.
II. Anggota
- Drs. H. M. Thahir Hi. Salim, M.H.
- H.M. Ali Syarifuddin Mas’Ud, Lc, S.H., M.Ag
- Syafrudin, S.Ag.
- Ahmad Saman, S.H.I.
- Hidayat, S.H.
- Bramantya.I. Kharisma , S.E.
- Ardi Irawan
Area V Penguatan Pengawasan
I. Koordinator
- Drs. A. Abdul Hadi, S.H., M.H
II. Anggota
- Drs. M. Gapuri, S.H., M.H.
- Mansur, S.H.
- Zainudin Arsyad, S.H.I.
- Lutfi Muhamad Ramdan
- Muhdar H. barham
- Ali Umar
Area VI Penguatan Kualitas Pelayanan Publik
III. Koordinator
- Dra. Hj. Biva Yusmiarti, M.A.
IV. Anggota
- Drs. Suryadi, S.H., M.H.
- Nuraini Warnangan
- Iksan Taher, A.Md.
- Arifandi Kadir
- Meilawati Lestari, S.H.
- Zakirullah. B. Rowo
Setelah rapat pemilihan selesai, Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
bahwa menurut mekanisme penentuan Tim Kerja, nantinya Tim Kerja
melalui Surat Keputusan Ketua Pengadilan Tinggi
Tim Kerja yang telah terpilih agar terus aktif melaksanakan Program
Integritas tahun 2021 baik itu penyempu
Zona Integritas.
Ali Umar
Kualitas Pelayanan Publik
Koordinator
Dra. Hj. Biva Yusmiarti, M.A.
Suryadi, S.H., M.H.
raini Warnangan, S.E.
Iksan Taher, A.Md.
ifandi Kadir
Meilawati Lestari, S.H.
Zakirullah. B. Rowo
Setelah rapat pemilihan selesai, Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
mekanisme penentuan Tim Kerja, nantinya Tim Kerja
melalui Surat Keputusan Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara.
Tim Kerja yang telah terpilih agar terus aktif melaksanakan Program
baik itu penyempurnaan dokumen maupun implementasi Program Pembangunan
Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
Ketua,
Dr. H. Insyafli, M.HI
NIP. 19600906 198903 1 004
Setelah rapat pemilihan selesai, Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara menyampaikan
mekanisme penentuan Tim Kerja, nantinya Tim Kerja Hasil Pemilihan akan ditetapkan
Agama Maluku Utara.
Tim Kerja yang telah terpilih agar terus aktif melaksanakan Program Pembangunan Zona
implementasi Program Pembangunan
Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
Dr. H. Insyafli, M.HI
NIP. 19600906 198903 1 004
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap Dr. H. INSYAFLI, M.H.I.
2 NIP 196009061989031004
3 Jabatan Ketua Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama (IV/e)
5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 06 September 1960 (Pakandangan)
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S3/DOKTOR Hukum Islam Institus Agama Islam Negeri Imam Bonjol Padang (2018)
- S2 Hukum Islam IAIN ALAUDDIN MAKASSAR (2003) - S1 Hukum Syariah IAIN
ALAUDDIN (1987) - DIII Hukum Syariah IAIN IMAM BONJOL (1984) -
SLTA/SEDERAJAT SEKOLAH MENENGAH ATAS (1984) - SLTP/SEDERAJAT SMP
(1981) - SD SEKOLAH DASAR (1972)
8 Alamat Rumah Jl Pirus No.28 Rt 01 RW 08, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Hj. Biva Yusmiarti Anak : 1. M. Faiz El Haq\n2. N Robby F D\n3. Akrim
Hayata
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Ketua Pengadilan Tinggi Agama Ternate (22 April 2020) - Wakil Ketua Pengadilan
Tinggi Agama Banjarmasin (24 September 2018) - Wakil Ketua Pengadilan Tinggi
Agama Pontianak (18 Juli 2017) - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Bandung
(26 Januari 2016) - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Pekanbaru (29 Desember
2011) - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Padang (24 Oktober 2007) - Hakim
Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Gorontalo (18 April 2006) - Ketua Pengadilan Agama
Tondano (22 April 2004) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Tondano (15 Februari
2002) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Manado (07 April 1992) -
Fungsional Umum Pengadilan Agama Tondano (01 Juli 1990) - Staf Pengadilan
Agama Tondano (01 Maret 1989)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Dr. H. INSYAFLI, M.H.I.
2 NIP 196009061989031004
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama (IV/e)
4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 06 September 1960 (Pakandangan)
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl Pirus No.28 Rt 01 RW 08
b. Kelurahan/Desa Cisaranten Kulon
c. Kecamatan Arcamanik
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S3/DOKTOR Institus Agama Islam
Negeri Imam Bonjol
Padang
Hukum Islam 2018 Indonesia Dirjen Badilag
2. S2 INSTITUT AGAMA
ISLAM NEGERI
ALAUDDIN UJUNG
PANDANG
Hukum Islam 2003 Indonesia DIREKTUR IAIN
3. S1 INSTITUT AGAMA
ISLAM NEGERI
ALAUDDIN UJUNG
PANDANG
Hukum Syariah 1987 Indonesia REKTOR IAIN
4. DIII Institut Agama Islam
Negeri Imam Bonjol,
Padang
Hukum Syariah 1984 Indonesia DEKAN IAIN
5. SLTA/SEDERAJAT SEKOLAH MENENGAH
ATAS
1984 Indonesia KEPALA SEKOLAH
6. SLTP/SEDERAJAT SMP 1981 Indonesia KEPALA SEKOLAH
7. SD SEKOLAH DASAR 1972 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama
IV/e 01 April 2019 Rp.5.448.700 Presiden RI 00004/KEP/AA/
15001/19
18 Februari
2019
AA-
13001000084
2 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 April 2015 Rp.4.635.100 KEPALA BKN
INDONESIA
00241/KEP/AA/
13001/15
19 Mei 2015 AA-
13001000107
3 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 April 2011 Rp.3.785.500 PRESIDEN RI 49/K TAHUN
2011
25 Juli 2011 AA-
14004000400
4 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 April 2007 Rp.3.066.000 SEKMA-RI UP.IV/1165/SEK
/SK/2007
15 Mei 2007 AG-
0370001689
5 Pembina IV/a 01 April 2003 Rp.2.257.600 MENAG RI B.II/2/9602 23 April 2003 AB-
0250026971
6 Penata
Tingkat I
III/d 01 April 2001 Rp.1.133.800 MENAG RI B.II/3/02241 17 Juli 2001 I-2300143083
7 Penata III/c 01 April 1997 Rp.440.400 MENAG RI B.II/3-E/3997 19 Maret
1997
I-2300109839
8 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 1993 Rp.178.200 MENAG RI B.II/3-E/19844 15 November
1993
I-2300086051
9 Penata Muda III/a 01 Juli 1990 Rp.81.000 Menteri
Agama RI
B.II/3-E/6712 30 Juni 1990 -
10 Penata Muda III/a 01 Maret
1989
Rp.64.800 MENAG RI B.II/3-
E/PB.I/11643
18 Agustus
1989
II-2300020586
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ketua Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
22 April 2020
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
104/KMA/SK/IV/2
020
17 April
2020
2 Wakil Ketua Pengadilan
Tinggi Agama Banjarmasin
24 September 2018
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG RI
137/KMA/SK/VIII/
2018
09 Agustus
2018
3 Wakil Ketua Pengadilan
Tinggi Agama Pontianak
18 Juli 2017
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
118/KMA/SK/VI/2
017
19 Juni 2017
4 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Bandung
26 Januari 2016
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
5/KMA/SK/I/2016 07 Januari
2016
5 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Pekanbaru
29 Desember 2011
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
170/KMA/SK/X/2
011
26 Oktober
2011
6 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Padang
24 Oktober 2007
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
273/SEK/01/VIII/2
007
06 Agustus
2007
7 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Gorontalo
18 April 2006
dan
Wakil Ketua
Mahkamah
Agung RI
WKMA-
NJ/10/III/2006
21 Maret
2006
8 Ketua Pengadilan Agama
Tondano
22 April 2004
dan
MENTERI
AGAMA RI
B.II/2/261/2004 29 Januari
2004
9 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Tondano
15 Februari 2002
dan
MENTERI
AGAMA RI
B.II/3/1716/2001 02 Mei 2001
10 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Manado
07 April 1992
dan
MENTERI
AGAMA RI
B.II/3/786 05 Februari
1992
11 Fungsional Umum
Pengadilan Agama
Tondano
01 Juli 1990
dan
Menteri
Agama RI
B.II/3-E/6712 30 Juni 1990
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
12 Staf Pengadilan Agama
Tondano
01 Maret 1989
dan
Menteri
Agama RI
B.II/3-
E/PB.I/11643
18 Agustus
1989
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2019 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2014 Indonesia
3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2011 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
1 Arab Saudi Ibadah Haji 50 Hari Tidak Ada
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Hj. BIVA YUSMIARTI - 02 Agustus 1962 19 Oktober 1986 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 M. FAIZ EL HAQ Pria - 04 Februari 1988 Lain-lain
2 N ROBBY F D Pria Minahasa,
Kabupaten
13 Desember 1989 Lain-lain
3 AKRIM HAYATA Pria Minahasa,
Kabupaten
16 Mei 1995 Lain-lain
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Dr. H. INSYAFLI, M.H.I.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap Dr. Drs. H. CHAZIM MAKSALINA, M.H.
2 NIP 196112271991031002
3 Jabatan Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama (IV/e)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Batang, Kabupaten (Batang), 27 Desember 1961
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S3/DOKTOR Ilmu Hukum UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG (2014) - S2 Hukum Bisnis
UNIVERSITAS INDONESIA (2005) - S1 Hukum Perdata Institut Agama Islam Negeri
(IAIN) Sunan Ampel, Surabaya (1989) - SLTA/SEDERAJAT SPGN (1981) -
SLTP/SEDERAJAT SMPN (1977) - SD SEKOLAH DASAR (1974)
8 Alamat Rumah Perumahan Bumi Mutiara Blok JB 8/37 Jl Badar Raya RT 03 Rw 38, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Hj. Rominah, Shi. Anak : 1. Alin Aun Adyana, S.km.\n2. Kun Amim Baljun,
S.h., M.kn.\n3. Almas Buana Chamad
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (14 Agustus 2020) - Hakim
Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Bandar Lampung (25 April 2019) - Hakim Tinggi
Pengadilan Tinggi Agama Medan (06 September 2016) - Ketua Pengadilan Agama
Jakarta Selatan (29 September 2015) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Jakarta Timur
(06 Februari 2014) - Ketua Pengadilan Agama Tangerang (27 November 2012) -
Ketua Pengadilan Agama Surakarta (21 September 2010) - Wakil Ketua Pengadilan
Agama Kuningan (15 Juli 2008) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Cibinong (08 Juni
2004) - Hakim Yustisial/PP Mahkamah Agung (01 November 2000) - Hakim Tingkat
Pertama Pengadilan Agama Jakarta Utara (01 Oktober 2000) - Hakim Tingkat
Pertama Pengadilan Agama Fak-Fak (01 Juni 1994) - Staf Pengadilan Agama Fak-Fak
(01 Agustus 1992) - Staf Pengadilan Agama Fak-Fak (01 Maret 1991)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Dr. Drs. H. CHAZIM MAKSALINA, M.H.
2 NIP 196112271991031002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama (IV/e)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Batang, Kabupaten (Batang), 27 Desember 1961
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Perumahan Bumi Mutiara Blok JB 8/37 Jl Badar Raya RT 03 Rw
38
b. Kelurahan/Desa Bojong Kulur
c. Kecamatan Gunung Putri
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 165 cm
b.Berat Badan (kg) 65 kg
c. Rambut Lurus
d. Bentuk Muka Oval
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby) baca, catur
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S3/DOKTOR UNIVERSITAS ISLAM
BANDUNG
Ilmu Hukum 2014 Indonesia DIREKTUR
2. S2 UNIVERSITAS
INDONESIA
Hukum Bisnis 2005 Indonesia REKTOR UNIVERSITAS
INDONESIA
3. S1 Institut Agama Islam
Negeri (IAIN) Sunan
Ampel, Surabaya
Hukum Perdata 1989 Indonesia DEPARTEMEN AGAMA
4. SLTA/SEDERAJAT SPGN 1981 Indonesia R. SOENARYO, B.A
5. SLTP/SEDERAJAT SMPN 1977 Indonesia YUNAN THOHA
6. SD SEKOLAH DASAR 1974 Indonesia SISWOYOHADI
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Bahasa Arab 2014-07-07
sd
2015-08-03
2 Englishfor Academic Purposes 1999-05-03
sd
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1999-08-13
3 Conversation Club level 1 - 7 2008-06-02
sd
2009-06-06
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama
IV/e 01 Oktober
2018
Rp.5.121.100 Kepala BKN 00116/KEP/AA/
15001/18
13
September
2018
AA-
13001000058
2 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 Oktober
2014
Rp.4.356.300 PRESIDEN RI 97/K TAHUN
2014
19 Oktober
2014
AA-
14004000082
3 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 Oktober
2010
Rp.3.473.900 PRESIDEN RI 68/K TAHUN
2010
12 November
2010
A4-140040
4 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 Oktober
2009
Rp.3.372.700 DIRJEN
BADILAG
MARI
4451/DjA/KP.04
.1/VIII/2009
27 Agustus
2009
AI-
14004000123
5 Pembina IV/a 01 Oktober
2005
Rp.2.257.600 SEKRETARIS
MARI
UP.IV/1679/SEK
/SK/2005
12 Desember
2005
AG-
0370005135
6 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2003
Rp.1.250.000 Menteri
Agama
B.II/3/6963/200
2
06 Oktober
2003
AB-
0250031452
7 Penata III/c 01 Oktober
1999
Rp.440.400 Dirjen
Badilag MA
RI
UP.IV/188/PSJ/S
K/2000
20 November
2000
I- 2300130903
8 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 1995 Rp.367.200 BIRO
KEPEGAWAI
AN
B.II/3-d/10596 14
September
1993
I- 2300098850
9 Penata Muda III/a 01 Agustus
1992
Rp.81.000 BIRO
KEPEGAWAI
AN
BII/3-E/9029 30 Juli 1992 BII/3-E/9029
10 Penata Muda III/a 01 Maret
1991
Rp.64.800 MENTERI
AGAMA RI
BII/3-
E/PB.II/5611
17 Juni 1991 II- 2300026954
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Wakil Ketua Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
14 Agustus 2020
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG RI
172/KMA/SK/VII/
2020
21 Juli 2020
2 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Bandar
Lampung
25 April 2019
dan
Direktur
Jenderal
Badan
Peradilan
Agama
74/KMA/SK/IV/20
19
25 April
2019
3 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Medan
06 September 2016
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG
138/KMA/SK/VIII/
2016
23 Agustus
2016
4 Ketua Pengadilan Agama
Jakarta Selatan
29 September 2015
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
1834/DjA/KP.04.6
/SK/8/2015
18 Agustus
2015
5 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Jakarta Timur
06 Februari 2014
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
2467/DjA/KP.04.6
/SK/XII/2013
09
Desember
2013
6 Ketua Pengadilan Agama
Tangerang
27 November 2012
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
598/SEK/KP.01/S
K/9/2012
25
September
2012
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
7 Ketua Pengadilan Agama
Surakarta
21 September 2010
dan
DIRJEN
BADILAG MA-
RI
2564/DJA/KP.04.6
/VII/2010
06 Juli 2010
8 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Kuningan
15 Juli 2008
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
012/SEK/SK/V/20
08
05 Mei 2008
9 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Cibinong
08 Juni 2004
dan
02 Juli 2008
Sekjen Menag B.II/2/1153/2004 25 Juni 2004
10 Hakim Yustisial/PP
Mahkamah Agung
01 November 2000
dan
PANITERA/SEK
RETARIS
JENDERAL
UP.IV/188/PSJ/SK
/2000
20
November
2000
11 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Jakarta
Utara
01 Oktober 2000
dan
BIRO
KEPEGAWAIA
N
B.II/6963/2000 11
September
2000
12 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Fak-Fak
01 Juni 1994
dan
MENAG RI BII/3-E/PB.II/5611 17 Juni 1991
13 Staf Pengadilan Agama
Fak-Fak
01 Agustus 1992
dan
MENAG RI B.II/3-E/9029 01 Agustus
1992
14 Staf Pengadilan Agama
Fak-Fak
01 Maret 1991
dan
MENTERI
AGAMA RI
BII/3-E/PB.II/5611 17 Juni 1991
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2003 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2014 Indonesia
3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2015 Indonesia
4 SATYA KARYA DWI WINDU 2018 Indonesia
5 SATYA KARYA SEWINDU 2002 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 - Diklat MA. RI -
2 Pelatihan Teknis Yustisial PTA/MA RI 02/PLD/MA-RI/2001 04 Desember 1994
3 Environmental Law And
Enforcement
AUSAID Tidak ada 01 November 1999
4 Pendidikan Cakim DEPAG 29/21/TUADA-A6/III-
UM/XII/1991
04 November 1999
5 Pelatihan Tehnis Yustisial
Peningkatan Pengetahuan
Hukum Hakim Peradilan
Agama
MA RI 02/PLD/MA-RI/2001 10 Mei 2001
6 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL MA RI 02/PLD/MARI/2001 10 Mei 2001
7 Tehnis Yustisial MA RI Tidak ada 01 Januari 2002
8 DIKLAT SERTIFIKASI EKONOMI
SYARIAH
MAHKAMAH AGUNG RI 0 20 April 2014
9 Seminar Pembentukan
Undang-Undang Contempt Of
Court Untuk Menegakkan
Martabat dan Wibawa
Peradilan
Balitbang Diklat Hukum dan
Peradilan MA-RI
148/BDL/S/IV/2015 29 April 2015
10 Pelatihan untuk Pelatih Akses
Perempuan terhadap Keadilan
Balitbang Diklat Kumdil MA-RI Tidak ada 23 Oktober 2015
11 Seminar Kedudukan Hakim
Sebagai Pejabat Negara
Balitbang Diklat Hukum dan
Peradilan
150/BLD/S/XI/2015 26 November 2015
12 7th Asia Pacific Mediation Asia Pacific Mediation Forum Tidak Ada 12 Februari 2016
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
Forum (APMF) Conference (APMF)
13 Seminar Nasional Hakim
Lintas Angkatan Peradilan
Agama
Badan Peradilan Agama MA RI Tidak Ada 27 Februari 2016
14 Pendidikan Dan Pelatihan
Sertifikasi Mediator Bagi
Hakim Peradilan Umum Dan
Peradilan Agama Seluhuh
Indonesia
MA RI 428/Bid/MA-RI/2016 15 April 2016
15 - Diklat MA. RI 32/Bld/MA.RI/Eksyar/20
19
06 Maret 2019
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
1 Australia Envronmental Law and EnforcementShort Course for
Judges in Australia
90 Hari AUSAID
2 Singapura Studi Perbandingan Majelis Ugama Singapura 1 Hari MAHKAMAH AGUNG
DAN DEPAG
3 Mesir First Training Program for Sharia Judges in Ministry of
Justice National center for Judicial Studies
14 Hari MAHKAMAH AGUNG
RI DAN DEPAG RI
4 Turki Invitation on Studying Islamic History 3 Hari MAHKAMAH AGUNG
RI DAN DEPAG RI
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Hj. Rominah, SHI. Banyumas,
Kabupaten
18 Juni 1968 05 Mei 1990 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Alin Aun Adyana, S.KM. Wanita Batang,
Kabupaten
30 April 1991 Pegawai Swasta
2 Kun Amim Baljun, S.H.,
M.Kn.
Pria Fak-Fak,
Kabupaten
11 November 1993 Belum Bekerja
3 Almas Buana Chamad Pria Bojonegoro,
Kabupaten
17 November 2002 Pelajar/Mahasiswa
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 IKAHI Anggota 1994sd- DR. SUhadi, S.H.,
M.H.
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Dr. Drs. H. CHAZIM MAKSALINA, M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap ABDUL RIFAI, S.H.I.
2 NIP 197901032003121001
3 Jabatan Sekretaris Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina (IV/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Berau, Kabupaten (Tanjung Redeb), 03 Januari 1979
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Syariah Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Samarinda, Samarinda
(2002) - SLTA/SEDERAJAT MAN TANJUNG REDEB (1998) - SLTP/SEDERAJAT MTSN
(1995) - SD SDN N0 11 (1992)
8 Alamat Rumah Jl. Berlian 8 Blok I No.08, Kalimantan Timur
9 Anggota Keluarga Pasangan : Suhartini, S.hi. Anak : 1. Najwa Alya Putri 2. Miftahul Jannah
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Sekretaris Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (31 Agustus 2020) - Sekretaris
Pengadilan Agama Balikpapan (31 Desember 2015) - Wakil Sekretaris Pengadilan
Agama Samarinda (27 Januari 2014) - Wakil Sekretaris Pengadilan Agama Balikpapan
(30 September 2009) - Wakil Sekretaris Pengadilan Agama Tanjung Selor (23 Agustus
2005) - Staf Pengadilan Agama Sangatta (01 Desember 2004) - Kepala Urusan
Pengadilan Agama Sangatta (27 November 2004) - Kepala Urusan Pengadilan Agama
Sangatta (01 Desember 2003)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap ABDUL RIFAI, S.H.I.
2 NIP 197901032003121001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina (IV/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Berau, Kabupaten (Tanjung Redeb), 03 Januari 1979
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Berlian 8 Blok I No.08
b. Kelurahan/Desa Sepinggan Baru
c. Kecamatan Balikpapan Selatan
d. Kabupaten/Kota Balikpapan (balikpapan, Kota)
e. Propinsi Kalimantan Timur
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 171 cm
b.Berat Badan (kg) 85 kg
c. Rambut Lurus
d. Bentuk Muka Lonjong
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri Khas Tidak Ada
g. Cacat Tubuh Tidak Ada
10 Kegemaran (Hobby) Membaca
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Sekolah Tinggi Agama
Islam Negeri
Samarinda, Samarinda
Hukum Syariah 2002 Indonesia KETUA STAIN
2. SLTA/SEDERAJAT MAN TANJUNG REDEB 1998 Indonesia KEPALA SEKOLAH MAN
3. SLTP/SEDERAJAT MTSN 1995 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. SD SDN N0 11 1992 Indonesia KEPALA SEKOLAH N0 11
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina IV/a 01 April 2017 Rp.3.492.400 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
41K/SEK/Kp.01/
SK/IV/2017
01 April 2017 AI-
13001001272
2 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2014
Rp.3.064.400 KETUA PTA
SAMARINDA
W17-
A/208/KP.04.1/I
/2015
19 Januari
2015
IG-
14004000200
3 Penata III/c 01 Oktober
2010
Rp.2.037.000 Ketua PTA
Samarinda
W17-
A/999/Kp.04.1/
VIII/2010
18 Agustus
2010
IG-
14004000058
4 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 2008 Rp.1.572.900 Kepala BUA
MARI
035/BUA/KP.04.
1/V/2008
07 Mei 2008 AG-
0370001768
5 Penata Muda III/a 01 Desember
2004
Rp.905.400 Ketua PTA
Samarinda
PTA.q/K/KP.00.3
/1632/2004
02 November
2004
-
6 Penata Muda III/a 01 Desember
2003
Rp.742.320 Ketua PTA
Samarinda
PTA.q/K/KP.00.3
/476/2004
11 Maret
2004
-
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sekretaris Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
31 Agustus 2020
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
547/SEK/Kp.I/SK/
VIII/2020
07 Agustus
2020
2 Sekretaris Pengadilan
Agama Balikpapan
31 Desember 2015
dan
Sekretaris
MARI
38/SEK/Peng.06.1
/12/2015
16
Desember
2015
3 Wakil Sekretaris
Pengadilan Agama
Samarinda
27 Januari 2014
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
004/SEK/Mts.06.1
/I/2014
03 Januari
2014
4 Wakil Sekretaris
Pengadilan Agama
Balikpapan
30 September 2009
dan
KEPALA BUA
MARI
016/BUA/Pem.06.
1/VIII/2009
28 Agustus
2009
5 Wakil Sekretaris
Pengadilan Agama
Tanjung Selor
23 Agustus 2005
dan
KETUA PTA
SAMARINDA
PTA.q/K/KP.07.6/
429/2005
20 Juli 2005
6 Staf Pengadilan Agama
Sangatta
01 Desember 2004
dan
KPTA
SAMARINDA
PTA.q/K/KP.00.3/
1632/2004
02
November
2004
7 Kepala Urusan Pengadilan
Agama Sangatta
27 November 2004
dan
KETUA PTA
SAMARINDA
PTA.q/K/KP.07.6/
1849/2004
23
Desember
2004
8 Kepala Urusan Pengadilan
Agama Sangatta
01 Desember 2003
dan
KPTA
SAMARINDA
PTA.q/K/KP.00.3/
476/2004
11 Maret
2004
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2015 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 Latihan Pra Jabatan Tk.III Bandiklat Prov Kaltim 9897/I.7/LAN/2004 04 September 2004
2 Diklat Teknis Substantif
Spesialisasi Pengadaan
Barang/Jasa Kls Paralel
Diklat Keuangan 1947/2.3.1.2.15/03/2006 14 Desember 2006
3 Sertifikasi Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Pusat
MARI 1947/2.3.1.2.15/03/2006 15 Desember 2006
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
4 Sertifikat Ahli Pengadaan
Nasional
LKPP 041010002558242 03 Mei 2010
5 DIKLAT PIM TK. IV PPMKP BOGOR 3.230/II.4/DIKLATPIM
TK.IV/LAN/2010
09 Juni 2010
6 Diklat Sekretaris Pengadilan
Tk Pertama
Pusdiklat Kepemimpinan
Mahkamah Agung RI
32/Bld/MA-RI/IV/2017 13 April 2017
7 DIKLAT PIM TK. III Balitbang Kumdil Mahkamah
Agung RI
00011848/DIKLATPIMTK.
III/005/3201/LAN/2017
25 November 2017
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
1 Arab Saudi IBADAH UMRAH 9 Hari Tidak Ada
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 SUHARTINI, S.HI. Kutai
Kartanegara,
Kabupaten
14 Agustus 1979 10 Mei 2003 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 NAJWA ALYA PUTRIE Wanita Samarinda, Kota 21 Maret 2004 Pelajar/Mahasiswa
2 MIFTAHUL JANNAH Wanita Balikpapan,
Kota
21 Juli 2010 Lain-lain
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 ARIFIN 25 Maret 1949 Lain-lain
2 NORHANI 02 Mei 1953 Lain-lain
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 PONIRAN Lain-lain
2 MUSRIFAH Lain-lain
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 SURIANSYAH Pria Wiraswasta
2 H. FITRIANSYAH, S.Ag Pria Honorer
3 NURHIDAYATI Wanita Bapak/Ibu Rumah
Tangga
4 RIFLI, S.HUT Pria Wiraswasta
5 BUDI HARTONO, S.HI Pria Wiraswasta
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
ABDUL RIFAI, S.H.I.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap Drs. ABD. KHALIK, S.H., M.H.
2 NIP 196802071996031001
3 Jabatan Panitera Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Pembina Tingkat I (IV/b)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Langkat, Kabupaten (Stabat), 07 Februari 1968
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 Ilmu Hukum Universitas Pembangunan Panca Budi (2015) - S1 Ilmu Hukum
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (2000) - S1 Hukum Islam IAIN
Sumatera Utara (1993) - SLTA/SEDERAJAT Madrasah Aliyah Negeri (1987) -
SLTP/SEDERAJAT MTs Negeri (1984) - SD SD Negeri No. 053980 (1981)
8 Alamat Rumah Jln. Marelan Raya Gg. Seroja No. 129, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Dra. Nurul Fitri Anak : 1. Abdussubhi Afif\n2. Muhammad Nailizzafir\n3.
Nururraihan Azahrah\n4. Najwa Sawaya
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Tingkat Banding Pengadilan Tinggi Agama Ternate (18 Juni 2019) -
Panitera Tingkat Pertama Pengadilan Agama Pontianak (14 November 2018) -
Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Medan (25 Oktober 2017) -
Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Medan (10 Januari 2014) - Panitera Tingkat
Pertama Pengadilan Agama Medan (04 Januari 2016) - Panitera Muda Hukum
Pengadilan Tinggi Agama Medan (13 Januari 2009) - Staf Pengadilan Agama Stabat
(01 Mei 1997) - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama Medan (30 Januari
2007) - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Medan (28 November 2005) -
Panitera Pengganti Pengadilan Agama Stabat (13 Mei 2004) - Wakil Sekretaris
Pengadilan Agama Tarutung (05 September 2001) - Kepala Sub Bagian Pengadilan
Agama Stabat (30 November 1999) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Stabat
(12 Maret 1998) - Staf Pengadilan Agama Stabat (30 April 1997) - Staf Pengadilan
Agama Stabat (17 Juli 1996)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Drs. ABD. KHALIK, S.H., M.H.
2 NIP 196802071996031001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Tingkat I (IV/b)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Langkat, Kabupaten (Stabat), 07 Februari 1968
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jln. Marelan Raya Gg. Seroja No. 129
b. Kelurahan/Desa Tanah Enam Ratus
c. Kecamatan Medan Marelan
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 170 cm
b.Berat Badan (kg) 72 kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 Univ. Swadaya Gunung
Jati
Ilmu Hukum 2015 Indonesia Rektor UNPAB
2. S1 Universitas
Muhammadiyah
Sumatera Utara,
Medan
Ilmu Hukum 2000 Indonesia REJKTOR UMSU MEDAN
3. S1 Universitas Islam
Negeri Sulthan Syarif
Kasim Riau, Pekanbaru
Hukum Islam 1993 Indonesia REKTOR IAIN- SU
4. SLTA/SEDERAJAT Madrasah Aliyah
Negeri
1987 Indonesia KEPALA SEKOLAN MAN
TANJUNG PURA
5. SLTP/SEDERAJAT MTs Negeri 1984 Indonesia KEPALA MTsN TANJUNG
PURA
6. SD SD Negeri No. 053980 1981 Indonesia KEPALA SEKOLAH SDN
NO. 053980
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 April 2019 Rp.4.250.600 DIREKTUR
JENDRAL
BADAN
PERADILAN
AGAMA
636 TAHUN
2019
19 Februari
2019
AI-
13001002577
2 Pembina IV/a 01 Oktober
2014
Rp.3.615.800 Dirjend.
Badilag MA-
RI
2212/DJA/KP.04
.1/SK/VIII/2014
11 Agustus
2014
AI-
14004000008
3 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2008
Rp.1.875.200 Kepala
Badan
Urusan
Administrasi
MA-RI
260/BUA/KP.04.
1/IX/2008
22
September
2008
AI.
1404001016
4 Penata III/c 01 April 2004 Rp.1.075.100 Ketua PTA.
Medan
PTA.b/KP.07.1/1
93/2004
24 Februari
2004
GG-
0250000034
5 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 2000 Rp.277.300 Ketua PTA.
Medan
PTA.b/KP.07.1/5
52/2000
02 Mei 2000 I-2300132816
6 Penata Muda III/a 01 Mei 1997 Rp.150.200 Ketua PTA.
Medan
PTA.b/KP.00.3/4
96/1997
07 Januari
1997
TIDAK ADA
7 Penata Muda III/a 17 Juli 1996 Rp.120.160 Menteri
Agama RI
B.II/3-
E/PB.I/5694
17 Juli 1996 II-2300056297
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Panitera Tingkat Banding
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
18 Juni 2019
dan
Dirjen Badilag 1861 Tahun 2019 27 Mei 2019
2 Panitera Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Pontianak
14 November 2018
dan
DIREKTUR
JENDERAL
BADAN
PERADILAN
AGAMA
2174/DJA/KP.04.6
/SK/XI/2018
14
November
2018
3 Panitera Pengganti
Pengadilan Tinggi Agama
Medan
25 Oktober 2017
dan
Dirjen Badilag
MARI
1313/DJA/KP.04.6
/SK/10/2017
17 Oktober
2017
4 Panitera/Sekretaris
Pengadilan Agama Medan
10 Januari 2014
dan
Direktur
Jenderal
Badan
Peradilan
Agama MA RI
2109/DjA/KP.04.6
/SK/X/2013
31 Oktober
2013
5 Panitera Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Medan
04 Januari 2016
dan
Dirjen Badilag
MARI
2793/DJA/KP.04.6
/SK/1/2016
26
November
2010
6 Panitera Muda Hukum
Pengadilan Tinggi Agama
Medan
13 Januari 2009
dan
Dirjen Badilag
MA-RI
3741/DjA/KP.04.6
/XII/2008
02
Desember
2008
7 Staf Pengadilan Agama
Stabat
01 Mei 1997
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Medan
PTA.b/Kp.00.3/49
6/1997
30 April
2007
8 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Tinggi Agama
Medan
30 Januari 2007
dan
Ketua PTA.
Medan
W2-
A/37/KP.04.04/I/
2007
08 Januari
2007
9 Panitera Pengganti
Pengadilan Tinggi Agama
Medan
28 November 2005
dan
Ketua PTA.
Medan
PTA.b/KP.07.6/11
11/2005
03 Oktober
2005
10 Panitera Pengganti
Pengadilan Agama Stabat
13 Mei 2004
dan
Ketua PTA.
Medan
PTA.b/KP.07.6/44
0/2004
28 April
2004
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
11 Wakil Sekretaris
Pengadilan Agama
Tarutung
05 September 2001
dan
Ketua PTA.
Medan
PTA.b/KP.07.6/10
19/2001
16 Agustus
2001
12 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Agama Stabat
30 November 1999
dan
Ketua PTA.
Medan
PTA.b/KP.07.6/13
05/1999
10
November
1999
13 Juru Sita Pengganti
Pengadilan Agama Stabat
12 Maret 1998
dan
Ketua PA.
Stabat
PA.b/16/KP.00.3/
164/1998
20 Februari
1998
14 Staf Pengadilan Agama
Stabat
30 April 1997
dan
Ketua PTA
Medan
PTA.b/KP.00.3/49
6/1997
30 April
1997
15 Staf Pengadilan Agama
Stabat
17 Juli 1996
dan
A.n Menteri
Agama Kepala
Biro
Kepegawaian
B.II/3-E/PB.I/5694 17 Juli 1996
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2017 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Dra. NURUL FITRI Medan, Kota 06 Januari 1969 08 Juni 1991 PNS Instansi Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 ABDUSSUBHI AFIF Pria Medan, Kota 06 Agustus 1993
2 MUHAMMAD NAILIZZAFIR Pria Medan, Kota 04 Januari 1997
3 NURURRAIHAN AZAHRAH Wanita Langkat,
Kabupaten
12 Maret 2000
4 NAJWA SAWAYA Wanita Langkat,
Kabupaten
13 Oktober 2002
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Drs. ABD. KHALIK, S.H., M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap Drs. H. ARIFIN, M.H.
2 NIP 196203121989031004
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Jombang, Kabupaten (Jombang), 12 Maret 1962
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 Ilmu Hukum UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 (2010) - S1 Hukum Syariah
INSTITUR AGAMA ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL (1988) - DIII Hukum Syariah
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL (1985) - SLTA/SEDERAJAT
MADRASAH ALIYAH NEGERI (1981) - SLTP/SEDERAJAT MADRASAH TSANAWIYAH
AIN (1978) - SD MADRASAH IBTIDAIYAH MAMBAUL MA'ARIF (1974)
8 Alamat Rumah Dusun Banjarkerep, Jawa Timur
9 Anggota Keluarga Pasangan : Nur Hidayah Dwi Rahmawati Anak : 1. Farisa Adlina\n2. Farhana
Safarina\n3. Muhammad Akmal Murodi
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Ternate (02 Maret 2020) - Ketua Pengadilan
Agama Kab. Kediri (23 Mei 2019) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Sumedang (14
Oktober 2016) - Ketua Pengadilan Agama Purwokerto (22 September 2015) - Wakil
Ketua Pengadilan Agama Gresik (25 September 2012) - Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Kota Malang (29 April 2010) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan
Agama Trenggalek (01 November 2001) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama
Bawean (01 Juli 1999) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Buntok (16 Juni
1994) - Wakil Sekretaris Pengadilan Agama Buntok (22 Juli 1993) - Staf Pengadilan
Agama Buntok (01 Oktober 1990) - Staf Pengadilan Agama Buntok (01 Oktober
1990) - Staf Pengadilan Agama Buntok (01 Maret 1989)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Drs. H. ARIFIN, M.H.
2 NIP 196203121989031004
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Jombang, Kabupaten (Jombang), 12 Maret 1962
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Dusun Banjarkerep
b. Kelurahan/Desa Desa Banjardowo
c. Kecamatan Jombang
d. Kabupaten/Kota Jombang (jombang, Kabupaten)
e. Propinsi Jawa Timur
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 165 cm
b.Berat Badan (kg) 54 kg
c. Rambut Ikal
d. Bentuk Muka Lonjong
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri Khas TIDAK ADA
g. Cacat Tubuh TIDAK ADA
10 Kegemaran (Hobby) Tenes
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 Univ. 17 Agustus 1945
Surabaya
Ilmu Hukum 2010 Indonesia KETUA PENGADILAN
TINGGI AGAMA
SURABAYA
2. S1 Institut Agama Islam
Negeri (IAIN) Sunan
Ampel, Surabaya
Hukum Syariah 1988 Indonesia REKTOR INSTITUR
AGAMA ISLAM NEGERI
3. DIII Institut Agama Islam
Negeri (IAIN) Sunan
Ampel, Surabaya
Hukum Syariah 1985 Indonesia REKTOR INSTITUT
AGAMA ISLAM NEGERI
4. SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH
NEGERI
1981 Indonesia KEPALA SEKOLAH
5. SLTP/SEDERAJAT MADRASAH
TSANAWIYAH AIN
1978 Indonesia KEPALA SEKOLAH
6. SD MADRASAH
IBTIDAIYAH MAMBAUL
MA'ARIF
1974 Indonesia KEPALA MADRASAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 April 2017 Rp.5.068.000 PRESIDEN
REPUBLIK
INDONESIA
00026/KEP/AA/
15001/17
27 Maret
2017
AA-
13001000539
2 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 April 2013 Rp.3.951.600 Presiden
Republik
Indonesia
61/K Tahun
2013
15 Juli 2013 AA-
14004000157
3 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 April 2009 Rp.3.520.700 DIRJEN
BADILAG
2277/DJA/KP.04
.1/III/2009
25 Maret
2009
14004000892
4 Pembina IV/a 01 April 2005 Rp.2.976.700 Mahkamah
Agung
UP.IV/489/PSJ/S
K/2005
07 April 2005 AG.037000297
7
5 Penata
Tingkat I
III/d 01 April 2001 Rp.1.133.800 Menteri
Agama
B.II/3/01196 18 Juni 2001 I.2300143386
6 Penata III/c 01 April 1997 Rp.440.400 Menteri
Agama
B.II/3-E/6962 07 April 1997 I/2300111397
7 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 1993 Rp.183.600 Menteri
Agama
B.II/3-E/20481 23 November
1993
I/2300086574
8 Penata Muda III/a 01 Oktober
1990
Rp.81.000 Menteri
Agama
B.II/3-d/10205 29
September
1990
12/SE/90
9 Penata Muda III/a 01 Maret
1989
Rp.64.800 Menteri
Agama
B.II/3-
E/PB.I/11646
18 Agustus
1989
B.II/3-
E/PB.I/11646
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
02 Maret 2020
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG RI
25/KMA/SK/II/20
20
10 Februari
2020
2 Ketua Pengadilan Agama
Kab. Kediri
23 Mei 2019
dan
Direktur
Jenderal
Badan
Peradilan
Agama
74/KMA/SK/IV/20
19
25 April
2019
3 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Sumedang
14 Oktober 2016
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG RI
2180/DjA/KP.04.6
/SK/8/2016
22 Agustus
2016
4 Ketua Pengadilan Agama
Purwokerto
22 September 2015
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG RI
1925/DjA/KP.04.6
/SK/8/2015
18 Agustus
2015
5 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Gresik
25 September 2012
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG RI
654/SEK/KP.01/S
K/9/2012
25
September
2012
6 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Kota
Malang
29 April 2010
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG RI
1650/DJA/KP.04.6
/III/2010
19 Maret
2010
7 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Trenggalek
01 November 2001
dan
MENTERI
AGAMA
PTA.m/KP.07.5/4
327/SK/2001
29 Oktober
2001
8 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Bawean
01 Juli 1999
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3/6782/1999 18 Juni 1999
9 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Buntok
16 Juni 1994
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3/3999/1994 30 April
1994
10 Wakil Sekretaris
Pengadilan Agama Buntok
22 Juli 1993
dan
MENTERI
AGAMA
PTA.p/K/Kp.07.6/
524/1993
23
November
1993
11 Staf Pengadilan Agama 01 Oktober 1990 MENTERI B.II/3.-d/10205 29
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
Buntok dan
AGAMA September
1990
12 Staf Pengadilan Agama
Buntok
01 Oktober 1990
dan
Drs. H.
SUBAGJO
B.II/3.-d/10205 29
September
1990
13 Staf Pengadilan Agama
Buntok
01 Maret 1989
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3-
E/PB.I/11646
18 Agustus
1989
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2002 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2009 Indonesia
3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2014 Indonesia
4 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2018 Indonesia
5 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2019 Indonesia
6 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2017 Indonesia
7 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2012 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 NUR HIDAYAH DWI
RAHMAWATI
Madiun, Kota 21 Maret 1975 01 Juni 1993 Wiraswasta
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 FARISA ADLINA Wanita Barito Selatan,
Kabupaten
24 Februari 1994 Lain-lain
2 FARHANA SAFARINA Wanita Barito Selatan,
Kabupaten
06 Juli 1999 Lain-lain
3 MUHAMMAD AKMAL
MURODI
Pria Jombang,
Kabupaten
01 Desember 2003 Lain-lain
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 golongan karya ketua bidang
kerohanian
1993sd1998 buntok H. Kamberani
2 ikahi cabang sekretaris II 2007sd2010 trenggalek Adi Sutrisno, S.H.
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 pimpinan daerah
muhammadiyah
sekretaris 1995sd1999 buntok Drs. Saiful F.AG
2 bkpmri kab. barito selatan ketua 1997sd1999 buntok Drs. Arifin
3 lptq kab. barito selatan sekretaris 1997sd1999 buntok Drs. Saiful F.AG
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Drs. H. ARIFIN, M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap Dra. Hj. BIVA YUSMIARTI, M.A.
2 NIP 196208021988032001
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama (IV/e)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Jakarta Pusat, Kota (Jakarta Pusat), 02 Agustus 1962
6 Jenis Kelamin Wanita
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 MAGISTER ILMU HUKUIM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT
(2013) - S1 Hukum Islam Institut Agama Islam Negeri Syarif Hidayatulah Jakarta
(1987) - DIII Ilmu Hukum Institut Agama Islam Negeri Syarif Hidayatulah Jakarta
(1986) - SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH NEGERI (1981) - SLTP/SEDERAJAT
MTs AIN (1978) - SD SEKOLAH DASAR NEGERI (1974)
8 Alamat Rumah Jalan Merpatii Sakti Panam, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : H. Insyafli Anak : 1. Muhammad Faiz Elhaq 2. Ni'amu Robby Fie Dhuha 3.
Akrim Hayata
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (14 Agustus 2020) - Hakim
Tingkat Pertama Pengadilan Agama Bandung (15 Februari 2016) - Hakim Tingkat
Pertama Pengadilan Agama Pekanbaru (28 Desember 2011) - Hakim Tingkat
Pertama Pengadilan Agama Padang (01 November 2007) - Ketua Pengadilan Agama
Limboto (14 Juni 2006) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Manado (05 November
2002) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Manado (01 Agustus 1996) -
Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Tondano (01 Juni 1991) - Staf Pengadilan
Agama Tondano (01 September 1989) - Staf Pengadilan Agama Tondano (01 Maret
1988)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Dra. Hj. BIVA YUSMIARTI, M.A.
2 NIP 196208021988032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama (IV/e)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Jakarta Pusat, Kota (Jakarta Pusat), 02 Agustus 1962
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jalan Merpatii Sakti Panam
b. Kelurahan/Desa Simpang Baru
c. Kecamatan Tampan
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 152 cm
b.Berat Badan (kg) 57 kg
c. Rambut Lurus
d. Bentuk Muka Oval
e. Warna Kulit Kuning Langsat
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH
SUMATERA BARAT
MAGISTER ILMU
HUKUM
2013 Indonesia Prof.Dr.H.Bustanuddin
Agus, M.A
2. S1 Institut Agama Islam
Negeri Syarif
Hidayatulah Jakarta
Hukum Islam 1987 Indonesia REKTOR IAIN SYARIF
HIDAYATULLAH
3. DIII Institut Agama Islam
Negeri Syarif
Hidayatulah Jakarta
Ilmu Hukum 1986 Indonesia DEKAN
4. SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH
NEGERI
1981 Indonesia DIRJEN BINBAGA ISLAM
5. SLTP/SEDERAJAT MTs AIN 1978 Indonesia KEPALA SEKOLAH
6. SD SEKOLAH DASAR
NEGERI
1974 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama
IV/e 01 Oktober
2020
Rp.5.901.200 PRESIDEN RI 00080/KEP/AA/
15001/20
10
September
2020
AA-
13001000202
2 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 Oktober
2014
Rp.4.635.100 PRESIDEN RI 100/K TAHUN
2014
19 Oktober
2014
TIDAK ADA
3 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 Oktober
2010
Rp.3.785.500 Presiden
Republik
Indonesia
72/K Tahun
2010
29 November
2010
AA-
14004000190
4 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 Oktober
2005
Rp.2.427.400 SEKRETARIS
MA-RI
UP.IV/1696/SEK
/SK/2005
14 Desember
2005
AG-
0370005143
5 Pembina IV/a 01 Oktober
2004
Rp.2.356.700 PANITERA
SEKRETATIS
JENDERAL
MA-RI
UP.IV/435/PSJ/S
K/2005
31 Desember
2004
AG-
0370001131
6 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2000
Rp.1.133.800 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3/8108 26 Oktober
2000
I-2300137964
7 Penata III/c 01 Oktober
1996
Rp.440.400 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3-E/11524 25 Oktober
1996
12/SE/1975
8 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 1992 Rp.100.400 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3-E/19649 15 Desember
1992
12/SE/1975
9 Penata Muda III/a 01 September
1989
Rp.81.000 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3-e/11459 04 Agustus
1989
Tidak ada
10 Penata Muda III/a 01 Maret
1988
Rp.64.800 MENTERI
AGAMA
B.II/3-
E/PB.I/6544
15 Juni 1988 12/SE/1975
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
14 Agustus 2020
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
174/KMA/SK/VII/
2020
21 Juli 2020
2 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Bandung
15 Februari 2016
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
0645/DjA/KP.04.6
/SK/2/2016
15 Februari
2016
3 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Pekanbaru
28 Desember 2011
dan
DIRJEN
BADILAG MA-
RI
2741/DJA/KP.04.6
/SK/X/2011
31 Oktober
2011
4 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Padang
01 November 2007
dan
SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
273/SEK/SK/I/200
7
06 Agustus
2007
5 Ketua Pengadilan Agama
Limboto
14 Juni 2006
dan
SEKRETARIS
MA-RI
MA/SEK/198/SK/I
II/2006
29 Maret
2006
6 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Manado
05 November 2002
dan
MENAG RI B.II/3/1342/2002 07 Juni 2002
7 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Manado
01 Agustus 1996
dan
MENAG RI B.II/3/4916/1996 10 Juli 1996
8 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Tondano
01 Juni 1991
dan
PRESIDEN RI 44/M TAHUN
1991
20 Februari
1991
9 Staf Pengadilan Agama
Tondano
01 September 1989
dan
MENAG RI B.II/3-E/11459 14 Agustus
1989
10 Staf Pengadilan Agama
Tondano
01 Maret 1988
dan
MENAG RI B.II/3-E/PB.I/6544 15 Juni 1988
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2011 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2020 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PENDIDIKAN CAKIM DEPAG RI TIDAK ADA 31 Oktober 1988
2 PRA JABATAN TK. III DEPAG TIDAK ADA 02 Maret 1989
3 PELATIHAN TEHNIS YUSTISIAL MA-RI TIDAK ADA 05 Maret 1999
4 PELATIHAN TEHNIS
FUNGSIONAL
MA - RI TIDAK ADA 14 November 2001
5 PELATIHAN TEKNIS
FUNGSIONAL
MA-RI TIDAK ADA 17 Juni 2004
6 PELATIHAN TEKNIS
FUNGSIONAL
MA RI TIDAK ADA 10 Agustus 2005
7 ORIENTASI TERAPAN HUKUM
ACARA PERADILAN AGAMA
PASCA LAHIRNYA UU NO. 3
TAHUN 2006
PENGADILAN TINGGI AGAMA
PADANG
Tidak ada 21 Agustus 2008
8 MEDIATION MAHKAMAH AGUNG TIDAK ADA 22 Maret 2012
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
1 Arab Saudi IBADAH HAJI 40 Hari Tidak Ada
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 H. Insyafli - 06 September
1960
19 Oktober 1986 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 MUHAMMAD FAIZ ELHAQ Pria Jakarta Pusat,
Kota
04 Februari 1988 Lain-lain
2 NI'AMU ROBBY FIE DHUHA Pria Minahasa,
Kabupaten
13 Desember 1989 Lain-lain
3 AKRIM HAYATA Pria Minahasa,
Kabupaten
16 Mei 1995 Lain-lain
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 OSMAK BENDAHARA 1996
sd2000
MANADO Drs. ALIMIN, SH
2 OSIS PON-PES OME KETUA 2002
sd2006
MANADO Ny. SURYATI
3 PRAMUKA PELINDUNG 2006
sd2007
LIMBOTO BARAT Ny. MARGONO
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 RITMA PENGURUS 1990sd1996 MANADO ROESBANI
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 DPS WAKIL BENDAHARA 2000sd2006 MANADO SUNARDI, SH &
PARDEDE, SH
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Dra. Hj. BIVA YUSMIARTI, M.A.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap Drs. AKHMAD ABDUL HADI, S.H., M.H.
2 NIP 196608221992031003
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Bangkalan, Kabupaten (Bangkalan), 22 Agustus 1966
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 Ilmu Hukum Univ. Narotama (2014) - S1 Ilmu Hukum - (Universitas Merdeka)
(2004) - S1 Hukum Syariah Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Sunan Ampel,
Surabaya (1991) - SLTA/SEDERAJAT MAN BANGKALAN (1986) - SLTP/SEDERAJAT
SMPN 3 BANGKALAN (1983) - SD SDN I BANCARAN (1980)
8 Alamat Rumah Rumah Dinas Pengadilan Agama Banjarmasin Kelas IA, Jl. Padat Karya, Kalimantan
Selatan
9 Anggota Keluarga Pasangan : Durrotun Nafi'ah Anak : 1. Nailur Rohmah\n2. Isnainiyatun Nurul
Hidayah\n3. Imroatus Solihah\n4. Hoirun Nisa'
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (14 Agustus 2020) - Ketua
Pengadilan Agama Banjarmasin (06 Maret 2020) - Wakil Ketua Pengadilan Agama
Banjarmasin (03 Januari 2019) - Ketua Pengadilan Agama Selong (20 September
2016) - Ketua Pengadilan Agama Bima (27 Agustus 2015) - Wakil Ketua Pengadilan
Agama Sampang (20 November 2012) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama
Sidoarjo (02 Desember 2011) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Bangkalan
(02 Januari 2006) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Pamekasan (01
Oktober 2004) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Kangean (01 Oktober
2001) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Bangkinang (31 Agustus 1995) -
Calon Hakim Pengadilan Agama Bangkinang (01 Juni 1993) - Calon Hakim Pengadilan
Agama Bangkinang (01 Maret 1992)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Drs. AKHMAD ABDUL HADI, S.H., M.H.
2 NIP 196608221992031003
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Bangkalan, Kabupaten (Bangkalan), 22 Agustus 1966
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Rumah Dinas Pengadilan Agama Banjarmasin Kelas IA, Jl. Padat
Karya
b. Kelurahan/Desa Banua Anyar
c. Kecamatan Banjarmasin Timur
d. Kabupaten/Kota Banjarmasin (banjarmasin, Kota)
e. Propinsi Kalimantan Selatan
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 Univ. Narotama Ilmu Hukum 2014 Indonesia HJ.Rr.ISWACHYU
DHANIARTI DS.ST.M.HP.
2. S1 - (Universitas Merdeka) Ilmu Hukum 2004 Indonesia Rektor
3. S1 Institut Agama Islam
Negeri (IAIN) Sunan
Ampel, Surabaya
Hukum Syariah 1991 Indonesia Rektor
4. SLTA/SEDERAJAT MAN BANGKALAN 1986 Indonesia Kepala Sekolahy (Drs.
Sarijoen)
5. SLTP/SEDERAJAT SMPN 3 BANGKALAN 1983 Indonesia Kepala Sekolah (Siamoe
Havid)
6. SD SDN I BANCARAN 1980 Indonesia Kepala Sekolah (R.
Abubakar Djojokusumo)
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 Oktober
2020
Rp.5.321.200 PRESIDEN RI 00080/KEP/AA/
15001/20
10
September
2020
AA-
13001000195
2 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 Oktober
2016
Rp.4.569.900 KEPALA
BADAN
KEPEGAWAI
AN NEGARA
00709/KEP/AA/
13001/16
29
September
2016
AA-
13001000290
3 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 Oktober
2012
Rp.3.520.700 SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
121/SEK/KP.01/
SK/9/2012
04
September
2012
Al-
14004000275
4 Pembina IV/a 01 Oktober
2008
Rp.3.520.700 HAKIM
MADYA
PRATAMA
121/SEK/KP.01/
SK/9/2012
04
September
2008
AI-
14004000275
5 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2004
Rp.2.099.700 SEKRETARIS
MA-RI
UP.IV/571/PSJ/S
K/2004
31 Desember
2004
AG.
0370001064
6 Penata III/c 01 Oktober
2000
Rp.987.900 MENAG RI B.II/3/8602 06 November
2000
I- 2300138171
7 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
1996
Rp.367.200 MENAG RI B.II/3-E/13208 02 Desember
1996
I- 2300105898
8 Penata Muda III/a 01 Juni 1993 Rp.150.200 MENAG RI B.II/3-E/5105 24 Mei 1993 12/SE/1975
9 Penata Muda III/a 01 Maret
1992
Rp.64.800 MENAG RI B.II/3-
E/PB.I/11343
24 Agustus
1992
II-2300034575
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
14 Agustus 2020
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
174/KMA/SK/VII/
2020
21 Juli 2020
2 Ketua Pengadilan Agama
Banjarmasin
06 Maret 2020
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
25/KMA/SK/II/20
20
10 Februari
2020
3 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Banjarmasin
03 Januari 2019
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG
251/KMA/SK/XI/2
018
27
November
2018
4 Ketua Pengadilan Agama
Selong
20 September 2016
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
2401/DjA/KP.04.6
/SK/8/2016
22 Agustus
2016
5 Ketua Pengadilan Agama
Bima
27 Agustus 2015
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
1927/DjA/KP.04.6
/SK/8/2015
18 Agustus
2015
6 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Sampang
20 November 2012
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
701/SEK/KP.01/S
K/9/2012
25
September
2012
7 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Sidoarjo
02 Desember 2011
dan
DIRJEN
BADILAG
2191/DJA/KP.04.6
/SK/IX/2011
09
September
2011
8 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Bangkalan
02 Januari 2006
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG
KMA/UP.IV/051/S
K/Tahun 2005
20 Oktober
2005
9 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Pamekasan
01 Oktober 2004
dan
MENTERI
AGAMA RI
B.II/2/159/2004 20 Januari
2004
10 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Kangean
01 Oktober 2001
dan
MENTERI
AGAMA RI
B.II/3/2375/2001 27 Juni 2001
11 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Bangkinang
31 Agustus 1995
dan
MENTERI
AGAMA RI
B.II/3/8552/1995 12 Juli 1995
12 Calon Hakim Pengadilan
Agama Bangkinang
01 Juni 1993
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/5105 24 Mei 1993
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
13 Calon Hakim Pengadilan
Agama Bangkinang
01 Maret 1992
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3-
E/PB.I/11343
24 Agustus
1992
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA DWI WINDU 2009 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2014 Indonesia
3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2012 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PRA JABATAN TK. III DEPAG Tidak ada 31 Desember 1992
2 PENDIDIKAN CALON HAKIM BALAI DIKLAT PTK JAKARTA tidak ada 18 Januari 1993
3 Pelatihan Teknis Fungsional
Hakim
MAHKAMAH AGUNG Tidak ada 06 Desember 2001
4 PELATIHAN TEKNIS
FUNGSIONAL PENINGKATAN
PROFESIONALISME
MAHKAMAH AGUNG
REPUBLIK INDONESIA
35 / DP /MA /RI /2005 07 Agustus 2005
5 SOSIALISASI MEDIASI di
Lingkungan Pengadilan Tinggi
Agama Surabaya
PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
W13-
A/3163.2/PP.00.1/XII/20
09
17 Desember 2009
6 Sosialisasi Mediasi di
Lingkungan Pengadilan Tinggi
Agama Surabaya
PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
Nomor : W13-
A/917.2/PP.00.1/IV/2010
16 April 2010
7 Workshop Kesaksian Ru'yatul
Hilal di Lingk. PTA Surabaya
PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
Nomor : W13-
A/2076.9/PP.004/VIII/20
10
27 Agustus 2010
8 Sosialisasi Mediasi di
Lingkungan Pengadilan Tinggi
Agama Surabaya
PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
Nomor : W13-
A/1501,2/PP.00.1/V/201
1
06 Mei 2011
9 BIMBINGAN TEKNIS
MANAJEMEN PERADILAN
PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
TIDAK ADA 31 Mei 2013
10 DIKLAT PIMPINAN
PENGADILAN TINGKAT
PERTAMA
MAHKAMAH AGUNG RI - 20 Maret 2017
11 Pendidikan Dan Pelatihan
Sertifikasi Hakim Ekonomi
Syariah Lingkungan Peradilan
Agama Seluruh Indonesia
Pusdiklat Hukum dan
Peradilan MA RI
- 10 April 2018
12 Modernisasi Sistem Teknologi
Informasi di Pengadilan
Agama
Dirjen Badilag - 10 Agustus 2018
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 DURROTUN NAFI'AH Bangkalan,
Kabupaten
07 Juli 1973 03 Juni 1994 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Nailur Rohmah Wanita Bangkalan,
Kabupaten
16 Desember 1995 Lain-lain
2 Isnainiyatun Nurul Hidayah Wanita Bangkalan,
Kabupaten
13 Oktober 2001 Pelajar/Mahasiswa
3 Imroatus Solihah Wanita Bangkalan,
Kabupaten
22 Desember 2005 Pelajar/Mahasiswa
4 HOIRUN NISA' Wanita Bangkalan,
Kabupaten
18 Maret 2008 Pelajar/Mahasiswa
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Drs. AKHMAD ABDUL HADI, S.H., M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap Drs. H. MARWAN, M.H.
2 NIP 196306131993031002
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Klaten, Kabupaten (Klaten), 13 Juni 1963
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 Ilmu Hukum UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA (2001) - S1 Hukum Islam UIN
Sunan Kalijaga (1990) - SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH NEGERI (1982) -
SLTP/SEDERAJAT MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (1980) - SD SEKOLAH DASAR
LESES (1976)
8 Alamat Rumah LETJEN SOETOYO-PERUMNAS RAHAYU, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Dra. Anik Windarti Anak : 1. Muhimmatul Khoiriyah\n2. Lina Lutfiyah\n3.
Ahmad Zakiyyul Fikri\n4. Muhammad Nurul Fahmi
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (14 Agustus 2020) - Ketua
Pengadilan Agama Pati (20 Mei 2019) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Blitar (20 Juli
2017) - Ketua Pengadilan Agama Ngawi (05 Desember 2014) - Ketua Pengadilan
Agama Sumenep (27 November 2012) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Gresik (24
September 2010) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Ngawi (01 Februari
2004) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Atambua (28 Mei 2002) - Hakim Tingkat
Pertama Pengadilan Agama So`e (01 Desember 1997) - Staf Pengadilan Agama So`e
(01 Mei 1994) - Staf Pengadilan Agama So`e (01 Maret 1993)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Drs. H. MARWAN, M.H.
2 NIP 196306131993031002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Klaten, Kabupaten (Klaten), 13 Juni 1963
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan LETJEN SOETOYO-PERUMNAS RAHAYU
b. Kelurahan/Desa Jururejo
c. Kecamatan Ngawi
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
Ilmu Hukum 2001 Indonesia DR. H. Syahruddin Nawi,
SH., M.H.
2. S1 UIN Sunan Kalijaga Hukum Islam 1990 Indonesia tidak ada
3. SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH
NEGERI
1982 Indonesia tidak ada
4. SLTP/SEDERAJAT MADRASAH
TSANAWIYAH NEGERI
1980 Indonesia tidak ada
5. SD SEKOLAH DASAR LESES 1976 Indonesia tidak ada
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 Oktober
2019
Rp.5.158.700 Kepala BKN
Deputi Bid
Mutasi
Kepegawaia
n
00071/KEP/AA/
15001/19
29 Juli 2019 AA-
13001000106
2 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 Oktober
2015
Rp.4.430.400 a.n. Presiden
RI, Kepala
BKN
00768/KEP/AA/
13001/15
29
September
2015
AA-
13001000191
3 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 Oktober
2011
Rp.3.372.700 DIRJEN
BADILAG RI
1355/DJA/KP.04
.1/SK/VII/2011
25 Juli 2011 AI-
14004000404
4 Pembina IV/a 01 April 2009 Rp.3.136.800 DIRJEN
BADILAG
MARI
2294/DjA/KP.04
.1/III/2009
25 Maret
2009
AI-
14004001609
5 Penata
Tingkat I
III/d 01 April 2005 Rp.2.099.700 PAN-SEKJEN
MARI
UP.IV/998/PSJ/S
K/2005
07 April 2005 AG.037000361
6
6 Penata III/c 01 April 2001 Rp.987.800 MENAG RI B.II/3/02668 26 Juli 2001 I-2300145392
7 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 1997 Rp.183.600 MENAG RI B.II/3-E/6329 02 April 1997 I-2300110474
8 Penata Muda III/a 01 Mei 1994 Rp.150.200 MENAG RI PTA.x/Kp.00.3/3
8/SK/1994
18 April 1994 12/SE/1975
9 Penata Muda III/a 01 Maret
1993
Rp.126.000 MENAG RI B.II/3-
E/PB.II/77645
10 Agustus
1993
B.II/3-
E/PB.II/77645
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
14 Agustus 2020
dan
Ketua MA RI 174/KMA/SK/VII/
2020
21 Juli 2020
2 Ketua Pengadilan Agama
Pati
20 Mei 2019
dan
Direktur
Jenderal
Badan
Peradilan
Agama
74/KMA/SK/IV/20
19
25 April
2019
3 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Blitar
20 Juli 2017
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
820/DjA/KP.04.6/
SK/07/2017
20 Juli 2017
4 Ketua Pengadilan Agama
Ngawi
05 Desember 2014
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
2619/DjA/KP.04.6
/SK/IX/2014
30
September
2014
5 Ketua Pengadilan Agama
Sumenep
27 November 2012
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
596/SEK/KP.01/S
K/9/2012
25
September
2012
6 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Gresik
24 September 2010
dan
DIRJEN
BADILAG MARI
2462/DJA/KP.04.6
/VI/2010
30 Juni 2010
7 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Ngawi
01 Februari 2004
dan
MENAG RI B.II/2/310/2004 30 Januari
2004
8 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Atambua
28 Mei 2002
dan
MENAG RI B.II/3/904/2002 22 April
2002
9 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama So`e
01 Desember 1997
dan
SEKJEN-
MENAG
B.II/3/15190 31 Oktober
1997
10 Staf Pengadilan Agama
So`e
01 Mei 1994
dan
Depag RI PTA.X/Kp.00.3/38
/SK/1994
18 April
1994
11 Staf Pengadilan Agama
So`e
01 Maret 1993
dan
MENAG RI B.II/3-
E/PB.II/77645
10 Agustus
1993
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2019 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PRA JABATAN TK. III BALAI DIKLAT 347/LII/LPJ/BDL.V/1993 25 November 1993
2 PENDIDIKAN CALON HAKIM
PADA PENGADILAN AGAMA
IAIN SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
034/QS.03/SE02 23 Desember 1993
3 PELATIHAN TEHNIS
FUNGSIONAL PENINGKATAN
PROFESIONALISME BAGI
HAKIM TINGKAT PERTAMA
PERADILAN AGAMA DALAM
WILAYAH HUKUM
PENGADILAN TINGGI AGAMA
JAWA TIMUR, JAWA TENGAH,
NUSA TENGGARA TIMUR DAN
IRIAN JAYA
Mahkamah Agung R.I. 08/PD/MARI/2001 06 Desember 2001
4 PELATIHAN KHUSUS TEHNIS
FUNGSIONAL PENINGKATAN
PROFESIONALISME BAGI
HAKIM TINGKAT PERTAMA
PERADILAN AGAMA SE
INDONESIA
Mahkamah Agung R.I. 4/DP/MARI/2002 19 September 2002
5 ORIENTASI PENINGKATAN
KEMAMPUAN
KEPEMIMPINAN HAKIM
PENGADILAN AGAMA
Badan Peradilan Agama
Mahkamah Agung R.I.
217/DJA.2/SPD/IV/2009 16 April 2009
6 SOSIALISASI MEDIASI PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
W13-
A/3163.25/PP.00.1/XII/2
009
17 Desember 2009
7 SOSIALISASI MEDIASI PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
W13-
1/917.24/PP.00.1/IV/201
0
16 April 2010
8 SOSIALISASI PEDOMAN
PERILAKU HAKIM
PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
W13-
A/1500.8/PP.00.1/V/201
1
06 Mei 2011
9 BIMBINGAN TEKNIS
PENINGKATAN WAWASAN
KEPEMIMPINAN DI
LINGKUNGAN PTA SURABAYA
Pengadilan Tinggi Agama
Surabaya
W13-
A/1500.8/PP.00.1/V/201
1
28 Oktober 2011
10 BIMBINGAN TEKNIS
MENEGEMEN PERADILAN
PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
W13-
A/2260.113/PP.00/V/201
3
31 Mei 2013
11 Pelatihan Kompetensi
Ekonomi Syari'ah
PTA SURABAYA W13-
A/3246.41/PP.00.1/XI/20
14
21 November 2014
12 Bimbingan Tehnis Ekonomi
Syari'ah
Mahkamah Agung RI W13-
A/3440.27/PP.00.1/XI/20
15
25 November 2015
13 Seminar Nasional
Perkembangan Hukum
Perbankan Syari'ah dan
Penyelesaian Sengketa di
Pengadilan Agama
IAIN PONOROGO B-
1504/IN32.3/HM.01/04/
2017
21 Maret 2017
14 seminar Menjerat Korporasi
Dalam Pertanggungjawaban
Hukum
Ikatan Hakim Indonesia 505/2017 21 Maret 2017
15 - SER-LKP/297079/2020 06 Maret 2020
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Dra. ANIK WINDARTI Klaten,
Kabupaten
04 Juni 1966 23 Januari 1991 PNS Instansi Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 MUHIMMATUL KHOIRIYAH Wanita Klaten,
Kabupaten
17 Agustus 1991
2 LINA LUTFIYAH Wanita Klaten,
Kabupaten
20 Desember 1993
3 AHMAD ZAKIYYUL FIKRI Pria - 05 Desember 1999
4 MUHAMMAD NURUL
FAHMI
Pria Ngawi,
Kabupaten
07 September 2004
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Drs. H. MARWAN, M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap Drs. USMAN, S.H., M.H.
2 NIP 196505041992031003
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 04 Mei 1965 (Tonjo)
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 Ilmu Hukum Universitas Islam Jakarta (2009) - S1 Ilmu Hukum Universitas
Tadulako (2001) - S1 Hukum Syariah INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ALAUDDIN
UJUNG PANDANG (1990) - SLTA/SEDERAJAT SMU TINGKAT ATAS IMMIM UJUNG
(1985) - SLTP/SEDERAJAT SMP SWASTA YASDIC IMMIM (1982) - SD SEKOLAH
DASAR TONJO (1979)
8 Alamat Rumah JALAN JEND. SUDIRMAN NO. 099, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Ernianti Anak : 1. Ahmad Firdaus\n2. Uswatun Hasanah\n3. Mahmud
Yunus
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (14 Agustus 2020) - Ketua
Pengadilan Agama Gorontalo (24 Februari 2020) - Wakil Ketua Pengadilan Agama
Ambon (27 November 2018) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Palu (07
Maret 2018) - Ketua Pengadilan Agama Bangkinang (15 Februari 2016) - Wakil Ketua
Pengadilan Agama Watampone (14 Desember 2014) - Ketua Pengadilan Agama Toli-
toli (27 Desember 2011) - Ketua Pengadilan Agama Buol (13 Desember 2005) - Wakil
Ketua Pengadilan Agama Buol (22 Mei 2003) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Poso
(17 Juli 2002) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Palu (19 September 1995)
- Calon Hakim Pengadilan Agama Sorong (01 Juni 1993) - Staf Pengadilan Agama
Sorong (01 Maret 1992)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Drs. USMAN, S.H., M.H.
2 NIP 196505041992031003
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 04 Mei 1965 (Tonjo)
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan JALAN JEND. SUDIRMAN NO. 099
b. Kelurahan/Desa Langgini
c. Kecamatan Bangkinang Kota
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 Universitas Islam
Jakarta
Ilmu Hukum 2009 Indonesia Prof, Dr. Razali Usman
2. S1 Universitas Tadulako Ilmu Hukum 2001 Indonesia Drs. H. Muhammad
Rasyid, M.S.
3. S1 INSTITUT AGAMA
ISLAM NEGERI
ALAUDDIN UJUNG
PANDANG
Hukum Syariah 1990 Indonesia Dra. H.Andi Rasdiyanah
4. SLTA/SEDERAJAT SMU TINGKAT ATAS
IMMIM UJUNG
1985 Indonesia H. Mustafa M. Nuri, Las
5. SLTP/SEDERAJAT SMP SWASTA YASDIC
IMMIM
1982 Indonesia H. MUSTAFA M. NURI,
LAS
6. SD SEKOLAH DASAR
TONJO
1979 Indonesia Muh. Amin
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 April 2018 Rp.4.913.200 Presiden RI 00036/KEP/AA/
15001/18
19 Maret
2018
AA-
13001000403
2 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 April 2014 Rp.3.943.000 Presiden
Republik
Indonesia
68/K Tahun
2014
02
September
2014
AA-
14004000324
3 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 Oktober
2009
Rp.3.230.900 DIREKTUR
JENDERAL
BADILAG
MAHKAMAH
AGUNG
4483/DjA/KP.04
.1/VIII/2009
27 Agustus
2009
AI-
14004000221
4 Pembina IV/a 01 Oktober
2005
Rp.2.162.700 SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG
REPUBLIK
INDONESIA
UP.IV.1477/SEK
/SK/2005
24 Oktober
2005
AG
0370004816
5 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2004
Rp.2.099.700 PANSEK
JENDERAL
MAHKAMAH
AGUNG
UP.IV/819/PSJ/S
K/2004
31 Desember
2004
AG
0370001124
6 Penata III/c 01 Oktober
2000
Rp.987.900 MENTERI
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
B.II/3/7935 19 Oktober
2000
I 2300137618
7 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
1996
Rp.367.200 MENTERI
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
B.II/3-E/11587 28 Oktober
1996
I 2300105689
8 Penata Muda III/a 01 Juni 1993 Rp.81.000 MENTERI
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
B.II/3-E/4753 19 Mei 1993 0
9 Penata Muda III/a 01 Maret
1992
Rp.64.800 MENTERI
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
B.II/3-
E/PB.I/11017
21 Agustus
1992
B.II/3-
E/PB.I/11017
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
14 Agustus 2020
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG RI
174/KMA/SK/VII/
2020
21 Juli 2020
2 Ketua Pengadilan Agama
Gorontalo
24 Februari 2020
dan
23 Februari 2020
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG RI
25/KMA/SK/II/20
20
10 Februari
2020
3 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Ambon
27 November 2018
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG
251/KMA/SK/XI/2
018
27
November
2018
4 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Palu
07 Maret 2018
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
25/KMA/SK/I/201
8
26 Januari
2018
5 Ketua Pengadilan Agama
Bangkinang
15 Februari 2016
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
0366/DjA/KP.04.6
/SK/2/2016
15 Februari
2016
6 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Watampone
14 Desember 2014
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
2535/DjA/KP.04.6
/SK/XII/2013
09
Desember
2013
7 Ketua Pengadilan Agama
Toli-toli
27 Desember 2011
dan
DIRJEN
BADILAG MA-
RI
2596/DJA/KP.04.6
/SK/X/2011
31 Oktober
2011
8 Ketua Pengadilan Agama 13 Desember 2005 SEKRETARIS UP.IV/1472/SEK/S 18 Oktober
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
Buol dan
MARI K/2005 2005
9 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Buol
22 Mei 2003
dan
MENAG RI B.II/2/85/2003 21 Januari
2003
10 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Poso
17 Juli 2002
dan
MENAG RI B.II/3/1343/2002 21 Januari
2003
11 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Palu
19 September 1995
dan
Menteri
Agama
B.II/3/8662/1995 12 Juli 1995
12 Calon Hakim Pengadilan
Agama Sorong
01 Juni 1993
dan
Menteri
Agama
Republik
Indonesia
B.II/3-E/4753 19 Mei 1993
13 Staf Pengadilan Agama
Sorong
01 Maret 1992
dan
Menteri
Agama
Republik
Indonesia
B.II/3-
E/PB.I/11017
21 Agustus
1992
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2010 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2016 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PRA JABATAN TK. III BALAI DIKLAT TEKNIS
KEAGAMAAN
129/III/LPJ/BDL.C/1992 31 Desember 1992
2 PENDIDIKAN CALON HAKIM INSTITUT AGAMA ISLAM
NEGERI JAKARTA
924400237 28 Januari 1993
3 PENATARAN TENAGA TEKNIS
HISAB RUKYAT
PENGADILAN TINGGI AGAMA
PALU
PTA.
E/K/KP.02.3/106/1997
02 Juli 1997
4 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL MAHKAMAH AGUNG
REPUBLIK INDONESIA
11/PLD/MA-RI/1997-
1998
17 Maret 1998
5 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL
HAKIM
MAHKAMAH AGUNG
REPUBLIK INDONESIA
62/PLD/MA-RI/1998-
1999
05 Maret 1999
6 PELATIHAN TEKNIS
FUNGSIONAL PENINGKATAN
PROFESIONALISME HAKIM
MAHKAMAH AGUNG
REPUBLIK INDONESIA
22/PLD/MA-RI/2001 14 November 2001
7 PELATIHAN SERTIFIKASI
HAKIM EKONOMI SYARI’AH
BADAN LITBANG DIKLAT
KUMDIL MA RI
53/Bld/MA-RI/2013 06 September 2013
8 Bintek Administrasi
Kepaniteraan
PENGADILAN TINGGI AGAMA
PALU
W.19-
A/1321/Kp.05.8/IX/2013
25 September 2013
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 ERNIANTI - 16 Agustus 1978 05 Juli 1996 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 AHMAD FIRDAUS Pria Palu, Kota 30 Juni 1997 Lain-lain
2 USWATUN HASANAH Wanita Palu, Kota 16 Mei 2001 Lain-lain
3 MAHMUD YUNUS Pria Tolitoli,
Kabupaten
08 November 2004 Lain-lain
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 Badan Pembina Ummat Islam
Jogjakarta Utara
ANGGOTA 1984sd1985 MAKASSAR AKMAL. H
2 Badan Pembina Ummat Islam
Jogjakarta Utara
ANGGOTA 1984sd1985 MAKASSAR AKMAL. H
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Drs. USMAN, S.H., M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap Drs. SURYADI, S.H., M.H.
2 NIP 196306081991031004
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Polewali Mandar, Kabupaten (Polewali), 08 Juni 1963
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 Hukum Perdata UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA (2005) - S1 Ilmu Hukum -
(UNIVERSITAS SATRIA MAKASSAR) (2003) - S1 Hukum Islam INSTITUT AGAMA
ISLAM NEGERI ALAUDDIN UJUNG PANDANG (1988) - SLTA/SEDERAJAT PGAN (1982)
- SLTP/SEDERAJAT DINAS PENDIDIKAN (1980) - SD SD NEGERI No. 001 (1975)
8 Alamat Rumah Ketintang 73 - B , Jawa Timur
9 Anggota Keluarga Pasangan : Dra. Rusnani Tahir\nHapidah S.sos.\nLilis Kusprihatin Anak : 1.
Muhammad Al Qadh\n2. Arsyah Syaifudin Zuhri\n3. Niryad Muqishti Suryadi\n4.
Ainun Ma'rifa
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (05 Februari 2021) - Hakim
Tingkat Pertama Pengadilan Agama Surabaya (28 Februari 2020) - Hakim Tingkat
Pertama Pengadilan Agama Lamongan (30 September 2014) - Ketua Pengadilan
Agama Pangkajene (25 September 2012) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Polewali
(09 September 2011) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Masohi (29 Juli 2008) - Hakim
Tingkat Pertama Pengadilan Agama Makassar (21 Maret 2006) - Hakim Tingkat
Pertama Pengadilan Agama Barru (13 Mei 1994) - Staf Pengadilan Agama Raha (01
Oktober 1992) - Fungsional Umum Direktorat Jenderal Badan Peradilan Agama (26
September 1992) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Raha (13 Juni 1991) -
Staf Pengadilan Agama Raha (01 Maret 1991)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Drs. SURYADI, S.H., M.H.
2 NIP 196306081991031004
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Polewali Mandar, Kabupaten (Polewali), 08 Juni 1963
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Ketintang 73 - B
b. Kelurahan/Desa Wonokromo
c. Kecamatan Wonokromo
d. Kabupaten/Kota Surabaya (surabaya, Kota)
e. Propinsi Jawa Timur
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 170 cm
b.Berat Badan (kg) 65 kg
c. Rambut Ikal
d. Bentuk Muka Oval
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri Khas -
g. Cacat Tubuh -
10 Kegemaran (Hobby) membaca
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
Hukum Perdata 2005 Indonesia Rektor
2. S1 - (UNIVERSITAS SATRIA
MAKASSAR)
Ilmu Hukum 2003 Indonesia Rektor
3. S1 INSTITUT AGAMA
ISLAM NEGERI
ALAUDDIN UJUNG
PANDANG
Hukum Islam 1988 Indonesia Rektor
4. SLTA/SEDERAJAT PGAN 1982 Indonesia Kepala Sekolah
5. SLTP/SEDERAJAT DINAS PENDIDIKAN 1980 Indonesia Kepala Sekolah
6. SD SD NEGERI No. 001 1975 Indonesia Kepala Sekolah
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 Oktober
2019
Rp.5.321.200 Pesiden RI 00071/KEP/AA/
15001/19
29 Juli 2019 AA-
13001000086
2 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 Oktober
2015
Rp.4.569.900 Kepala BKN 00783/KEP/AA/
13001/15
29
September
2015
AA-
13001000206
3 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 Oktober
2011
Rp.3.520.700 DIRJEN
BADILAG
MA-RI
1453/DJA/KP.04
.1/SK/VII/2011
25 Juli 2011 AI-
14004000172
4 Pembina IV/a 01 Oktober
2007
Rp.2.851.600 DIRJEN
BADILAG MA
RI
731/DjA/KP.07.
1/XI/2007
03 Oktober
2007
AG-
0370000668
5 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2003
Rp.2.099.700 MENTERI
AGAMA
B.II/2/10665 17
September
2003
AB-
0250030742
6 Penata III/c 01 Oktober
1999
Rp.440.400 MENTERI
AGAMA
B.II/3/10521 14 Oktober
1999
I-2300132186
7 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
1995
Rp.367.200 MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/427 11 Januari
1996
I. 2300100086
8 Penata Muda III/a 01 Oktober
1992
Rp.81.000 MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/13810 26
September
1992
B.II/3-E/13810
9 Penata Muda III/a 13 Juni 1991 Rp.64.800 Menteri
Agama
B.II/3-
E/PB.I/5532
13 Juni 1991 B.II/3-
E/PB.I/5532
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
05 Februari 2021
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
10/KMA/SK/I/202
1
18 Januari
2021
2 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Surabaya
28 Februari 2020
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
25/KMA/SK/II/20
20
10 Februari
2020
3 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Lamongan
30 September 2014
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
2717/DjA/KP.04.6
/SK/IX/2014
30
September
2014
4 Ketua Pengadilan Agama
Pangkajene
25 September 2012
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
728/SEK/KP.01/S
K/9/2012
25
September
2012
5 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Polewali
09 September 2011
dan
DIRJEN
BADILAG MA-
RI
1912/DJA/KP.04.6
/SK/IX/2011
09
September
2011
6 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Masohi
29 Juli 2008
dan
KETUA MA - RI 1816/DjA.2/Kp.04
.1/V/2008
26 Mei 2008
7 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Makassar
21 Maret 2006
dan
KETUA MA - RI WKMA-
NJ/10/III/2006
26 Mei 2008
8 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Barru
13 Mei 1994
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3/4092/1994 30 April
1994
9 Staf Pengadilan Agama
Raha
01 Oktober 1992
dan
MENTERI
AGAMA
B.1/3-E/13810. 26
September
1992
10 Fungsional Umum
Direktorat Jenderal Badan
Peradilan Agama
26 September 1992
dan
Kabag Biro
Kepegawaian
Depag
B.I/3-E/13810 26
September
1992
11 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Raha
13 Juni 1991
dan
Kabag Biro
Kepegawaian
Depag
B.II/3-E/PB.I/5532 13 Juni 1991
12 Staf Pengadilan Agama
Raha
01 Maret 1991
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/PB.I/5532 13 Juni 1991
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2004 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2019 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PENDIDIKAN HAKIM Depatemen Agama RI 47/521/VII/TF/E/1991 30 Desember 1991
2 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL
PENINGKATAN
PENGETAHUAN HUKUM
HAKIM PERADILAN AGAMA
MAHKAMAH AGUNG RI 22/PLD/MA-RI/1997-
1998
17 Mei 1998
3 PELATIHAN TEKNIS
FUNGSIONAL PENINGKATAN
PROFESIONALISME BAGI
HAKIM PERADILAN AGAMA
DALAM WILAYAH HUKUM PTA
MAKASSAR
MAHKAMAH AGUNG RI 11/DP/MA-RI/2002 19 Juli 2002
4 SOSIALISASI KESETARAAN
DAN KEADILAN GENDER
MAHKAMAH AGUNG RI P/MA/P.PUG/83/VII/200
4
13 Juli 2004
5 PELATIHAN TEKNIS
FUNGSIONAL PENINGKATAN
PROFESIONALISME KETUA,
WAKIL KETUA DAN HAKIM
TINGKAT PERTAMA
PERADILAN AGAMA
MAHKAMAH AGUNG RI 15/DP/MA-RI/2006 01 Januari 2006
6 PRAJABATAN TK III DEPARTEMEN AGAMA 35/III/LPJ/BDL.V/1992 22 Maret 2010
7 TRAINING OF MENTOR I
GELOMBANG II PROGRAM
PPC TERPADU ANGKATAN 3
LINGKUNGAN PERADILAN
AGAMA SELURUH INDONESIA
MAHKAMAH AGUNG RI - 10 Agustus 2018
8 - LITBANG DIKLAT KUMDIL
MAHKAMAH AGUNG RI
38/Bld/MA-
RI/T.F.GS/2020
05 November 2020
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Dra. Rusnani Tahir - 24 Agustus 1960 18 April 1992 Lain-lain
2 Hapidah S.Sos. Majene,
Kabupaten
14 Januari 1962 07 April 2013 PNS Instansi Luar
3 Lilis Kusprihatin Lamongan,
Kabupaten
26 November
1970
07 November 2017 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Muhammad Al Qadh Pria Makassar, Kota 08 Maret 1993 Pelajar/Mahasiswa
2 Arsyah Syaifudin Zuhri Pria 11 Februari 1995 Lain-lain
3 Niryad Muqishti Suryadi Wanita Makassar, Kota 25 Juni 1995 Pelajar/Mahasiswa
4 Ainun Ma'rifa Wanita 07 Mei 1999 Pelajar/Mahasiswa
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 H. Abd Hawa 01 Januari 1940 Lain-lain
2 HJ Napisah 01 Januari 1940 Lain-lain
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 H. Syamsuddin 01 Januari 1940 Lain-lain
2 HJ Hasura 01 Januari 1940 Lain-lain
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Drs. SURYADI, S.H., M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap H. M. ALI SYARIFUDDIN MAS`UD, Lc., S.H., M.Ag.
2 NIP 196307201991031002
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Jakarta Barat, Kota (Jakarta Barat), 20 Juli 1963
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 Hukum Islam Universitas Islam Negeri Bandung Sunan Gunung Djati (2013) - S1
Ilmu Hukum - (UNIVERSITAS PANJI SAKTI) (2000) - S1 Hukum Syariah -
(UNIVERSITAS ISLAM MADINAH) (1987) - SLTA/SEDERAJAT PGA 6 TAHUN (1980) -
SLTP/SEDERAJAT SLTP PGA 4 TH (1977) - SD SD AL FALAHIYYAH JAKARTA (1973)
8 Alamat Rumah Jl. Moch Kahfi;i, Gg. H. Anun, No.71, Jawa Barat
9 Anggota Keluarga Pasangan : Dra. Hj. Nur Azizah Anak : 1. Najah Amaliyati\n2. Naila Azmiyah\n3.
Nashihah Ayli\n4. Namuzajiyah Aysyi\n5. Robby Dallani Adlan
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (18 Januari 2021) - Wakil
Ketua Pengadilan Agama Jakarta Barat (23 April 2020) - Wakil Ketua Pengadilan
Agama Ciamis (12 Juni 2019) - Ketua Pengadilan Agama Tanjung Pinang (20 Juli
2017) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Kota Cimahi (15 Februari 2016) - Wakil Ketua
Pengadilan Agama Indramayu (07 Juni 2012) - Wakil Ketua Pengadilan Agama
Salatiga (16 September 2010) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Jakarta
Barat (22 September 2008) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Kuningan
(01 Mei 2002) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Singaraja (30 Desember
1993) - Calon Hakim Pengadilan Agama Singaraja (01 November 1992) - Calon Hakim
Pengadilan Agama Singaraja (01 Maret 1991)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap H. M. ALI SYARIFUDDIN MAS`UD, Lc., S.H., M.Ag.
2 NIP 196307201991031002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Jakarta Barat, Kota (Jakarta Barat), 20 Juli 1963
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Moch Kahfi;i, Gg. H. Anun, No.71
b. Kelurahan/Desa Jagakarsa
c. Kecamatan Jagakarsa
d. Kabupaten/Kota Indramayu (indramayu, Kabupaten)
e. Propinsi Jawa Barat
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 Universitas Islam
Negeri Bandung Sunan
Gunung Djati
Hukum Islam 2013 Indonesia Prof. Dr. H. Deddy
Ismatullah, S.H., M.Hum.
2. S1 - (UNIVERSITAS PANJI
SAKTI)
Ilmu Hukum 2000 Indonesia Prof. Dr. Gde Anggan
Suhandana
3. S1 - (UNIVERSITAS ISLAM
MADINAH)
Hukum Syariah 1987 Arab Saudi Dr. Abdullah bin Sholeh
Al Ubaid
4. SLTA/SEDERAJAT PGA 6 TAHUN 1980 Indonesia KANWIL DEPAG
JAKARTA
5. SLTP/SEDERAJAT SLTP PGA 4 TH 1977 Indonesia KANWIL DEPAG
JAKARTA
6. SD SD AL FALAHIYYAH
JAKARTA
1973 Indonesia H.M. Sja'rony Ali
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 Oktober
2017
Rp.4.913.200 PRESIDEN RI,
KEPALA BKN
00098/KEP/AA/
15001/17
29
September
2017
AA-
13001000257
2 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 Oktober
2013
Rp.3.943.000 Presiden RI 113/K/2013 24 Desember
2013
AA-
140040000217
3 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 April 2011 Rp.3.520.700 DIRJEN
BADILAG
MA-RI
0361/DJA/KP.04
.1/SK/III/2011
15 Maret
2011
AI-
14004000960
4 Pembina IV/a 01 April 2007 Rp.2.851.600 SEKRETARIS
MARI
UP.IV/1238/SEK
/SK/2007
15 Juni 2007 AG-
0370001874
5 Penata
Tingkat I
III/d 01 April 2003 Rp.2.099.700 KABAG II
ROPEG
B.II/3.7279 23 April 2003 AB-
0250024112
6 Penata III/c 01 April 1999 Rp.440.000 KAROPEG B.II/3/6560 17 Juni 1999 I-2300128767
7 Penata Muda
Tingkat I
III/b 04 Januari
1995
Rp.396.800 KABAG III
ROPEG
B.II/3-E/10458 09 November
1995
W10-
A2/3466/KP.0
1.2/X/2015
8 Penata Muda III/a 01 November
1992
Rp.126.000 KABAG III
ROPEG
B.II/3-E/16932 26 Oktober
1992
2836/KI/2/Kp.
003/B.II/1992
9 Penata Muda III/a 01 Maret
1991
Rp.64.800 MENAG B.II/3-
E/PB.II/1175
09 April 1991 II-2300027468.
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
18 Januari 2021
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
10/KMA/SK/I/202
1
18 Januari
2021
2 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Jakarta Barat
23 April 2020
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
93/KMA/SK/III/20
20
23 Maret
2020
3 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Ciamis
12 Juni 2019
dan
Direktur
Jenderal
Badan
Peradilan
Agama
74/KMA/SK/IV/20
19
25 April
2019
4 Ketua Pengadilan Agama
Tanjung Pinang
20 Juli 2017
dan
KETUA MA RI,
DIRJEN
BADILAG
778/DJA/KP.04.6/
SK/07/2017
20 Juli 2017
5 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Kota Cimahi
15 Februari 2016
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
0555/DjA/KP.04.6
/SK/2/2016
15 Februari
2016
6 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Indramayu
07 Juni 2012
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
1543/DjA/KP.04.6
/SK/VI/2012
07 Juni 2012
7 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Salatiga
16 September 2010
dan
DIRJEN
BADILAG MARI
3452/DJA/KP.04.6
/IX/2010
16
September
2010
8 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Jakarta
Barat
22 September 2008
dan
Ketua
Mahakamah
Agung RI
3582/DJA/Kp.04.6
/IX/2008
22
September
2010
9 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Kuningan
01 Mei 2002
dan
KABAG II
ROPEG
B.II/3/945/2002 22 April
2002
10 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Singaraja
30 Desember 1993
dan
SEKJEN DEPAG
RI
B.II/3/19411/199
3
05
November
1993
11 Calon Hakim Pengadilan
Agama Singaraja
01 November 1992
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/16932 26 Oktober
1992
12 Calon Hakim Pengadilan
Agama Singaraja
01 Maret 1991
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3.E/PB.II/117
75
04
September
1991
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2013 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 DIKLAT PIM TK. III Departemen Agama RI 29/III/LPJ/BIL.V/1992 22 Maret 2010
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
1 Arab Saudi BELAJAR/KULIAH 5 Hari Tidak Ada
2 Arab Saudi transit 1 Hari Tidak Ada
3 Singapura TRANSIT DAN LIBURAN 7 Hari Tidak Ada
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Dra. Hj. NUR AZIZAH Jakarta Pusat,
Kota
27 Desember
1963
23 Desember 1988 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 NAJAH AMALIYATI Wanita Jakarta Pusat,
Kota
07 November 1989 Lain-lain
2 NAILA AZMIYAH Wanita Jakarta Pusat,
Kota
02 Februari 1992 Belum Bekerja
3 NASHIHAH AYLI Wanita Buleleng,
Kabupaten
05 September 1994 Lain-lain
4 NAMUZAJIYAH AYSYI Wanita Buleleng,
Kabupaten
15 Mei 2000 Lain-lain
5 ROBBY DALLANI ADLAN Pria Buleleng,
Kabupaten
02 Juli 2002 Lain-lain
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 PENGURUS ASRAMA MAPK
JEMBER
SEKUM 1980
sd1982
JAKARTA PUSAT H.TATANG HIDAYAT
2 PENGURUS ASRAMA MAPK
JEMBER
SEKRETARIS II 1984
sd1986
JAKARTA PUSAT HIDAYAT
NURWAHID, MA
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 SEKUM 1980sd1982 JAKARTA PUSAT H TATANG
HIDAYAT
2 SEKRETARIS II 1984sd1986 HIDAYAT
NURWAHID MA
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
H. M. ALI SYARIFUDDIN MAS`UD, Lc., S.H., M.Ag.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap Drs. H. M. THAHIR HI. SALIM, M.H.
2 NIP 196312201993031003
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir 20 Desember 1963 (Siko)
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 Hukum Perdata Universitas Muslim Indonesia Makasar (2005) - S1 Hukum
Syariah - (IAIN) (1990) - DIII Hukum Syariah - (IAIN ALAUDDIN U. PANDANG) (1987)
- SLTA/SEDERAJAT MAN (1984) - SLTP/SEDERAJAT MTSN (1981) - SD SDN (1977)
8 Alamat Rumah Jl. Lak.Yos Sudarso, Sulawesi Selatan
9 Anggota Keluarga Pasangan : Irmayanti, A. H Anak : 1. Muh.faqih Al-gifari\n2. Faizah Ulil Hikmah\n3.
Muh.zahir Akbar\n4. Muh. Fathir Al Farisi
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (18 Januari 2021) - Hakim
Tingkat Pertama Pengadilan Agama Watampone (31 Agustus 2020) - Hakim Tingkat
Pertama Pengadilan Agama Kendari (15 Februari 2016) - Ketua Pengadilan Agama
Makale (04 Desember 2014) - Ketua Pengadilan Agama Nabire (27 Oktober 2010) -
Wakil Ketua Pengadilan Agama Sorong (01 Juni 2006) - Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Biak (30 Desember 1997) - Panitera Muda Permohonan
Pengadilan Agama Sorong (06 Januari 1995) - Staf Pengadilan Agama Sorong (28 Mei
1994) - Staf Pengadilan Agama Jayapura (01 April 1994) - Staf Pengadilan Agama
Jayapura (01 Maret 1993)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Drs. H. M. THAHIR HI. SALIM, M.H.
2 NIP 196312201993031003
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 20 Desember 1963 (Siko)
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Lak.Yos Sudarso
b. Kelurahan/Desa Tibojong
c. Kecamatan Tanete Riattang Timur
d. Kabupaten/Kota Watampone (bone, Kabupaten)
e. Propinsi Sulawesi Selatan
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 Universitas Muslim
Indonesia Makasar
Hukum Perdata 2005 Indonesia REKTOR
2. S1 - (IAIN) Hukum Syariah 1990 Indonesia REKTOR
3. DIII - (IAIN ALAUDDIN U.
PANDANG)
Hukum Syariah 1987 Indonesia DEKAN
4. SLTA/SEDERAJAT MAN 1984 Indonesia KEPALA MADRASAH
ALIYAH NEGERI
5. SLTP/SEDERAJAT MTSN 1981 Indonesia KEPALA SEKOLAH
6. SD SDN 1977 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 April 2020 Rp.5.158.700 KEPALA BKN 00002/KEP/AA/
15001/20
24 Februari
2020
AA130010000
09
2 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 April 2016 Rp.4.430.400 AN.PRESIDE
N
00486/KEP/AA/
13001/16
30 Maret
2016
AA-
13001000503
3 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 Oktober
2011
Rp.3.372.700 DIREKTUR
JENDERAL
1401/DJA/KP.04
.1/SK/VII/2011
25 Juli 2011 AI.1400400015
8
4 Pembina IV/a 01 Oktober
2007
Rp.2.731.700 DIRJEN
BADILAG
MARI
794/DjA/Kp.07.
1/XI/2007
03 Oktober
2007
AG-
0370000678
5 Penata
Tingkat I
III/d 01 April 2005 Rp.2.099.700 KEPALA
BIRO
KEPEGAWAI
AN MARI
UP.IV/348/PSJ/S
K/2005
07 April 2005 AG-
0370002921
6 Penata III/c 01 April 2001 Rp.987.900 BIRO
KEPEGAWAI
AN DEPAG
B.II/3/02649 26 Juli 2001 I-2300142707
7 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 1997 Rp.183.600 MENTERI
AGAMA RI
B.II/3-E/6913 04 April 1997 TIDAK ADA
8 Penata Muda III/a 01 April 1994 Rp.150.200 KETUA
PENGADILA
N TINGGI
AGAMA
JAYAPURA
PTA.Z/K/KP.00.3
/28/1994
22 Maret
1994
TIDAK ADA
9 Penata Muda III/a 01 Maret
1993
Rp.100.800 KEPALA
BIRO
KEPEGAWAI
AN DEPAG
B.II/3-
E/B.II/11755
10 Agustus
1993
II-2300042743
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
18 Januari 2021
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
10/KMA/SK/I/202
1
18 Januari
2021
2 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama
Watampone
31 Agustus 2020
dan
KMA RI 181/KMA/SK/VII/
2020
24 Juli 2020
3 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Kendari
15 Februari 2016
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
0475/DjA/KP.04.6
/SK/2/2016
15 Februari
2016
4 Ketua Pengadilan Agama
Makale
04 Desember 2014
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
2680/DjA/KP.04.6
/SK/IX/2014
30
September
2014
5 Ketua Pengadilan Agama
Nabire
27 Oktober 2010
dan
DIRJEN
BADILAG MA-
RI
3703/DJA/KP.04.6
/IX/2010
17
September
2010
6 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Sorong
01 Juni 2006
dan
SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
MA/SEK/198/SK/I
II/2006
29 Maret
2006
7 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Biak
30 Desember 1997
dan
MENTERI
AGAM RI
B.II/3/15280 31 Oktober
1997
8 Panitera Muda
Permohonan Pengadilan
Agama Sorong
06 Januari 1995
dan
KETUA
PENGADILAN
AGAMA BIAK
PA.Z/2/K/KP.07.6
/03/1995
01
Desember
1994
9 Staf Pengadilan Agama
Sorong
28 Mei 1994
dan
AN.MENAG
KPTA IRIAN
JAYA
PTA.Z/K/KP.00.3/
28/1994
22 Maret
1994
10 Staf Pengadilan Agama
Jayapura
01 April 1994
dan
KPTA
JAYAPURA
PTA.2/K/KP.00.3/
28/1994
22 Maret
1994
11 Staf Pengadilan Agama
Jayapura
01 Maret 1993
dan
KEPALA BIRO
KEPEG.DEPAG
B.II/3-E/B.I/11755 10 Agustus
1993
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2016 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2015 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PRA JABATAN TK. III DIKLAT TEKNIS KEAGAMAAN
JAKARTA
TIDAK ADA 20 Desember 1993
2 PENDIDIKAN CAKIM IAIN SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
TIDAK ADA 27 Desember 1993
3 ADUM Komisi Yudisial RI 032/EPKAT.PA/KY/2015 13 Mei 2015
4 ADUM Pengadilan Tinggi Agama
Makassar
W20-
A/1071/PP.00.1/VI/2015
16 Juni 2015
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 IRMAYANTI, A. H Jakarta Pusat,
Kota
03 Mei 1971 24 Juni 1994 PNS Instansi Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 MUH.FAQIH AL-GIFARI Pria Sorong, Kota 25 Januari 1996
2 FAIZAH ULIL HIKMAH Wanita Biak Numfor,
Kabupaten
19 Juli 1998
3 MUH.ZAHIR AKBAR Pria Biak Numfor,
Kabupaten
04 Agustus 2000
4 MUH. FATHIR AL FARISI Pria Biak Numfor,
Kabupaten
24 Mei 2003
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Drs. H. M. THAHIR HI. SALIM, M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap Dr. H. MOH. FAISHOL HASANUDDIN, S.H., M.H.
2 NIP 196311091991031004
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Banyuwangi, Kabupaten (Banyuwangi), 09 November 1963
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S3/DOKTOR Hukum Islam Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar, Makassar
(2009) - S2 Hukum Perdata - (UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA) (2002) - S1
Hukum Perdata - (UNIVERSITAS KHAIRUN) (1998) - S1 Hukum Islam UIN Sunan
Kalijaga (1988) - DIII Hukum Syariah UIN Sunan Kalijaga (1985) - SLTA/SEDERAJAT
PGAN 6 TAHUN JEMBER (1980) - SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN JEMBER (1978) -
SD MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (1973)
8 Alamat Rumah Mendolo, Jawa Tengah
9 Anggota Keluarga Pasangan : Tariyani Anak : 1. Ali Akbar Ruhullah Muhammadi\n2. Nure Khun Rikhte
Husaini Muhammadi\n3. Fatimah Mustafawi Muhammadi\n4. Ali Asghar Fadlullah
Muhammadi\n5. Muhammad Mahdi Muhammadi\n6. Muhammad Baqir
Muhammadi\n7. Sakina Fisabrina Muhammadi\n8. Muhammad Jawad
Muhammadi\n9. Muhammad Khiyaratallah Muhammadi
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (18 Januari 2021) - Ketua
Pengadilan Agama Lamongan (11 Agustus 2020) - Wakil Ketua Pengadilan Agama
Wonosobo (27 November 2018) - Ketua Pengadilan Agama Bima (20 Juli 2017) -
Wakil Ketua Pengadilan Agama Bangkalan (09 Desember 2013) - Hakim Tingkat
Pertama Pengadilan Agama Kota Malang (15 Maret 2011) - Hakim Yustisial
Pengadilan Tinggi Agama Ambon (12 Juli 2010) - Ketua Pengadilan Agama Ambon
(27 Desember 2005) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Ambon (20 Mei 2003) - Hakim
Tingkat Pertama Pengadilan Agama Ambon (01 Oktober 2000) - Hakim Tingkat
Pertama Pengadilan Agama Ternate (18 Juni 1994) - Calon Hakim Pengadilan Tinggi
Agama Jayapura (01 September 1992) - Calon Hakim Pengadilan Agama Labuha (01
Maret 1991) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Ternate (01 Maret 1991)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Dr. H. MOH. FAISHOL HASANUDDIN, S.H., M.H.
2 NIP 196311091991031004
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Banyuwangi, Kabupaten (Banyuwangi), 09 November 1963
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Mendolo
b. Kelurahan/Desa Bumireso
c. Kecamatan Wonosobo
d. Kabupaten/Kota Wonosobo (wonosobo, Kabupaten)
e. Propinsi Jawa Tengah
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 160 cm
b.Berat Badan (kg) 60 kg
c. Rambut Ikal
d. Bentuk Muka Oval
e. Warna Kulit Kuning Langsat
f. Ciri Khas -
g. Cacat Tubuh tidak ada
10 Kegemaran (Hobby) olahraga
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S3/DOKTOR Universitas Islam
Negeri Alauddin
Makassar, Makassar
Hukum Islam 2009 Indonesia REKTOR
2. S2 - (UNIVERSITAS
MUSLIM INDONESIA)
Hukum Perdata 2002 Indonesia REKTOR
3. S1 - (UNIVERSITAS
KHAIRUN)
Hukum Perdata 1998 Indonesia REKTOR
4. S1 UIN Sunan Kalijaga Hukum Islam 1988 Indonesia REKTOR
5. DIII UIN Sunan Kalijaga Hukum Syariah 1985 Indonesia REKTOR
6. SLTA/SEDERAJAT PGAN 6 TAHUN
JEMBER
1980 Indonesia KEPALA SEKOLAH
7. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN
JEMBER
1978 Indonesia KEPALA SEKOLAH
8. SD MADRASAH
IBTIDAIYAH NEGERI
1973 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 Oktober
2019
Rp.5.321.200 KEPALA BKN 00071/KEP/AA/
15001/19
22 Juli 2019 AA-
13001000105
2 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 Oktober
2015
Rp.4.569.900 Kepala BKN 00835/KEP/AA/
13001/15
29
September
2015
AA-
13001000250
3 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 Oktober
2011
Rp.3.520.700 DIREKTORAT
JENDERAL
BADAN
PERADILAN
AGAMA
1351/DJA/KP.04
.1/SK/VII/2011
25 Juli 2011 AI-
14004000397
4 Pembina IV/a 01 Oktober
2007
Rp.2.851.600 DIREKTUR
JENDERAL
BADAN
PERADILAN
AGAMA
784/DjA/KP.07.
1/XI/2007
03 Oktober
2007
AG-
0370000696
5 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2003
Rp.2.099.700 KEPALA
BAGIAN III
BIRO
KEPEGAWAI
AN
B.II/2/10921 24
September
2003
AB.025003067
2
6 Penata III/c 01 Oktober
1999
Rp.440.400 MENTERI
AGAMA
B.II/3/9711 24
September
1999
I-2300131632
7 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
1995
Rp.367.200 MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/12260 13 November
1995
I-2300098985
8 Penata Muda III/a 01 September
1992
Rp.81.000 KEPALA
BIRO
KEPEGAWAI
AN
DEPARTEME
N AGAMA
B.II/3-E/10793 19 Agustus
1992
12/SE/1975
9 Penata Muda III/a 01 Maret
1991
Rp.48.000 KEPALA
BIRO
KEPEGAWAI
AN
DERTEMEN
AGAMA
B.II/3-
E/PB.I/5466
12 Juni 1991 B.II/3-
E/PB.I/5466
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
18 Januari 2021
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
10/KMA/SK/I/202
1
18 Januari
2021
2 Ketua Pengadilan Agama
Lamongan
11 Agustus 2020
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG RI
174/KMA/SK/VII/
2020
21 Juli 2020
3 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Wonosobo
27 November 2018
dan
KETUA
MAHKAMAH
AGUNG
251/KMA/SK/XI/2
018
27
November
2018
4 Ketua Pengadilan Agama
Bima
20 Juli 2017
dan
27 November 2018
DIRJEN
BADILAG MA
RI
811/DjA/KP.04.6/
SK/07/2017
20 Juli 2017
5 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Bangkalan
09 Desember 2013
dan
20 Juli 2017
DIRJEN
BADILAG MA
RI
2440/DjA/KP.04.6
/SK/XII/2013
09
Desember
2013
6 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Kota
Malang
15 Maret 2011
dan
09 Desember 2013
DIREKTUR
JENDERAL
BADAN
PERADILAN
0114/DJA/KP.04.6
/SK/II/2011
11 Februari
2011
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
AGAMA
7 Hakim Yustisial Pengadilan
Tinggi Agama Ambon
12 Juli 2010
dan
15 Maret 2011
DIREKTUR
JENDERAL
BADAN
PERADILAN
AGAMA
2675/DJA/KP.04.6
/VI/2010
12 Juli 2010
8 Ketua Pengadilan Agama
Ambon
27 Desember 2005
dan
12 Juli 2010
KETUA
PENGADILAN
TINGGI
AGAMA
AMBON
PTA.V/K/KP.07.6/
71/2005
01
Desember
2005
9 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Ambon
20 Mei 2003
dan
27 Desember 2005
MENTERI
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
B.II/2/440/2003 04 Februari
2003
10 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Ambon
01 Oktober 2000
dan
20 Mei 2003
MENTERI
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
B.II/3/4307/2000 10 Mei 2000
11 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Ternate
18 Juni 1994
dan
20 Juni 1995
MENTERI
AGAMA
REPUBLIK
INDONESIA
B.II/3/19429/199
3
05
September
1993
12 Calon Hakim Pengadilan
Tinggi Agama Jayapura
01 September 1992
dan
MENTERI
AGAMA
01 September
1992
19 Agustus
1992
13 Calon Hakim Pengadilan
Agama Labuha
01 Maret 1991
dan
MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/PB.I/5466 12 Juni 1991
14 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Ternate
01 Maret 1991
dan
18 Juni 1993
MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/PB.I/5466 12 Juni 1991
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA DWI WINDU 2009 Indonesia
2 SATYA KARYA DWI WINDU 2009 Indonesia
3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2012 Indonesia
4 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2018 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PENDIDIKAN CALON HAKIM
AGAMA
MAHKAMAH AGUNG 30121991 30 Desember 1991
2 PRA JABATAN TINGKAT III BALAI DIKLAT PEGAWAI
TEKNIS KEAGAMAAN JAKARTA
25011992 25 Januari 1992
3 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL
PENINGKATAN
PENGETAHUAN HUKUM
HAKIM PERADILAN AGAMA
MAHKAMAH AGUNG 05031999 05 Maret 1999
4 PELATIHAN TEKNIS
FUNGSIONAL PENINGKATAN
PROFESIONALISME BAGI
HAKIM TINGKAT PERTAMA
PERADILAN AGAMA DALAM
WILAYAH HUKUM PTA
AMBON DAN IRIANJAYA
MAHKAMAH AGUNG 22112001 22 November 2001
5 PELATIHAN TEKNIS
FUNGSIONAL PENINGKATAN
MAHKAMAH AGUNG 25102002 25 Oktober 2002
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
PROFESIONALISME BAGI
HAKIM PERADILAN AGAMA
SELURUH INDONESIA
6 DIKLAT INSTRUKTUR HISAB
RUKYAT PROGRAM
KOMPUTER
PUSAT PENDIDIKAN DAN
LATIHAN TENAGA TEKNIS
KEAGAMAAN DEPARTEMEN
AGAMA
24062003 24 Juni 2003
7 PELATIHAN KHUSUS TEKNIS
FUNGSIONAL PENINGKATAN
PROFESIONALISME BAGI
HAKIM PERADILAN AGAMA
MAHKAMAH AGUNG 03122004 03 Desember 2004
8 ORIENTASI PENINGKATAN
KEMAMPUAN
KEPEMIMPINAN CALON
KETUA PA
DIREKTORAN JENDERAL
BADAN PERADILAN AGAMA
MA RI
25042007 25 April 2007
9 PELATIHAN PENGAWASAN BADAN PENGAWASAN
MAHKAMAH AGUNG
25/BP/SK/V/2010 05 Maret 2010
10 BIMBINGAN TEKNIS POLA
BINDALMIN
PENGADILAN TINGGI AGAMA
AMBON
21072010 21 Juli 2010
11 BIMBINGAN TEKNIS YUSTISIAL
HAKIM
PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
23112012 23 November 2012
12 BIMBINGAN TEKNIS MEDIASI
DI LINGKUNGAN PENGADILAN
TINGGI AGAMA SURABAYA
PENGADILAN TINGGI AGAMA
SURABAYA
17052013 17 Mei 2013
13 LOKAKARYA HAK-HAK DALAM
KELUARGA
PUSAT STUDI WANITA UIN SN
KALIJAGA
25062013 25 Juni 2013
14 - PTA SURABAYA W13-
A/4449.48/PP.00.1/BIMT
EK/11/2020
25 November 2020
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 TARIYANI Jakarta Pusat,
Kota
25 Januari 1971 06 Oktober 1990 PNS Instansi Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 ALI AKBAR RUHULLAH
MUHAMMADI
Pria Jakarta Pusat,
Kota
27 Mei 1991 Pelajar/Mahasiswa
2 NURE KHUN RIKHTE
HUSAINI MUHAMMADI
Wanita Jakarta Pusat,
Kota
12 Juli 1992 Pelajar/Mahasiswa
3 FATIMAH MUSTAFAWI
MUHAMMADI
Wanita Ternate, Kota 18 Desember 1995 Pelajar/Mahasiswa
4 ALI ASGHAR FADLULLAH
MUHAMMADI
Pria Ternate, Kota 14 April 1998 Pelajar/Mahasiswa
5 MUHAMMAD MAHDI
MUHAMMADI
Pria Makassar, Kota 03 Juni 2001 Pelajar/Mahasiswa
6 MUHAMMAD BAQIR
MUHAMMADI
Pria Ambon, Kota 22 Oktober 2003 Pelajar/Mahasiswa
7 SAKINA FISABRINA
MUHAMMADI
Wanita Ambon, Kota 25 April 2005 Pelajar/Mahasiswa
8 MUHAMMAD JAWAD
MUHAMMADI
Pria Ambon, Kota 25 Februari 2010 Belum Bekerja
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
9 Muhammad Khiyaratallah
Muhammadi
Pria Ambon, Kota 09 Desember 2012 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 H. A. Sukardi (alm) 01 Februari 1939 Lain-lain
2 Hj. Musriah (almh) 03 Juli 1945 Lain-lain
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Soeradal Kartipuspito 01 Juni 1934 Lain-lain
2 Sarwendah (almh) 05 Juli 1934 Lain-lain
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 M. Jahim Yusuf Pria 02 September 1966 Lain-lain
2 M. Sulaiman Al Ayubi Pria 07 Maret 1969 PNS Instansi Luar
3 Mohammad Noor Pria 16 Februari 1971 PNS Instansi Luar
4 M. Arif Batutah Pria 07 Juni 1974 Lain-lain
5 Ahmad Husein Pria 20 Maret 1977 Lain-lain
6 Nurul Qumar Pria 18 Agustus 1978 Wiraswasta
7 M. Haidar Ali Pria 02 Mei 1982 PNS Instansi Luar
8 M. Abdillah Abadi Pria 21 Juli 1983 Lain-lain
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Dr. H. MOH. FAISHOL HASANUDDIN, S.H., M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap MANSUR, S.H.
2 NIP 196612311992031027
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Bima, Kota (Bima), 31 Desember 1966
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata Universitas Mataram (1989) - SLTA/SEDERAJAT SMPPN
Rasanae Bima (1985) - SLTP/SEDERAJAT SMPN Dena (1982) - SD SDN 01 Campa
(1979)
8 Alamat Rumah Jl. Diponegoro Gg. Sandat, RT.12 Kelurahan Majidi Kecamatan Selong Kota SELONG,
Nusa Tenggara Barat
9 Anggota Keluarga Pasangan : Dra. St. Sumantiar Anak : 1. M. Hanif Ikhlas Sa.
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (18 Januari 2021) - Ketua
Pengadilan Agama Denpasar (14 Agustus 2020) - Wakil Ketua Pengadilan Agama
Mataram (25 April 2019) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Jember (20 Juli
2017) - Ketua Pengadilan Agama Praya (22 Agustus 2016) - Ketua Pengadilan Agama
Sumbawa Besar (22 September 2010) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Sumbawa
Besar (26 Mei 2008) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Selong (01 Agustus
1995) - Staf Pengadilan Agama Kalabahi (01 Agustus 1993) - Staf Pengadilan Agama
Kalabahi (01 Maret 1992)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap MANSUR, S.H.
2 NIP 196612311992031027
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Bima, Kota (Bima), 31 Desember 1966
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Diponegoro Gg. Sandat, RT.12 Kelurahan Majidi Kecamatan
Selong Kota SELONG
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan -
d. Kabupaten/Kota Selong (lombok Timur, Kabupaten)
e. Propinsi Nusa Tenggara Barat
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 170 cm
b.Berat Badan (kg) 70 kg
c. Rambut Lurus
d. Bentuk Muka Lonjong
e. Warna Kulit Putih Kemerahan
f. Ciri Khas Tidak ada
g. Cacat Tubuh Tidak ada
10 Kegemaran (Hobby) Membaca
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Universitas Mataram Hukum Perdata 1989 Indonesia Rektor Universitas
Mataram
2. SLTA/SEDERAJAT SMPPN Rasanae Bima 1985 Indonesia Kepala Sekolah
3. SLTP/SEDERAJAT SMPN Dena 1982 Indonesia Kepala Sekolah
4. SD SDN 01 Campa 1979 Indonesia Kepala Sekolah
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 Oktober
2017
Rp.4.763.200 KEPALA
BADAN
KEPEGAWAI
AN NEGARA
00091/KEP/AA/
15001/17
29
September
2017
AA-
13001000242
2 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 Oktober
2013
Rp.3.626.300 Presiden
Republik
Indonesia
91/K/TAHUN
2013
07 Oktober
2013
AA-
14004000007
3 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 Oktober
2009
Rp.3.230.900 Dirjen
Badilag
Mahkamah
Agung RI
4540/DjA/KP.04
.1/VIII/2009
27 Agustus
2009
-
4 Pembina IV/a 01 Oktober
2008
Rp.3.136.800 Dirjen
Badilag
Mahkamah
Agung RI
3359/DJA/KP.04
.1/VIII/2008
26 Agustus
2008
AI-
14004000047
5 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2004
Rp.2.099.700 Kepala Biro
Kepegawaia
n MARI
UP.IV/885/PS/S
K/2004
31 Desember
2004
AG-
0370001144
6 Penata III/c 01 Oktober
2000
Rp.987.900 Kabag III
Biro
Kepegawaia
n Depag. RI
B.II/3/9479 01 Desember
2000
I-2300140096
7 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
1996
Rp.367.200 Kabag III
Biro
Kepegawaia
n Depag. RI
B.II/3-E/10814 08 Oktober
1996
I.2300104601
8 Penata Muda III/a 01 Agustus
1993
Rp.81.000 Menteri
Agama RI
B.II/3-E/8566 19 Juli 1993 -
9 Penata Muda III/a 01 Maret
1992
Rp.64.800 Menteri
Agama RI
B.II/3.E/PB.II/11
095
21 Agustus
1992
II-2300036682
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
18 Januari 2021
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
10/KMA/SK/I/202
1
18 Januari
2021
2 Ketua Pengadilan Agama
Denpasar
14 Agustus 2020
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
174/KMA/SK/VII/
2020
21 Juli 2020
3 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Mataram
25 April 2019
dan
Direktur
Jenderal
Badan
Peradilan
Agama
74/KMA/SK/IV/20
19
25 April
2019
4 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Jember
20 Juli 2017
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
843/DjA/KP.04.6/
SK/07/2017
20 Juli 2017
5 Ketua Pengadilan Agama
Praya
22 Agustus 2016
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
2394/DjA/KP.04.6
/SK/8/2016
22 Agustus
2016
6 Ketua Pengadilan Agama
Sumbawa Besar
22 September 2010
dan
Ketua
Mahkamah
Agung
Republik
Indonesia
2626/DJA/KP.04.6
/VII/2010
06 Juli 2010
7 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Sumbawa Besar
26 Mei 2008
dan
Ketua
Mahkamah
Agung
Republik
Indonesia
1808/DjA.2/KP.04
.1/V/2008
26 Mei 2008
8 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Selong
01 Agustus 1995
dan
Menteri
Agama
B.II/3/8622/1995 01 Agustus
1995
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
Republik
Indonesia
9 Staf Pengadilan Agama
Kalabahi
01 Agustus 1993
dan
Menteri
Agama
Republik
Indonesia
B.II/3-E/8566 19 Juli 1993
10 Staf Pengadilan Agama
Kalabahi
01 Maret 1992
dan
Menteri
Agama
Republik
Indonesia
B.II/3.E/PB.II/110
95
21 Agustus
1992
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 LAIN-LAIN 1993 Indonesia
2 LAIN-LAIN 2010 Indonesia
3 SATYA KARYA DWI WINDU 2010 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PRA JABATAN TK. III Balai Diklat Pegawai Teknis
Keagamaan Jakarta
- 31 Desember 1992
2 PENDIDIKAN CALON HAKIM
PENGADILAN AGAMA
IAIN Syarif Hidayatullah
Jakarta
- 18 Januari 1993
3 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL Mahkamah Agung Republik
Indonesia
- 24 Agustus 2000
4 PELATIHAN TEKHNIS KHUSUS
FUNGSIONAL
Mahkamah Agung Republik
Indonesia
- 23 Oktober 2003
5 DIKLAT PIM TK. I Mahkamah Agung Republik
Indonesia
- 04 Juli 2013
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Dra. St. Sumantiar Bima, Kota 04 Juni 1965 19 Mei 1995 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 M. Hanif Ikhlas SA. Pria Lombok Timur,
Kabupaten
24 Mei 1999 Pelajar/Mahasiswa
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Ahmad
2 Mahani
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 H. M. Ali
2 Hj. Hatijah
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 ASIKIN, S.Pd Pria 31 Desember 1968 PNS Instansi Luar
2 HAFSAH Wanita 31 Desember 1971 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
3 RAHMAH Wanita 31 Desember 1974 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
4 MUNAWIR Pria 31 Desember 1980 Lain-lain
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
MANSUR, S.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap Drs. H. M. GAPURI, S.H., M.H.
2 NIP 196006151989031003
3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Banjarmasin, Kota (Banjarmasin), 15 Juni 1960
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 Hukum Perdata Universitas Lambung Mangkurat (2007) - S1 Ilmu Hukum STIH-
SA (2001) - S1 Hukum Islam Institut Agama Islam Negeri Antasari Banjarmasin,
Banjarmasin (1988) - DII Lain-lain IAIN ANTASARI BANJARMASIN (1985) -
SLTA/SEDERAJAT MAN AL IRSYAD SUNGAI TUAN (1982) - SLTP/SEDERAJAT M Ts
SWASTA SUNGAI TUAN (1979) - SD M I S AL IRSYAD SUNGAI TUAN (1975)
8 Alamat Rumah Jl. Mahat Kasan Ujung komp. Kenaungan jaya II No. 6 RT. 036 RW. 002, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Hj. Jumantan Anak : 1. Rima Nurmaulida\n2. Muhammad Luthfi
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (18 Januari 2021) - Hakim
Tingkat Pertama Pengadilan Agama Jakarta Timur (28 Agustus 2017) - Ketua
Pengadilan Agama Barabai (22 Agustus 2016) - Wakil Ketua Pengadilan Agama
Palangkaraya (01 November 2012) - Ketua Pengadilan Agama Kandangan (16 Januari
2008) - Ketua Pengadilan Agama Negara (29 April 2004) - Wakil Ketua Pengadilan
Agama Kota Baru (27 Juli 2002) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Kota
Baru (31 Agustus 1995) - Panitera Muda Gugatan Pengadilan Agama Banjarmasin
(01 Juli 1992) - Staf Pengadilan Agama Rantau (01 November 1990) - Staf Pengadilan
Agama Rantau (01 Maret 1989)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Drs. H. M. GAPURI, S.H., M.H.
2 NIP 196006151989031003
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Banjarmasin, Kota (Banjarmasin), 15 Juni 1960
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Mahat Kasan Ujung komp. Kenaungan jaya II No. 6 RT. 036
RW. 002
b. Kelurahan/Desa Kuripan
c. Kecamatan Banjarmasin Timur
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 175 cm
b.Berat Badan (kg) 75 kg
c. Rambut Lurus
d. Bentuk Muka Lonjong
e. Warna Kulit Putih
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby) Olahraga
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 Universitas Lambung
Mangkurat
Hukum Perdata 2007 Indonesia Rektor
2. S1 STIH-SA Ilmu Hukum 2001 Indonesia Ketua
3. S1 Institut Agama Islam
Negeri Antasari
Banjarmasin,
Banjarmasin
Hukum Islam 1988 Indonesia Dekan
4. DII IAIN ANTASARI
BANJARMASIN
Lain-lain 1985 Indonesia Dekan
5. SLTA/SEDERAJAT MAN AL IRSYAD
SUNGAI TUAN
1982 Indonesia Kepala Sekolah
6. SLTP/SEDERAJAT M Ts SWASTA SUNGAI
TUAN
1979 Indonesia Kepala Sekolah
7. SD M I S AL IRSYAD
SUNGAI TUAN
1975 Indonesia Kepala Sekolah
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina
Utama Madya
IV/d 01 Oktober
2017
Rp.5.068.000 PRESIDEN RI 00071/KEP/AA/
15001/17
19
September
2017
AA-
13001000177
2 Pembina
Utama Muda
IV/c 01 April 2013 Rp.3.836.500 Presiden RI 61/K TAHUN
2013
15 Juni 2013 Tidak Ada
3 Pembina
Tingkat I
IV/b 01 Oktober
2007
Rp.3.066.000 Menteri
Agama RI.
727/DjA/Kp.07.
1/XI/2007
03 Oktober
2007
AG-
0370000672
4 Pembina IV/a 01 Oktober
2003
Rp.2.257.600 Menteri
Agama
B.II/2/10853 23
September
2003
AB-
0250031037
5 Penata
Tingkat I
III/d 01 April 2001 Rp.1.133.800 Menteri
Agama RI.
B.II/3/00721 28 Mei 2001 1-2300142482
6 Penata III/c 01 April 1997 Rp.440.400 Menteri
Agama RI.
B.II/3-E/5414 27 Maret
1997
I-2300110325
7 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 1993 Rp.183.600 Menteri
Agama RI.
BII/3-E/17158 24
September
1993
I-2300085394
8 Penata Muda III/a 01 November
1990
Rp.81.000 Menteri
Agama RI.
BII.3 - E/10540 11 Oktober
1990
Tidak Ada
9 Penata Muda III/a 01 Maret
1989
Rp.64.800 Menteri
Agama RI.
B.II/3 -
E/PB.I/10870
02 Agustus
1989
II-2300020959
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hakim Tinggi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku
Utara
18 Januari 2021
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI
10/KMA/SK/I/202
1
18 Januari
2021
2 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Jakarta
Timur
28 Agustus 2017
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
770/DjA/KP.04.6/
SK/07/2017
20 Juli 2017
3 Ketua Pengadilan Agama
Barabai
22 Agustus 2016
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
2176/DjA/KP.04.6
/SK/8/2016
22 Agustus
2016
4 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Palangkaraya
01 November 2012
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
738/SEK/KP.01/S
K/9/2012
25
September
2012
5 Ketua Pengadilan Agama
Kandangan
16 Januari 2008
dan
Ketua
Mahkamah
Agung RI.
1096/DJA/KP.07.5
/X/2007
26 Oktober
2007
6 Ketua Pengadilan Agama
Negara
29 April 2004
dan
Menteri
Agama RI.
B.II/2/252/2004 29 Januari
2004
7 Wakil Ketua Pengadilan
Agama Kota Baru
27 Juli 2002
dan
Menteri
Agama RI.
B.II/3/935/2002 28 April
2002
8 Hakim Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Kota
Baru
31 Agustus 1995
dan
Menteri
Agama RI.
B.II/3/8528/1995 12 Juli 1995
9 Panitera Muda Gugatan
Pengadilan Agama
Banjarmasin
01 Juli 1992
dan
Ketua PTA.
Banjarmasin
PTA.o/K/KP.07.6/
435/1992
15 Juni 1992
10 Staf Pengadilan Agama
Rantau
01 November 1990
dan
Menteri
Agama RI.
B.II/3-E/10540 22 Maret
2010
11 Staf Pengadilan Agama
Rantau
01 Maret 1989
dan
Menteri
Agama RI.
B.II/3 -
E/PB.I/10870
02 Agustus
1989
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2010 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2019 Indonesia
3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2016 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PRA JABATAN TK. III Departemen Agama L/BDL.8/KP.02.2/068/199
0
29 Januari 1990
2 PENDIDIKAN CALON HAKIM
AGAMA
IAIN. Sunan Gunung Djati Tidak Ada 24 Januari 1995
3 PELATIHAN KHUSUS TEKNIS
FUNGSIONAL PENINGKATAN
FROVISI lingkatan
profesionalisme Bagi Hakim
Mahkamah Agung RI. Tidak ada 23 Oktober 2003
4 EKONOMI SYARI'AH PTA. dan IAIN. Tidak Ada 16 April 2006
5 PEMBINAAN/KOORDINASI
DAN KONSULTASI
PENGAWASAN
Mahkamah Agung RI. Tidak Ada 26 Juli 2007
6 EKONOMI SYARI'AH BAGI
HAKIM PTA/PA.
IAIN. dan PTA. Banjarmasin Tidak Ada 04 Agustus 2007
7 BIMBINGAN TEKNIS EKONOMI
SYARI'AH
PTA. Palangka Raya Tidak Ada 09 Agustus 2015
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Hj. Jumantan - 28 Maret 1963 06 November 1988 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Rima Nurmaulida Wanita Tapin,
Kabupaten
26 September 1990 Lain-lain
2 Muhammad Luthfi Pria Ogan Komering
Ulu Timur,
Kabupaten
15 April 1992 Lain-lain
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Drs. H. M. GAPURI, S.H., M.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap KAHPI MANILET, S. Ag.
2 NIP 197207182000121001
3 Jabatan Kepala Bagian Umum Dan Keuangan Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Pembina (IV/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 18 Juli 1972 (Morella)
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Syariah STAIN AMBON (1999) - SLTA/SEDERAJAT SMA
MUHAMMADIYAH AMBON (1992) - SLTP/SEDERAJAT SMP IMMIM (1989) - SD SD
NEGERI II MORELLA (1986)
8 Alamat Rumah Jl. PATRIOT, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Hawia Wahda, Anak : 1. M. Yamani Manilet\n2. Dian Novita Manilet\n3.
Fahrul Rozi Manilet\n4. Ahmad Kamal Manilet
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (13 Juli 2017) - Sekretaris
Pengadilan Agama Ternate (30 Desember 2015) - Wakil Sekretaris Pengadilan
Agama Morotai (23 April 2007) - Kepala Urusan Pengadilan Agama Morotai (31 Mei
2004) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Morotai (01 Juni 2002) - Staf
Pengadilan Agama Morotai (01 Maret 2002) - Staf Pengadilan Agama Morotai (01
Desember 2000)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap KAHPI MANILET, S. Ag.
2 NIP 197207182000121001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina (IV/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 18 Juli 1972 (Morella)
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. PATRIOT
b. Kelurahan/Desa Gamsungi
c. Kecamatan Tobelo
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 STAIN Ambon Hukum Syariah 1999 Indonesia KETUA STAIN AMBON
2. SLTA/SEDERAJAT SMA
MUHAMMADIYAH
AMBON
1992 Indonesia KAKANWIL P & K PROV.
MALUKU
3. SLTP/SEDERAJAT SMP IMMIM 1989 Indonesia KAKANWIL P & K SULSEL
4. SD SD NEGERI II MORELLA 1986 Indonesia KAKANWIL PROV.
MALUKU
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina IV/a 01 April 2017 Rp.3.715.800 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
51/SEK/KP.I/SK/
IV/2017
12 April 2017 AI-
13001000264
2 Penata
Tingkat I
III/d 01 April 2013 Rp.2.788.500 KETUA PTA.
MALUKU
UTARA
W29-
A/350/KP.04.1/I
II/2013
22 Maret
2013
LG
14004000083
3 Penata III/c 01 April 2009 Rp.1.717.400 KETUA PTA.
MALUKU
UTARA
W29-
A/463/KP.04.1/
V/2009
22 Mei 2009 LG-
14004000008
4 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 2005 Rp.986.600 KETUA PTA.
AMBON
PTA.v/K/Kp.07.1
/23/2005
28 Maret
2005
EG.
0370780029
5 Penata Muda III/a 01 Maret
2002
Rp.760.800 AN.
MENTERI
AGAMA
KPTA.
AMBON
PTA.v/K/Kp.00.3
/15/2002
28 Februari
2002
-
6 Penata Muda III/a 01 Desember
2000
Rp.193.440 AN.
MENTERI
AGAMA
KPTA.
AMBON
PTA.v/K/Kp.00.3
/28/2001
17 Mei 2001 II-2300095783
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kepala Bagian Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
13 Juli 2017
dan
Sekretaris
Mahakamah
Agung RI
43B/SEK/Kp.I/SK/I
V/2017
03 April
2017
2 Sekretaris Pengadilan
Agama Ternate
30 Desember 2015
dan
Sekretaris MA
RI
38/SEK/Peng.06.1
/12/2015
16
Desember
2015
3 Wakil Sekretaris
Pengadilan Agama
Morotai
23 April 2007
dan
SEKRETARIS
MA-RI
UP.IV/093/SEK/SK
/2007
14 Februari
2007
4 Kepala Urusan Pengadilan
Agama Morotai
31 Mei 2004
dan
KETUA PTA.
AMBON
PTA.v/K/Kp.07.6/
27/2004
20 April
2004
5 Juru Sita Pengganti
Pengadilan Agama
Morotai
01 Juni 2002
dan
KETUA PA.
MOROTAI
PA.v/4/Kp.07.5/1
40/2002
13 Mei 2002
6 Staf Pengadilan Agama
Morotai
01 Maret 2002
dan
KETUA PTA.
AMBON
PTA.v/K/KP.00.3/
15/2002
28 Februari
2002
7 Staf Pengadilan Agama
Morotai
01 Desember 2000
dan
AN. MENTERI
AGAMA KPTA.
AMBON
PTA.v/K/Kp.00.3/
28/2001
17 Mei 2001
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2013 Indonesia
2 SATYA KARYA DWI WINDU 2010 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 HAWIA WAHDA, - 28 Maret 1974 20 Februari 2000 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 M. YAMANI MANILET Pria Ambon, Kota 06 September 2000
2 DIAN NOVITA MANILET Wanita Ternate, Kota 01 Oktober 2001
3 FAHRUL ROZI MANILET Pria Halmahera
Utara,
Kabupaten
24 Maret 2007
4 AHMAD KAMAL MANILET Pria Halmahera
Utara,
Kabupaten
05 April 2008
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 ANGGOTA 1994sd1998 KOTA AMBON Drs. RUSLI
LIBOHONGI
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
KAHPI MANILET, S. Ag.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap SYAFRUDIN, S.Ag.
2 NIP 197409182000031002
3 Jabatan Kepala Bagian Perencanaan Dan Kepegawaian Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Pembina (IV/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Bitung, Kota (Bitung), 18 September 1974
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Syariah IAIN Alauddin Ujung Pandang (1997) - SLTA/SEDERAJAT MA N 1
Manado (1993) - SLTP/SEDERAJAT MTs N Manado (1990) - SD SD N 1 Bitung
(1987)
8 Alamat Rumah BELAKANG MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI BITUNG, Sulawesi Utara
9 Anggota Keluarga Pasangan : Darwisa Abdul Madjid Anak : 1. Ahmad Fauzi Umar\n2. Muhammad
Farhan Umar\n3. Muhammad Fahri Umar
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (28 Desember 2015) - Kepala Sub
Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (06 September 2012) - Kepala Sub Bagian
Pengadilan Tinggi Agama Ternate (19 April 2006) - Kepala Sub Bagian Pengadilan
Agama Ternate (22 Juni 2004) - Bendahara Pengadilan Agama Morotai (01 Oktober
2001) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Morotai (01 September 2001) - Staf
Pengadilan Agama Morotai (01 Juni 2001) - Staf Pengadilan Agama Morotai (01
Maret 2000)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap SYAFRUDIN, S.Ag.
2 NIP 197409182000031002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina (IV/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Bitung, Kota (Bitung), 18 September 1974
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan BELAKANG MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI BITUNG
b. Kelurahan/Desa Pateten
c. Kecamatan Aertembaga
d. Kabupaten/Kota Bitung (bitung, Kota)
e. Propinsi Sulawesi Utara
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 INSTITUT AGAMA
ISLAM NEGERI
ALAUDDIN UJUNG
PANDANG
Hukum Syariah 1997 Indonesia Rektor IAIN Alauddin
Ujung Pandang
2. SLTA/SEDERAJAT MA N 1 Manado 1993 Indonesia Dirjen Binbaga Islam
Depag RI
3. SLTP/SEDERAJAT MTs N Manado 1990 Indonesia Dirjen Binbaga Islam
Depag RI
4. SD SD N 1 Bitung 1987 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Sulut
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina IV/a 01 Oktober
2016
Rp.3.715.800 Kepala
Badan
Urusan
Administrasi
09/BUA/KP.04.1
/9/2016
05
September
2016
AL-
13001000055
2 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2011
Rp.2.468.900 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/876/KP.04.1/
VIII/2011
01 Agustus
2011
LG
14004000004
3 Penata III/c 01 Oktober
2007
Rp.1.396.300 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
UP.IV/3549/SEK
/SK/2007
18 Desember
2007
AG-
0370001091
4 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 2004 Rp.986.600 Ketua PTA.
Ambon
PTA.v/K/Kp.07.1
/14/2004
15 Maret
2004
EA.025000007
5 Penata Muda III/a 01 Juni 2001 Rp.241.800 Menteri
Agama RI
PTA.v/K/Kp.00.3
3/39/2001
10 Mei 2001 12/SE/1975
6 Penata Muda III/a 01 Maret
2000
Rp.193.440 Menteri
Agama RI
PTA.v/K/Kp.00.3
/22/2000
03 Agustus
2000
II-2300079093
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kepala Bagian Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
28 Desember 2015
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
38/SEK/Peng.06.1
/12/2015
16
Desember
2015
2 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
06 September 2012
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
061/SEK/Peng.06.
1/VIII/2012
27 Agustus
2012
3 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
19 April 2006
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
MA/SEK/194/SK/I
II/2006
29 Maret
2006
4 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Agama Ternate
22 Juni 2004
dan
Ketua PTA.
Ambon
PTA.v/K/Kp.07.6/
27/2004
20 April
2004
5 Bendahara Pengadilan
Agama Morotai
01 Oktober 2001
dan
Ketua PTA.
Ambon
PTA.v/K/Ku.00.1/
SK/105/2001
01 Oktober
2001
6 Juru Sita Pengganti
Pengadilan Agama
Morotai
01 September 2001
dan
Ketua PA
TOBELO
PA.v/4/Kp.07.5/2
18/2001
13 Agustus
2001
7 Staf Pengadilan Agama
Morotai
01 Juni 2001
dan
KETUA PTA
AMBON
PTA.v/K/KP.00.3/
39/2001
10 Mei 2001
8 Staf Pengadilan Agama
Morotai
01 Maret 2000
dan
An. Menteri
Agama Ketua
PTA Ambon
PTA.v/K/Kp.00.3/
22/2000
03 Agustus
2000
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2011 Indonesia
2 SATYA KARYA DWI WINDU 2017 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Darwisa Abdul Madjid Wajo,
Kabupaten
20 Oktober
1979
12 Mei 2000 Belum Bekerja
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Ahmad Fauzi Umar Pria Bitung, Kota 03 Maret 2001
2 Muhammad Farhan Umar Pria Ternate, Kota 16 April 2003
3 Muhammad Fahri Umar Pria Ternate, Kota 10 Juni 2008
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Arifin U. Ahmad 23 Oktober 1946
2 Asna Tahir 18 Agustus 1952
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 ANGGOTA 1993sd1995 MANADO TAUFIK MAJID
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
SYAFRUDIN, S.Ag.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap AHMAD SAMAN, S.H.I.
2 NIP 196111081988011001
3 Jabatan Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I (III/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Tidore Kepulauan, Kota (Tidore Kepulauan), 08 November 1961
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Ahwal Al-Syakhsyiyyah Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Al-Fatah Jayapura,
Jayapura (2003) - SLTA/SEDERAJAT SMA N Soasio (1982) - SLTP/SEDERAJAT SMP N
Soasio (1979) - SD SD N Tongowai (1975)
8 Alamat Rumah JL. Kalumata, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Hasma\nMajida Muhammad Anak : 1. Anwar Ramdan Ahmad\n2. Muh.
Fatichuddin Ahmad\n3. Nur Khalidah Ahmad
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate (13 Maret 2020) - Panitera
Muda Permohonan Pengadilan Agama Ternate (30 Januari 2018) - Panitera
Pengganti Pengadilan Agama Ternate (25 April 2016) - Wakil Sekretaris Pengadilan
Agama Ternate (01 Mei 2009) - Kepala Sub Bagian Pengadilan Agama Ternate (02
Mei 2003) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Ternate (18 Maret 2003) - Kepala
Sub Bagian Mahkamah Agung (06 September 1998) - Juru Sita Pengganti Mahkamah
Agung (26 Juni 1993) - Calon Hakim Pengadilan Agama Serui (02 Februari 1989) -
Staf Pengadilan Agama Serui (02 Januari 1988)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap AHMAD SAMAN, S.H.I.
2 NIP 196111081988011001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Tidore Kepulauan, Kota (Tidore Kepulauan), 08 November 1961
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan JL. Kalumata
b. Kelurahan/Desa Kalumata
c. Kecamatan Ternate Selatan
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Sekolah Tinggi Agama
Islam Negeri Al-Fatah
Jayapura, Jayapura
Ahwal Al-
Syakhsyiyyah
2003 Indonesia Ketua STAI Al-Fatah
Jayapura
2. SLTA/SEDERAJAT SMA N Soasio 1982 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Prop.
Maluku
3. SLTP/SEDERAJAT SMP N Soasio 1979 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Prop.
Maluku
4. SD SD N Tongowai 1975 Indonesia Kepala SD N Tongowai
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2012
Rp.3.045.800 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/968/KP.04.1/I
X/2012
26
September
2012
LG
14004000018
2 Penata III/c 01 Oktober
2008
Rp.1.841.400 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/787/Kp.04.1/
X/2008
14 Oktober
2008
LG.140040000
11
3 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
2004
Rp.1.054.600 Ketua PTA.
Ambon
PTA.V/K/Kp.07.
1/40/2004
13 Oktober
2004
EA.025078001
2
4 Penata Muda III/a 01 Oktober
2000
Rp.280.000 Ketua PTA.
Jayapura
PTA.z/K/KP.07.1
/07/2001
08 Januari
2001
I-2300136972
5 Pengatur
Tingkat I
II/d 01 Oktober
1996
Rp.162.100 Kepala BAKN
Wilayah IV
Ujung
Pandang
IV.15-
26/00016/KEP/
X/96/T
07 Agustus
1997
Tidak ada
6 Pengatur II/c 01 Oktober
1994
Rp.143.900 Kepala BAKN
Jakarta
15-
26/00028/KEP/
X/1994/PB
21 November
1994
Tidak ada
7 Pengatur
Muda Tingkat
I
II/b 01 Oktober
1992
Rp.102.000 Kepala BAKN
Jakarta
15-
26/00032/KEP/
X/1992
07 April 1993 Tidak ada
8 Pengatur
Muda
II/a 01 Februari
1989
Rp.58.200 Ketua PTA.
Jayapura
PTA.z/K/Kp.00.3
/12/1989
28 Januari
1989
Tidak ada
9 Pengatur
Muda
II/a 02 Januari
1988
Rp.44.400 Kepala Biro
Kepegawaia
n Depag RI
B.II/3-
E/PB.II/2097
29 Februari
1988
II-2300014308
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Panitera Pengganti
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
13 Maret 2020
dan
Direktur
Jenderal
Badan
Peradilan
Agama
883/DjA/KP.04.6/
SK/II/2020
20 Februari
2020
2 Panitera Muda
Permohonan Pengadilan
Agama Ternate
30 Januari 2018
dan
Direktur
Jenderal
Badan
Peradilan
Agama
1604/DJA/KP.04.6
/SK/12/2017
13
Desember
2017
3 Panitera Pengganti
Pengadilan Agama Ternate
25 April 2016
dan
Dirjen Badilag 942/DJA/KP.04.6/
SK/02/2016
26 Februari
2016
4 Wakil Sekretaris
Pengadilan Agama Ternate
01 Mei 2009
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
046/BUA/Peng.06
.1/IV/2009
21 April
2009
5 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Agama Ternate
02 Mei 2003
dan
Ketua PTA.
Ambon
PTA.v/K/Kp.07.6/
71/2003
28 April
2003
6 Juru Sita Pengganti
Pengadilan Agama Ternate
18 Maret 2003
dan
Ketua PA.
Ternate
PA.v/2/Kp.07.6/1
2/2003
14 Maret
2003
7 Kepala Sub Bagian
Mahkamah Agung
06 September 1998
dan
Ketua PTA.
Jayapura
PTA.z/K/Kp.07.6/
47/1998
09 Juni 1998
8 Juru Sita Pengganti
Mahkamah Agung
26 Juni 1993
dan
Ketua PA.
Serui
PA.z/9/K/Kp.07.6/
25/1993
26 Juni 1993
9 Calon Hakim Pengadilan
Agama Serui
02 Februari 1989
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Jayapura
PTA.z/K/Kp.00.3/
12/1989
09 Januari
1989
10 Staf Pengadilan Agama
Serui
02 Januari 1988
dan
Menteri
Agama RI
B.II/3-
E/PB.II/2097
29 Februari
1988
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2011 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2018 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Hasma Palopo, Kota 01 Januari 1967 22 Juli 1990 Lain-lain
2 Majida Muhammad - 09 Agustus 1975 26 Juli 2011 Belum Bekerja
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Anwar Ramdan Ahmad Pria - 30 Maret 1991 Lain-lain
2 Muh. Fatichuddin Ahmad Pria - 09 Mei 1996 Lain-lain
3 Nur Khalidah Ahmad Wanita - 29 April 1999 Lain-lain
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 Pelajar Islam Indonesia (PII) Anggota 1979sd1982 Kota Tidore
Kepulauan
Sahrain
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 SEKRETARIS 1994sd1999 JAYAPURA DRS. ABD RAHMAN
2 SEKSI ANGKUTAN 1994sd1999 JAYAPURA ENDANG
JUMHANA
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
AHMAD SAMAN, S.H.I.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap JASMANI LAMASA, S.H.
2 NIP 196408271993031005
3 Jabatan Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I (III/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 27 Agustus 1964 (Batu Atas)
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Pidana UNKHAIR (1991) - SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 (1984) -
SLTP/SEDERAJAT SMP N 1 (1981) - SD SD Bacan (1977)
8 Alamat Rumah Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi RT/RW. 03/002, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Zainab Hi. Hamzah Anak : 1. Fadila J. Lamasa\n2. Fachmy J. Lamasa\n3.
Fajria J. Lamasa\n4. Fahima J. Lamasa
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 April 2015) -
Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Soa Sio (23 Desember 2013) -
Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Labuha (01 Maret 2006) - Wakil Panitera
Pengadilan Agama Labuha (17 Oktober 1998) - Panitera Pengganti Pengadilan
Agama Labuha (15 Februari 1997) - Panitera Muda Gugatan Pengadilan Agama
Labuha (27 Desember 1995) - Staf Pengadilan Agama Labuha (01 Agustus 1994) -
Staf Pengadilan Agama Labuha (01 Maret 1993)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap JASMANI LAMASA, S.H.
2 NIP 196408271993031005
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 27 Agustus 1964 (Batu Atas)
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi
RT/RW. 03/002
b. Kelurahan/Desa Balbar
c. Kecamatan Oba Utara
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 UNKHAIR Hukum Pidana 1991 Indonesia Rektor Univ. Khairun
Ternate
2. SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 1984 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Maluku
3. SLTP/SEDERAJAT SMP N 1 1981 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Maluku
4. SD SD Bacan 1977 Indonesia Kepala Depdikbud
Maluku
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2005
Rp.1.171.500 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
UP.IV/1946/SEK
/SK/2005
23 Desember
2005
AG-
0370005246
2 Penata III/c 01 Oktober
2001
Rp.901.500 Kepala Biro
Kepegwaian
Depag RI
B.II/3/1164 31 Desember
2001
AB-
0250000182
3 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
1997
Rp.277.300 Kepala Biro
Kepegawaia
n Depag RI
B.II/3-d/15498 04 November
1997
I-230019432
4 Penata Muda III/a 01 Agustus
1994
Rp.150.200 Menag RI PTA.v/Kp.00.3/3
7/1994
01 Juli 1994 B.II/3-
E/PB.II/15955
5 Penata Muda III/a 01 Maret
1993
Rp.100.800 Menag RI B.II/3-
E/PB.II/15955
03
September
1993
IV-
2300002380
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Panitera Pengganti
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
10 April 2015
dan
Dirjen Badilag
MA RI
0983/DJA/KP.04.6
/SK/3/2015
11 Maret
2015
2 Panitera/Sekretaris
Pengadilan Agama Soa Sio
23 Desember 2013
dan
Dirjen Badilag
MA RI
2057/DjA/KP.04.6
/SK/X/2013
31 Oktober
2013
3 Panitera/Sekretaris
Pengadilan Agama Labuha
01 Maret 2006
dan
Ketua PTA.
Ambon
PTA.v/K/Kp.07.6/
80/2006
18 Februari
2006
4 Wakil Panitera Pengadilan
Agama Labuha
17 Oktober 1998
dan
KETUA PTA
MALUKU DI
AMBON
PTA.v/K/Kp.07.6/
62/1998
16
September
1998
5 Panitera Pengganti
Pengadilan Agama Labuha
15 Februari 1997
dan
PEMBINAAN
KELEMBAGAA
N AGAMA
ISLAM
Kep/E.I/Kp.07.6/V
/121/96
11
September
1996
6 Panitera Muda Gugatan
Pengadilan Agama Labuha
27 Desember 1995
dan
KETUA PTA
AMBON
PTA.v/Kp.07.6/31
/1995
01 Juni 1995
7 Staf Pengadilan Agama
Labuha
01 Agustus 1994
dan
KETUA PTA
AMBON
PTA.v/Kp.00.3/37
/1994
01 Juli 1994
8 Staf Pengadilan Agama
Labuha
01 Maret 1993
dan
A.n Menteri
Agama A.n
MenBiro
Kepegawaian
Depag RI
B.II/3-
E/PB.II/15955
03
September
1993
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA DWI WINDU 2011 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2016 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Zainab Hi. Hamzah - 11 Januari 1964 29 April 1988 Belum Bekerja
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Fadila J. Lamasa Wanita Halmahera
Selatan,
Kabupaten
11 Agustus 1989
2 Fachmy J. Lamasa Pria Halmahera
Selatan,
Kabupaten
16 November 1991
3 Fajria J. Lamasa Wanita Halmahera
Selatan,
Kabupaten
24 Juni 1999
4 Fahima J. Lamasa Wanita Halmahera
Selatan,
Kabupaten
19 Maret 2000
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
JASMANI LAMASA, S.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap Drs. IRSSAN ALHAM GAFUR, MH
2 NIP 196808031996031002
3 Jabatan Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Pembina (IV/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 03 Agustus 1968
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S2 Hukum Perdata Univ. Jayabaya (2014) - S1 Hukum Islam IAIN
ALAUDDIN/DEPARTEMEN AGAMA (1994) - SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH
NEGERI/DEPAG (1988) - SLTP/SEDERAJAT DEPARATEMEN AGAMA/MADRASAH
TSANAWIYAH (1985) - SD DEPDIKBUD (1982)
8 Alamat Rumah GIPSY PUNCAK RT.17/RW.006 , -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Sumiyati Abubakar Anak : 1. Abdurrahman Irsan Gafur\n2. Muhammad
Ridha I. Gafur\n3. Muhammad Fikri Gafur\n4. Ira Magfira I. Gafur\n5. Khumairah
Irssan
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Tingkat Pertama Pengadilan Agama Ternate (30 Desember 2015) -
Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Ternate (27 Maret 2015) - Wakil Panitera
Pengadilan Agama Ternate (19 Desember 2013) - Panitera Pengganti Pengadilan
Tinggi Agama Ternate (29 Januari 2018) - Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Soa
Sio (21 Juli 2009) - Wakil Panitera Pengadilan Agama Soa Sio (12 Februari 2007) -
Panitera Pengganti Pengadilan Agama Ternate (09 Juli 2001) - Kepala Sub Bagian
Pengadilan Agama Ternate (31 Mei 2000) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama
Ternate (19 Februari 1998) - Staf Pengadilan Agama Ternate (17 Februari 1998) -
Staf Pengadilan Agama Ternate (01 Maret 1996)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Drs. IRSSAN ALHAM GAFUR, MH
2 NIP 196808031996031002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina (IV/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 03 Agustus 1968
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan GIPSY PUNCAK RT.17/RW.006
b. Kelurahan/Desa Toboleu
c. Kecamatan -
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S2 Univ. Jayabaya Hukum Perdata 2014 Indonesia Prof. H. Amir Santosom,
M.Soc, Sc, Ph, D
2. S1 INSTITUT AGAMA
ISLAM NEGERI
ALAUDDIN UJUNG
PANDANG
Hukum Islam 1994 Indonesia REKTOR
3. SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH
NEGERI/DEPAG
1988 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. SLTP/SEDERAJAT DEPARATEMEN
AGAMA/MADRASAH
TSANAWIYAH
1985 Indonesia KEPALA SEKOLAH
5. SD DEPDIKBUD 1982 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembina IV/a 01 April 2016 Rp.3.953.600 Dirjen
Badilag
1287/DJA/KP.04
.1/SK/4/2016
03 April 2016 AI-
13001000786
2 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2008
Rp.1.875.200 DIRJEN
BADILAG
3018/DJA/Kp.04
.1/VIII/2008
12 Agustus
2008
AI-
14004000232
3 Penata III/c 01 Oktober
2004
Rp.1.031.400 KETUA PTA.
AMBON
PTA.v/K/Kp.07.1
/39/2004
13 Oktober
2004
EA-
0250780009
4 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
2000
Rp.848.900 KETUA
PENGADILA
N TINGGI
AGAMA
AMBON
PTA.v/K/Kp.07.1
/36/2001
08 Mei 2001 I-2300139250
5 Penata Muda III/a 01 Februari
1998
Rp.241.800 Ketua
pengadilan
Tinggi
Agama
Ambon
PTA.V/KP.00.3/
13/1998
29 Januari
1998
-
6 Penata Muda III/a 01 Maret
1996
Rp.120.160 MENTERI
AGAMA
B.II/3-E/PB.I/
8299
19 Agustus
1996
II-2300056408
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Panitera Tingkat Pertama
Pengadilan Agama Ternate
30 Desember 2015
dan
Dirjen Badilag
MA RI
3093/DJA/KP.04.6
/SK/11/2015
03
November
2015
2 Panitera/Sekretaris
Pengadilan Agama Ternate
27 Maret 2015
dan
Dirjen Badilag
MA RI
0144/DJA/KP.04.6
/SK/2/2015
04 Februari
2015
3 Wakil Panitera Pengadilan
Agama Ternate
19 Desember 2013
dan
Dirjen Badilag
MA RI
2058/DjA/KP.04.6
/SK/X/2013
31
Desember
2013
4 Panitera Pengganti
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
29 Januari 2018
dan
Direktur
Jenderal
Badilag RI
1600/DJA/KP.04.6
/SK/12/2017
22 Maret
2010
5 Panitera/Sekretaris
Pengadilan Agama Soa Sio
21 Juli 2009
dan
DIRJEN
BADILAG MARI
2890/DjA/KP.04.6
/V/2009
27 Mei 2009
6 Wakil Panitera Pengadilan
Agama Soa Sio
12 Februari 2007
dan
SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG
UP.IV/2085/SEK/S
K/2006
13
November
2006
7 Panitera Pengganti
Pengadilan Agama Ternate
09 Juli 2001
dan
MENTERI
AGAMA
KEP/EI.07.6/V/83/
2001
09 Juli 2001
8 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Agama Ternate
31 Mei 2000
dan
KETUA
PENGADILAN
TINGGI
AGAMA
AMBON
PTA.v/K/Kp.07.6/
12/2000
17 April
2000
9 Juru Sita Pengganti
Pengadilan Agama Ternate
19 Februari 1998
dan
Ketua
pengadilan
Tinggi Agama
Ambon
PTA.V/KP.00.3/13
/1998
27 Februari
1998
10 Staf Pengadilan Agama
Ternate
17 Februari 1998
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ambon
PTA-
v/Kp.00.3/13/199
8
21 Januari
1998
11 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 Maret 1996
dan
A.n Menteri
Agama Kepala
Biro
Kepegawaian
B.II/3-E/PB.I/
8299
19 Agustus
1996
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2010 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2019 Indonesia
3 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2009 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 SUMIYATI ABUBAKAR Halmahera
Selatan,
Kabupaten
03 Agustus 1970 26 Juni 1998 PNS Instansi Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 ABDURRAHMAN IRSAN
GAFUR
Pria Ternate, Kota 18 Agustus 1999 Lain-lain
2 MUHAMMAD RIDHA I.
GAFUR
Pria Ternate, Kota 28 Juli 2003 Lain-lain
3 MUHAMMAD FIKRI GAFUR Pria Ternate, Kota 14 Desember 2005 Lain-lain
4 IRA MAGFIRA I. GAFUR Wanita Ternate, Kota 29 Juli 2009 Lain-lain
5 KHUMAIRAH IRSSAN Wanita Ternate, Kota 12 Desember 2012 Lain-lain
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 H. ALHAM ABDUL GAFUR 03 Agustus 1935
2 AFIDAH H. ABDUL MUTHALIB 19 Juli 1942
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 Pelajar Islam Indonesia (PII) KETUA 1986sd1988 TERNATE IRSAN ALHAM
GAFUR
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 PENGURUS 2005sd2010 TERNATE DRS RAJIMAN,
M.Pd
2 ANGGOTA 1983sd1985 KOTA TERNATE Drs. KAMARULLAH
3 WAKIL ISLAM
(ANGGOTA)
2006sd2010 TERNATE DR. ABD. RAHMAN
MARASABESSY,
M.Ag
4 KETUA III 1999sd2003 TERNATE M. HIDAYAT
MUDAFAR SYAH,
S.PI
5 PEMBINA 1986sd1988 TERNATE DRS JAMALUDDIN
IBRAHIM
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Drs. IRSSAN ALHAM GAFUR, MH
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap Drs. IBRAHIM LA BUNGI
2 NIP 195903151992021001
3 Jabatan Panitera Muda Hukum Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I (III/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 15 Maret 1959 (Banda)
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Syariah IAIN Alauddin (1990) - SD Depag RI (1987) - DIII Hukum Syariah
IAIN Alauddin (1986) - SLTA/SEDERAJAT Depag RI (1980) - SLTP/SEDERAJAT Depag
RI (1979)
8 Alamat Rumah Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi RT/RW. 03/002, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Ati Wali Anak : 1. Rusdiyanto La Bungi\n2. Rusniyanti La Bungi\n3.
Yusniyati La Bungi\n4. Rahmania La Bungi
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Muda Pengadilan Tinggi Agama Ternate (17 Juli 2019) - Panitera Muda
Banding Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 April 2015) - Panitera Pengganti
Pengadilan Tinggi Agama Ternate (12 Desember 2013) - Panitera/Sekretaris
Pengadilan Agama Morotai (30 November 2006) - Wakil Panitera Pengadilan Agama
Morotai (31 Mei 2004) - Panitera Muda Gugatan Pengadilan Agama Morotai (25 Juni
1996) - Panitera Pengganti Pengadilan Agama Morotai (07 September 1995) - Staf
Pengadilan Agama Morotai (01 Agustus 1993) - Staf Pengadilan Agama Morotai (01
Februari 1992)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Drs. IBRAHIM LA BUNGI
2 NIP 195903151992021001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 15 Maret 1959 (Banda)
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi
RT/RW. 03/002
b. Kelurahan/Desa Balbar
c. Kecamatan Oba Utara
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 INSTITUT AGAMA
ISLAM NEGERI
ALAUDDIN UJUNG
PANDANG
Hukum Syariah 1990 Indonesia Rektor IAIN Alauddin
2. SD Depag RI 1987 Indonesia Menteri Agama RI
3. DIII INSTITUT AGAMA
ISLAM NEGERI
ALAUDDIN UJUNG
PANDANG
Hukum Syariah 1986 Indonesia Menteri Agama RI
4. SLTA/SEDERAJAT Depag RI 1980 Indonesia Menteri Agama RI
5. SLTP/SEDERAJAT Depag RI 1979 Indonesia Menteri Agama RI
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2010
Rp.2.396.900 Dirjen
Badilag MA
RI
2826/DJA/KP.04
.1/VIII/2010
03 Agustus
2010
AI-
14004000107
2 Penata III/c 01 Oktober
2006
Rp.1.292.500 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
UP.IV/2670/SEK
/SK/2006
29 Desember
2006
AG-
0370000793
3 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
2002
Rp.870.100 Ketua PTA.
Ambon
PTA.v/K/Kp.07.1
/86/2002
13 November
2002
Ea.025000000
37
4 Penata Muda III/a 01 Oktober
1998
Rp.266.600 Menteri
Agama
B.II/3/E/13450 26 Oktober
1998
I-2300012482
5 Pengatur
Muda Tingkat
I
II/b 01 Agustus
1993
Rp.129.000 Ketua PTA.
Ambon
PTA.v/Kp.00.3/7
2/1993
01 Agustus
1993
Tidak ada
6 Pengatur
Muda Tingkat
I
II/b 01 Februari
1992
Rp.53.520 Menteri
Agama RI
B.II/3-
E/PB.X/3543
25 Mei 1992 II-2300031199
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Panitera Muda Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
17 Juli 2019
dan
Dirjen Jenderal
Badilag MA RI
Nomor 1866
Tahun 2019
27 Mei 2019
2 Panitera Muda Banding
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
10 April 2015
dan
Dirjen Badilag
MA RI
0182/DJA/KP.04.6
/SK/2/2015
06 Februari
2015
3 Panitera Pengganti
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
12 Desember 2013
dan
DIREKTUR
JENDRAL MARI
2148/DjA/Kp.04.6
/SK/X/2013
31 Oktober
2013
4 Panitera/Sekretaris
Pengadilan Agama
Morotai
30 November 2006
dan
SEKRETARIS
MA RI
UP.IV/2090/SEK/S
K/2006
13
November
2006
5 Wakil Panitera Pengadilan
Agama Morotai
31 Mei 2004
dan
KETUA PTA
AMBON
PTA.v/Kp.07.6/26
/2004
20 April
2004
6 Panitera Muda Gugatan
Pengadilan Agama
Morotai
25 Juni 1996
dan
KETUA PTA
AMBON
PTA.v/KP.07.6/30
/1996
25 Juni 1996
7 Panitera Pengganti
Pengadilan Agama
Morotai
07 September 1995
dan
PEMBINAAN
KELEMBAGAA
N AGAMA
ISLAM
KEP/E1/Kp.07.6/v
/65/95
01 Agustus
1995
8 Staf Pengadilan Agama
Morotai
01 Agustus 1993
dan
Ketua PTA.
Ambon
PTA.v/KP.00.3/72
/1993
01 Agustus
1993
9 Staf Pengadilan Agama
Morotai
01 Februari 1992
dan
KEPALA BIRO
KEPEG
DEPARTEMEN
AGAMA RI
B.II/3-
E/PB.X/3543
25 Mei 1992
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA DWI WINDU 2011 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2016 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Ati Wali Ambon, Kota 06 Juni 1966 08 Agustus 1992 Belum Bekerja
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Rusdiyanto La Bungi Pria Halmahera
Utara,
Kabupaten
04 Mei 1994
2 Rusniyanti La Bungi Wanita Halmahera
Utara,
Kabupaten
07 September 1995
3 Yusniyati La Bungi Wanita Ternate, Kota 10 Juli 2000
4 Rahmania La Bungi Wanita - 06 Maret 2004
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
Drs. IBRAHIM LA BUNGI
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap MUHAMMAD TAUFIK SOLEMAN, S.H.
2 NIP 196411011994011002
3 Jabatan Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I (III/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 01 November 1964 (Gurabati)
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata UNIVERSITAS KHAIRUN TERNATE (2002) - SLTA/SEDERAJAT
DEPDIKBUD (1983) - SLTP/SEDERAJAT DEPDIKBUD (1980) - SD DEPDIKBUD (1976)
8 Alamat Rumah JL. TAMAN SISWA, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Gamaria Robo Anak : 1. Rahmat Wahyudy\n2. Mutmainnah Sofiyana\n3.
Agung Juniarto\n4. Surya Putra
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate (17 Juli 2019) - Panitera Muda
Gugatan Pengadilan Agama Soa Sio (19 Maret 2015) - Panitera Muda Permohonan
Pengadilan Agama Labuha (20 Desember 2013) - Panitera Pengganti Pengadilan
Agama Soa Sio (31 Maret 2010) - Juru Sita Pengadilan Agama Soa Sio (02 Mei 2003) -
Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Soa Sio (06 Maret 1996) - Kepala Urusan
Pengadilan Agama Soa Sio (04 Juli 1995) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01
Januari 1995) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01 Januari 1994) - Staf Pengadilan
Agama Ternate (08 Maret 1995)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap MUHAMMAD TAUFIK SOLEMAN, S.H.
2 NIP 196411011994011002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 01 November 1964 (Gurabati)
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan JL. TAMAN SISWA
b. Kelurahan/Desa Indonesiana
c. Kecamatan Tidore
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 UNIVERSITAS KHAIRUN
TERNATE
Hukum Perdata 2002 Indonesia Drs. Rifai Umar, M.Si
2. SLTA/SEDERAJAT DEPDIKBUD 1983 Indonesia KEPALA SEKOLAH
3. SLTP/SEDERAJAT DEPDIKBUD 1980 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. SD DEPDIKBUD 1976 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata III/d 01 Oktober Rp.3.565.000 DIRJEN 3274/DjA/KP.04 20 Oktober AI-
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tingkat I 2016 BADILAG .1/SK/10/2016 2016 13001000932
2 Penata III/c 01 Oktober
2012
Rp.2.675.300 SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
380/SEK/KP.01/
SK/9/2012
04
September
2012
AI-
140044000316
3 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
2008
Rp.1.647.700 DIRJEN
BADILAG
3031/DJA/Kp.04
.1/VIII/2008
12 Agustus
2008
AI-
14004000245
4 Penata Muda III/a 01 April 2004 Rp.946.500 KETUA PTA.
AMBON
PTA.v/K/Kp
07.1/ 09/2004
15 Maret
2004
EA.
0250000003
5 Pengatur II/c 01 Oktober
2003
Rp.871.200 KETUA
PENGADILA
N TINGGI
AGAMA
AMBON
PTA.v/K/Kp.07.1
/ 99/2003
09 Agustus
2003
EA.025000016
6
6 Pengatur
Muda Tingkat
I
II/b 01 April 1998 Rp.204.800 KEPALA
BAKN
UJUNG
PANDANG
IV.15-25/00005/
KEP/IV/98
30 Maret
1998
IV 15-
25/00005/KEP
/IV/98
7 Pengatur
Muda
II/a 01 Januari
1995
Rp.117.300 KETUA PA.
TERNATE
PA.v/2/Kp.003/
138/ 1995
28 Maret
1995
-
8 Pengatur
Muda
II/a 01 Januari
1994
Rp.88.080 MENTERI
AGAMA
B.II/3-
E/PB.I/3165
25 April 1994 II-2300045354
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Panitera Pengganti
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
17 Juli 2019
dan
Direktur
Jenderal
Peradilan
Agama
1894 Tahun 2019 27 Mei 2019
2 Panitera Muda Gugatan
Pengadilan Agama Soa Sio
19 Maret 2015
dan
Dirjen Badilag
MA RI
0143/DJA/KP.04.6
/SK/2/2015
04 Februari
2015
3 Panitera Muda
Permohonan Pengadilan
Agama Labuha
20 Desember 2013
dan
Direktur Badan
Peradilan
Agama MA-RI
2052/DjA/KP.04.6
/SK/X/2013
31 Oktober
2013
4 Panitera Pengganti
Pengadilan Agama Soa Sio
31 Maret 2010
dan
DIRJEN
BADILAG MARI
0010/DJA/KP.04.6
/I/2010
05 Januari
2010
5 Juru Sita Pengadilan
Agama Soa Sio
02 Mei 2003
dan
KETUA
PENGADILAN
TINGGI
AGAMA
AMBON
PTA.v/K/Kp.07.6/
65/2003
16 April
2003
6 Juru Sita Pengganti
Pengadilan Agama Soa Sio
06 Maret 1996
dan
KETUA
PENGADILAN
AGAMA
SOASIO
PA.v/7/Kp.07.6/1
85/1996
04 Maret
1996
7 Kepala Urusan Pengadilan
Agama Soa Sio
04 Juli 1995
dan
KETUA
PENGADILAN
TINGGI
AGAMA
AMBON
PTA.v/Kp.07.6/48
/1995
29 Juni 1995
8 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 Januari 1995
dan
KETUA
PENGADILAN
AGAMA
TERNATE
PA.v/2/KP.00.3/1
38/1995
28 Maret
1995
9 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 Januari 1994
dan
A.n Menteri
Agama Kepala
Biro
Kepegawaian
Depag RI
B.II/3-E/PB.I/3165 25 April
1994
10 Staf Pengadilan Agama
Ternate
08 Maret 1995
dan
Ketua
Pengadilan
PA.V/2/KP.00.3/7
19/1991
13
Desember
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
Agama
Ternate
1991
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 GAMARIA ROBO - 15 Agustus 1968 26 Desember 1985 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 RAHMAT WAHYUDY Pria - 02 Juni 1986
2 MUTMAINNAH SOFIYANA Wanita - 09 November 1987
3 AGUNG JUNIARTO Pria - 08 Juni 1989
4 SURYA PUTRA Pria - 09 Juni 2005
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
MUHAMMAD TAUFIK SOLEMAN, S.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap USMAN S., S.H.
2 NIP 195912131984011001
3 Jabatan Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I (III/d)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Indragiri Hilir, Kabupaten (Tembilahan), 13 Desember 1959
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Ilmu Hukum UNKHAIR (2001) - SLTA/SEDERAJAT DEPATEMEN AGAMA (1980) -
SLTP/SEDERAJAT PGA 4 TAHUN (1977) - SD PUSAT PERGURUAN AS"ADIYAH
(1973)
8 Alamat Rumah JALAN RAYA GAMBESI, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Hj. Zahra Bajiser
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate (17 Juli 2019) - Panitera Muda
Gugatan Pengadilan Agama Ternate (30 Januari 2018) - Panitera Muda Hukum
Pengadilan Agama Ternate (27 Maret 2015) - Panitera Pengganti Pengadilan Agama
Ternate (27 Februari 2012) - Wakil Panitera Pengadilan Agama Ternate (24
September 2007) - Panitera Muda Permohonan Pengadilan Agama Ternate (01 April
1985) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01 Maret 1985) - Staf Pengadilan Agama
Ternate (01 Januari 1984)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap USMAN S., S.H.
2 NIP 195912131984011001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Indragiri Hilir, Kabupaten (Tembilahan), 13 Desember 1959
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan JALAN RAYA GAMBESI
b. Kelurahan/Desa Gambesi
c. Kecamatan Ternate Selatan
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 UNKHAIR Ilmu Hukum 2001 Indonesia DRS. RIVAI UMAR, M.Si
2. SLTA/SEDERAJAT DEPATEMEN AGAMA 1980 Indonesia Kepala Kanwil
Departemen Agama
Jakarta
3. SLTP/SEDERAJAT PGA 4 TAHUN 1977 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. SD PUSAT PERGURUAN
AS"ADIYAH
1973 Indonesia Pimpinan Pusat
Penguruan As"adiyah
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata
Tingkat I
III/d 01 Oktober
2012
Rp.3.230.400 SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
314/SEK/KP.01/
SK/9/2012
04
September
2012
AI-
14004000153
2 Penata III/c 01 Oktober
2008
Rp.1.928.900 DIRJEN
BADILAG
MA-RI
3036/DjA/Kp.04
.1/VIII/2008
12 Agustus
2008
A1-
14004000250
3 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
2004
Rp.1.102.500 KETUA PTA.
AMBON
PTA.v/K/Kp.07.1
/41/2004
13 Oktober
2004
EA.
0250780011
4 Penata Muda III/a 01 Oktober
2000
Rp.308.700 MENAG PTA.V/K/KP.07.
1/001/01
01 Februari
2001
-
5 Pengatur
Tingkat I
II/d 01 April 1994 Rp.175.000 KEP. BAKN 15-
25/00137/KEP/I
V/94
13
September
1994
-
6 Pengatur II/c 01 April 1992 Rp.83.000 KEPALA
BAKN
15-
25/100276/KEP
/IV/92
13 November
1992
-
7 Pengatur
Muda Tingkat
I
II/b 01 April 1988 Rp.66.900 BIMBAGA 625/E.1/KP.07.1
/V/88
27 Oktober
1988
-
8 Pengatur
Muda
II/a 01 Maret
1985
Rp.21.200 KETUA PTA.
CABANG
AMBON
PTA.v/134/85 26 Februari
1985
-
9 Pengatur
Muda
II/a 01 Januari
1984
Rp.16.960 MENTERI
AGAMA
B.II/3-
d/PB.II/6516
23 Mei 1984 II.36034147
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Panitera Pengganti
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
17 Juli 2019
dan
Direktur
Jenderal
Peradilan
Agama
1895 Tahun 2019 27 Mei 2019
2 Panitera Muda Gugatan
Pengadilan Agama Ternate
30 Januari 2018
dan
Direktur
Jenderal
Badan
Peradilan
Agama
1602/DJA/KP.04.6
/SK/12/2017
13
Desember
2017
3 Panitera Muda Hukum
Pengadilan Agama Ternate
27 Maret 2015
dan
Dirjen Badilag
MA RI
0140/DJA/KP.04.6
/SK/2/2015
04 Februari
2015
4 Panitera Pengganti
Pengadilan Agama Ternate
27 Februari 2012
dan
DIRJEN
BADILAG MA
RI
0145/DJA/KP.04.6
/SK/II/2012
30 Maret
2012
5 Wakil Panitera Pengadilan
Agama Ternate
24 September 2007
dan
SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
UP.IV/2131/SEK/S
K/2007
17 Juli 2007
6 Panitera Muda
Permohonan Pengadilan
Agama Ternate
01 April 1985
dan
BIMBAGA KEP/E/KP.07.6/24
1/85
15 Oktober
1985
7 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 Maret 1985
dan
KPTA AMBON PTA.V/134/85 26 Februari
1985
8 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 Januari 1984
dan
A.n MENTERI
AGAMA
SEKRETARIS
JENDRAL
B.II/3-
d/PB.II/6516
23 Mei 1984
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2010 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2018 Indonesia
3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2011 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Hj. ZAHRA BAJISER Ternate, Kota 10 November
1960
30 April 1986 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
USMAN S., S.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap AYATULLAH KHOMEINI, S.H.
2 NIP 198501012006041003
3 Jabatan Kepala Sub Bagian Rencana Program Dan Anggaran Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 01 Januari 1985
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata UNKHAIR (2007) - SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 1 TERNATE
(2002) - SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 1 TERNATE (1999) - SD SD INPRES TANAH
TINGGI 4 (1901)
8 Alamat Rumah Jl. Anggrek No. 686 RT/RW.014/005 Kode Pos 97711, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Rosita Muhammad, A.md Rad Anak : 1. Kaisah Afiqah Alkatiry\n2. Nadia
Dzakira Alkatiry
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (14 Oktober 2019) - Kepala
Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (13 Juli 2017) - Staf Pengadilan Agama
Ternate (01 Juni 2014) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Februari 2013) -
Staf Pengadilan Agama Soa Sio (11 Oktober 2012) - Kepala Urusan Pengadilan
Agama Soa Sio (12 Agustus 2010) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 April
2007) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 April 2006)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap AYATULLAH KHOMEINI, S.H.
2 NIP 198501012006041003
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 01 Januari 1985
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Anggrek No. 686 RT/RW.014/005 Kode Pos 97711
b. Kelurahan/Desa Maliaro
c. Kecamatan Ternate Tengah
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 UNKHAIR Hukum Perdata 2007 Indonesia Drs. Rivai Umar, M.Si
2. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 1
TERNATE
2002 Indonesia AKMAL KADIR, BA
3. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 1
TERNATE
1999 Indonesia KASIM SUDIN, BA
4. SD SD INPRES TANAH
TINGGI 4
1901 Indonesia -
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata III/c 01 Oktober
2017
Rp.3.021.300 KPTA
Maluku
Utara
W29-
A/655/KP.04.1/
09/2017
04
September
2017
LG-
13001000006
2 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
2013
Rp.2.424.700 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/722/KP.04.1/I
X/2013
30
September
2013
LG-
14004000009
3 Penata Muda III/a 01 Oktober
2009
Rp.1.655.800 KETUA PTA
TERNATE
W29-
A/749/KP.04.1/I
X/2009
07
September
2009
LG-
14004000013
4 Pengatur
Muda
II/a 01 April 2007 Rp.972.000 SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
UP.IV/1588/SEK
/SK/2007
03 Maret
2007
-
5 Pengatur
Muda
II/a 01 April 2006 Rp.667.520 Sekretaris
MA-RI
UP.IV/1994/CP
NS/SEK/SK/200
6
29 Maret
2006
-
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
14 Oktober 2019
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
833/SEK/Kp.I/SK/
X/2019
14 Oktober
2019
2 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
13 Juli 2017
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
43B/SEK/Kp.I/SK/I
V/2017
03 April
2017
3 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 Juni 2014
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/391/KP.04.5/V/
2014
07 Mei 2014
4 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Februari 2013
dan
KETUA PTA.
MALUKU
UTARA
W29-
A/76/KP.04.5/I/2
013
03 Januari
2013
5 Staf Pengadilan Agama
Soa Sio
11 Oktober 2012
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/1030/KP.04.5/X
/2012
11 Oktober
2012
6 Kepala Urusan Pengadilan
Agama Soa Sio
12 Agustus 2010
dan
KETUA PTA.
MALUKU
UTARA
W29-
A/907/KP.04.6/VII
I/2010
03 Agustus
2010
7 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 April 2007
dan
SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
UP.IV/1588/SEK/S
K/2007
30 Maret
2007
8 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 April 2006
dan
SEKRETARIS
MA-RI
UP.IV/1994/CPNS
/SEK/SK/2006
29 Maret
2006
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2014 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2018 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 ROSITA MUHAMMAD, A.Md
Rad
- 18 September
1984
24 Januari 2010 PNS Instansi Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Kaisah Afiqah Alkatiry Wanita Ternate, Kota 20 Februari 2012 Lain-lain
2 Nadia Dzakira Alkatiry Wanita Ternate, Kota 16 Februari 2015 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 MESRY ALKATIRI Pria 12 Februari 1953
2 MAHANI M. DJEN Wanita 05 Agustus 1963
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
AYATULLAH KHOMEINI, S.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap IDA FITRI, S.E
2 NIP 198606052009122003
3 Jabatan Kepala Sub Bagian Kepegawaian Dan Teknologi Informasi Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 05 Juni 1986
6 Jenis Kelamin Wanita
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Ekonomi UNKHAIR (2009) - SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 (2004) -
SLTP/SEDERAJAT SLTP N 1 (2001) - SD SD N Kenari Tinggi 2 (1998)
8 Alamat Rumah Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi , -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Hasrul Malik, S.t.
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (13 Juli 2017) - Staf Pengadilan
Tinggi Agama Ternate (01 Juni 2011) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01
Desember 2009)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap IDA FITRI, S.E
2 NIP 198606052009122003
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 05 Juni 1986
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi
b. Kelurahan/Desa Balbar
c. Kecamatan Oba Utara
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 UNKHAIR Ekonomi 2009 Indonesia Rektor Unkhair
2. SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 2004 Indonesia Kepala Dikjar Maluku
Utara
3. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 1 2001 Indonesia Kepala Kanwil
Depdiknas Maluku Utara
4. SD SD N Kenari Tinggi 2 1998 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Maluku
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata III/c 01 April 2018 Rp.3.021.300 Ketua
Pengadilan
Tinggi
Maluku
Utara
W29-
A/274/KP.04.1/I
II/2018
06 Maret
2018
LG-
13001000015
2 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 2014 Rp.2.424.700 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/258/KP.04.1/I
II/2014
17 Maret
2014
LG-
14004000130
3 Penata Muda III/a 01 Juni 2011 Rp.1.902.300 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
222/SEK/PNS.00
.2/V/2011
20 Mei 2011 Tidak ada
4 Penata Muda III/a 01 Desember
2009
Rp.1.324.640 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
047/SEK/CPNS.0
4.1/XI/2009
30 November
2009
Tidak ada
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
13 Juli 2017
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung
43B/SEK/Kp.I/SK/I
V/2017
03 April
2017
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Juni 2011
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
222/SEK/PNS.00.2
/V/2011
20 Mei 2011
3 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Desember 2009
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
047/SEK/CPNS.04
.1/XI/2009
30
November
2009
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2018 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Hasrul Malik, S.T. Halmahera
Barat,
Kabupaten
16 Februari
1988
29 April 2017 Wiraswasta
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Habib Kamaruddin 25 Mei 1950
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
2 Asma Saha 07 Juli 1955
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Asrul Gandi Pria 31 Oktober 1981 PNS Instansi Luar
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
IDA FITRI, S.E
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap NURZANNAH, S.E.
2 NIP 197303202006042003
3 Jabatan Kepala Sub Bagian Keuangan Dan Pelaporan Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 20 Maret 1973
6 Jenis Kelamin Wanita
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Ekonomi UNKHAIR (1997) - SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 1 (1992) -
SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 1 (1989) - SD SEKOLAH DASAR NEGERI (1986)
8 Alamat Rumah Jalan Kota Baru RT/RW. 007/003 Kode Pos 97714, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Rochan Anak : 1. M Risky Fatahillah\n2. Naina Maharani
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Sub Bagian Pengadilan Agama Ternate (30 Desember 2015) - Kepala Sub
Bagian Pengadilan Agama Ternate (30 April 2013) - Kepala Sub Bagian Pengadilan
Agama Ternate (01 Agustus 2011) - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama
Ternate (29 Januari 2018) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01 April 2007) - Staf
Pengadilan Agama Ternate (01 September 2006) - Staf Pengadilan Agama Ternate
(01 April 2006)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap NURZANNAH, S.E.
2 NIP 197303202006042003
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 20 Maret 1973
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jalan Kota Baru RT/RW. 007/003 Kode Pos 97714
b. Kelurahan/Desa Kota Baru
c. Kecamatan Ternate Tengah
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 UNKHAIR Ekonomi 1997 Indonesia Drs. Jusuf Abdulrahman
2. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 1 1992 Indonesia
3. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 1 1989 Indonesia
4. SD SEKOLAH DASAR
NEGERI
1986 Indonesia
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata III/c 01 April 2017 Rp.2.929.100 Ketua W29- 07 Maret LG-
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengadilan
Tinggi
Agama
Maluku
Utara
A1/260/KP.04.1
/III/2017
2017 13001000011
2 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
2013
Rp.2.424.700 Ketua
Pengadilan
Tinggi
Agama
Maluku
Utara
W29-
A/723/KP.04.1/I
X/2013
30
September
2013
LG-
14004000007
3 Penata Muda III/a 01 Oktober
2009
Rp.1.655.800 KETUA PTA
MALUKU
UTARA
W29-
A/750/KP.04.1/I
X/2009
07
September
2009
-
4 Pengatur
Muda
II/a 01 April 2007 Rp.972.000 SEKRETARIS
MA-RI
UP.IV/1603/SEK
/SK/2007
30 Maret
2007
-
5 Pengatur
Muda
II/a 01 April 2006 Rp.667.520 SEKRETARIS
MA-RI
UP.IV/1097/CP
NS/SEK/SK/200
6
29 Maret
2006
-
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Agama Ternate
30 Desember 2015
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
38/SEK/Peng.06.1
/12/2015
16
Desember
2015
2 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Agama Ternate
30 April 2013
dan
Sekretaris MA
RI
011/SEK/Peng.06.
1/III/2013
25 Maret
2013
3 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Agama Ternate
01 Agustus 2011
dan
KETUA PTA.
MALUKU
UTARA
W29-
A/856/KP.04.6/VII
/2011
25 Juli 2011
4 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
29 Januari 2018
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
223/SEK/Kp.I/SK/
XII/217
22 Maret
2010
5 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 April 2007
dan
SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
UP.IV/1603/SEK/S
K/2007
30 Maret
2007
6 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 September 2006
dan
KPA. TERNATE PA.v/2/KP.003/47
5.a/2006
01
September
2006
7 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 April 2006
dan
SEKRETARIS
MA-RI
UP.IV/1097/CPNS
/SEK/SK/2006
29 Maret
2006
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2010 Indonesia
2 SATYA KARYA SEWINDU 2010 Indonesia
3 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2016 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 ROCHAN Ternate, Kota 06 Januari 1972 13 Juli 2009 Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 M RISKY FATAHILLAH Pria Ternate, Kota 10 November 2010
2 Naina Maharani Wanita Ternate, Kota 22 Desember 2011 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 USMAN TAPESSY 12 Desember 1942
2 HAFSA SAHWI 04 Agustus 1945
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
NURZANNAH, S.E.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap ZAINUDIN ARSYAD, S.H.I.
2 NIP 198206292008011008
3 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha Dan Rumah Tangga Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 29 Juni 1982
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Syariah STAIN TERNATE (2006) - SLTA/SEDERAJAT SMU NEGERI 2
TERNATE (2001) - SLTP/SEDERAJAT YAYASAN MUHAMMADIYAH (1998) - SD
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN (1995)
8 Alamat Rumah Kelurahan Jaya, Maluku Utara
9 Anggota Keluarga Pasangan : Sriyanti A. Muhammad Anak : 1. Ramadhan Z. Arsyad\n2. Ahmad Bolief
Z. Arsyad
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (14 Oktober 2019) - Sekretaris
Pengadilan Agama Labuha (17 Juli 2017) - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi
Agama Ternate (28 Desember 2015) - Kepala Urusan Pengadilan Agama Morotai (31
Oktober 2014) - Kepala Urusan Pengadilan Agama Morotai (14 Juni 2010) - Staf
Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Juni 2009) - Staf Pengadilan Tinggi Agama
Ternate (01 Juli 2008)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap ZAINUDIN ARSYAD, S.H.I.
2 NIP 198206292008011008
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 29 Juni 1982
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Kelurahan Jaya
b. Kelurahan/Desa Jaya
c. Kecamatan Tidore Utara
d. Kabupaten/Kota Tidore Kepulauan (tidore Kepulauan, Kota)
e. Propinsi Maluku Utara
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Sekolah Tinggi Agama
Islam Negeri Ternate,
Ternate
Hukum Syariah 2006 Indonesia KETUA STAIN
2. SLTA/SEDERAJAT SMU NEGERI 2
TERNATE
2001 Indonesia KEPALA SEKOLAH
3. SLTP/SEDERAJAT YAYASAN
MUHAMMADIYAH
1998 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. SD DEPARTEMEN
PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
1995 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata III/c 01 Oktober
2016
Rp.3.021.300 KPTA
MALUKU
UTARA
W29-
A/726/KP.04.1/I
X/2016
08
September
2016
LG-
13001000006
2 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 Oktober
2012
Rp.2.281.800 KETUA PTA.
MALUKU
UTARA
W29-
A/969/KP.04.1/I
X/2012
26
September
2012
LG
14004000017
3 Penata Muda III/a 01 Juni 2009 Rp.1.655.800 KEPALA BUA
MA-RI
090/BUA/PNS.0
0.2/V/2009
28 Mei 2009 -
4 Penata Muda III/a 01 Juli 2008 Rp.1.152.480 SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
162/SEK/CPNS.0
41/VI/2008
02 Juni 2008 -
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
14 Oktober 2019
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
833/SEK/Kp.I/SK/
X/2019
14 Oktober
2019
2 Sekretaris Pengadilan
Agama Labuha
17 Juli 2017
dan
Sekretaris MA 43B/SEK/Kp.I/SK/I
V/2017
04 April
2017
3 Kepala Sub Bagian
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
28 Desember 2015
dan
Sekretaris MA
RI
38/SEK/Peng.06.1
/12/2015
16
Desember
2015
4 Kepala Urusan Pengadilan
Agama Morotai
31 Oktober 2014
dan
KETUA PTA.
MALUKU
UTARA
W29-
A/776/KP.04.6/X/
2014
27 Oktober
2014
5 Kepala Urusan Pengadilan
Agama Morotai
14 Juni 2010
dan
KETUA PTA.
MALUKU
UTARA
W29-
A/623/KP.04.6/V/
2010
24 Mei 2010
6 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Juni 2009
dan
KEPALA BUA
MA-RI
090/BUA/PNS.00
2/VI/2009
30 Mei 2009
7 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Juli 2008
dan
SEKRETARIS
MAHKMAH
AGUNG RI
162/SEK/CPNS.04
1/VI/2008
02 Juni 2008
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 SRIYANTI A. MUHAMMAD - 08 Desember
1982
13 November 2011 PNS Instansi Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 RAMADHAN Z. ARSYAD Pria Ternate, Kota 22 Juli 2013
2 Ahmad Bolief Z. Arsyad Pria - 10 April 2016 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
ZAINUDIN ARSYAD, S.H.I.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap IKSAN TAHER, A.Md.
2 NIP 198007052011011008
3 Jabatan Pengelola Akuntansi, Sub Bagian Keuangan Dan Pelaporan Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 05 Juli 1980
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - DIII Manajemen Informatika Akademi Manajemen Informatika dan Komputer BSI
Jakarta, Jakarta (2005) - SLTA/SEDERAJAT SMK NEGERI 2 (2000) - SLTP/SEDERAJAT
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (1997) - SD SD NEGERI TAKOME (1994)
8 Alamat Rumah perumahan PTA MALUT. Jl. Raya 40. Sofifi, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Astina Habib
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengelola Akuntansi Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf
Pengadilan Tinggi Agama Ternate (04 Januari 2016) - Staf Pengadilan Agama Labuha
(01 Mei 2012) - Staf Pengadilan Agama Labuha (01 Januari 2011)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap IKSAN TAHER, A.Md.
2 NIP 198007052011011008
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 05 Juli 1980
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan perumahan PTA MALUT. Jl. Raya 40. Sofifi
b. Kelurahan/Desa Balbar
c. Kecamatan Oba Utara
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. DIII Akademi Manajemen
Informatika dan
Komputer BSI Jakarta,
Jakarta
Manajemen
Informatika
2005 Indonesia Direktur AMIK BINA
SARANA INFORMATIKA
2. SLTA/SEDERAJAT SMK NEGERI 2 2000 Indonesia Kepala Kanwil
Depdiknas Prop. Maluku
3. SLTP/SEDERAJAT MADRASAH
TSANAWIYAH NEGERI
1997 Indonesia Dirjen Pemb.
Kelembagaan Agama
Islam
4. SD SD NEGERI TAKOME 1994 Indonesia Kepala Depdikbud Prop.
Maluku
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda III/a 01 April 2019 Rp.2.696.200 Ketua
Pengadilan
Tinggi
Agama
Maluku
Utara
W29-
A/213/KP.04.1/I
I/2019
28 Februari
2019
AI-
13001001749
2 Pengatur
Tingkat I
II/d 01 April 2015 Rp.2.293.500 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/315/KP.04.1/I
II/2015
11 Maret
2015
Tidak ada
3 Pengatur II/c 01 Mei 2012 Rp.1.844.900 Ketua PTA
Maluku
Utara
W29-
A/550/KP.00.3/I
V/2012
26 April 2012 -
4 Pengatur II/c 01 Januari
2011
Rp.1.253.040 Sekretaris
Mari
583/SEK/CPNS.0
4.1/XII/2010
31 Desember
2010
-
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengelola Akuntansi
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
10 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ternate
W29-
A/554/KP.04.6/20
20
10 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
04 Januari 2016
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/1088/KP.04.5/X
II/2015
23
Desember
2015
3 Staf Pengadilan Agama
Labuha
01 Mei 2012
dan
Ketua PTA
Maluku Utara
W29-
A/550/KP.00.3/IV
/2012
26 April
2012
4 Staf Pengadilan Agama
Labuha
01 Januari 2011
dan
SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
583/SEK/CPNS.04
.1/XII/2010
31
Desember
2010
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2019 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Astina Habib Ternate, Kota 22 Februari
1985
31 Agustus 2017 Belum Bekerja
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Taher Aba 06 September 1949
2 Halima Fanggo 06 September 1954
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
IKSAN TAHER, A.Md.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap MASRIDA, S.E.
2 NIP 198311202011012008
3 Jabatan Bendahara, Sub Bagian Keuangan Dan Pelaporan Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Wakatobi , Kabupaten (Wakatobi), 20 November 1983
6 Jenis Kelamin Wanita
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Akuntansi Universitas Muhammadiyah Maluku Utara (2007) - SLTA/SEDERAJAT
SMK N Ternate (2002) - SLTP/SEDERAJAT SLTP N 2 Tomia (1999) - SD SD N
Tanowali (1996)
8 Alamat Rumah Jl. Jere Busua RT/RW. 007/003 Kode Pos 97715, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Alimudin Boly Anak : 1. M. Sahril Ali\n2. M. Sahrul Ali\n3. Fildzah Nur
Aqilah
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Bendahara Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate (01 Oktober 2014) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Juli
2012) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Januari 2011)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap MASRIDA, S.E.
2 NIP 198311202011012008
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Wakatobi , Kabupaten (Wakatobi), 20 November 1983
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Jere Busua RT/RW. 007/003 Kode Pos 97715
b. Kelurahan/Desa Tanah Tinggi Barat
c. Kecamatan Ternate Selatan
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Universitas
Muhammadiyah
Maluku Utara
Akuntansi 2007 Indonesia Rektor Univ.
Muhammadiyah Maluku
Utara
2. SLTA/SEDERAJAT SMK N Ternate 2002 Indonesia Kepala Dikjar Maluku
Utara
3. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 2 Tomia 1999 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Sulawesi
Tenggara
4. SD SD N Tanowali 1996 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Sulawesi
Tenggara
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata III/c 01 April 2019 Rp.3.021.300 Ketua
Pengadilan
Tinggi
Agama
Maluku
Utara
W29-
A/218/KP.04.1/I
I/2019
28 Februari
2019
AI-
1300100612
2 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 2015 Rp.2.570.200 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/306/KP.04.1/I
II/2015
11 Maret
2015
LG-
13001000008
3 Penata Muda III/a 01 Juli 2012 Rp.2.064.100 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
352/SEK/PNS.00
.2/VI/2012
25 Juni 2012 Tidak ada
4 Penata Muda III/a 01 Januari
2011
Rp.1.394.720 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
628/SEK/CPNS.0
4.1/XII/2010
31 Desember
2010
Tidak ada
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bendahara Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
10 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ternate
W29-
A/554KP.04.6/20
20
10 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Oktober 2014
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/703/KP.04.5/IX
/2014
11
September
2014
3 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Juli 2012
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
352/SEK/PNS.00.2
/VI/2012
25 Juni 2012
4 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Januari 2011
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
628/SEK/CPNS.04
.1/XII/2010
31
Desember
2010
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2019 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Alimudin Boly - 30 Juli 1982 06 Januari 2008 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 M. Sahril Ali Pria Ternate, Kota 01 Juli 2008
2 M. Sahrul Ali Pria Ternate, Kota 01 Juli 2008
3 Fildzah Nur Aqilah Wanita Ternate, Kota 29 April 2012
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
MASRIDA, S.E.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap ARIFANDI KADIR
2 NIP 198211252009041004
3 Jabatan Pengelola Barang Milik Negara, Sub Bagian Keuangan Dan Pelaporan Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Pengatur (II/c)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 25 November 1982
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 Ternate (2001) - SLTP/SEDERAJAT SMP N 2 Ternate
(1998) - SD SD N Dufa-Dufa 1 (1995)
8 Alamat Rumah Jl. Kepiting RT/RW.009/004, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Wanti Mohi Anak : 1. Aira Hawa Riandi A. Kadir\n2. Nur Aini Zenab Kadir
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengelola Barang Milik Negara Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) -
Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Oktober 2010) - Staf Pengadilan Agama
Morotai (01 Juni 2010) - Staf Pengadilan Agama Morotai (01 April 2009)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap ARIFANDI KADIR
2 NIP 198211252009041004
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur (II/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 25 November 1982
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Kepiting RT/RW.009/004
b. Kelurahan/Desa Sangaji
c. Kecamatan Ternate Utara
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 Ternate 2001 Indonesia Kepala Kanwil
Depdiknas Prop. Malut
2. SLTP/SEDERAJAT SMP N 2 Ternate 1998 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Maluku
3. SD SD N Dufa-Dufa 1 1995 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Maluku
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengatur II/c 01 April 2017 Rp.2.332.500 Ketua PTA W29- 18 Mei 2017 AI-
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Maluku
Utara
A/439/KP.04.1/
V/2017
13001000608
2 Pengatur
Muda Tingkat
I
II/b 01 April 2013 Rp.1.770.000 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/337/KP.04.1/I
II/2013
22 Maret
2013
LG-
14004000090
3 Pengatur
Muda
II/a 01 Juni 2010 Rp.1.407.200 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/565/KP.00.3/
V/2010
10 Mei 2010 Tidak ada
4 Pengatur
Muda
II/a 01 April 2009 Rp.1.056.240 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
264/SEKCPNS.0
4.1/III/2009
31 Maret
2009
Tidak ada
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengelola Barang Milik
Negara Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
10 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ternate
W29-
A/554/KP.04.6/20
20
10 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Oktober 2010
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/1068/KP.04.5/I
X/2010
21
September
2010
3 Staf Pengadilan Agama
Morotai
01 Juni 2010
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/565/KP.00.3/V/
2010
10 Mei 2010
4 Staf Pengadilan Agama
Morotai
01 April 2009
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
264/SEKCPNS.04.
1/III/2009
31 Maret
2009
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Wanti Mohi Gorontalo, Kota 15 November
1987
29 Januari 2011 Belum Bekerja
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Aira Hawa Riandi A. Kadir Wanita Gorontalo, Kota 08 Mei 2012
2 Nur Aini Zenab Kadir Wanita Gorontalo, Kota 12 April 2015
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
ARIFANDI KADIR
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap MIRA BUAMONA, S.Kom.
2 NIP 198302262009042008
3 Jabatan Pranata Barang dan Jasa, Sub Bagian Tata Usaha Dan Rumah Tangga Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Kepulauan Sula, Kabupaten (Sanana), 26 Februari 1983
6 Jenis Kelamin Wanita
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Teknik Informatika Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer
Dipanegara, Makassar (2005) - SLTA/SEDERAJAT SMU N 1 Ternate (2001) -
SLTP/SEDERAJAT SLTP N 1 Banda (1998) - SD SD Inpres Neira (1995)
8 Alamat Rumah Jl. Terminal Cinta RT.11 RW.04, -
9 Anggota Keluarga
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pranata Barang dan Jasa Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf
Pengadilan Tinggi Agama Ternate (12 November 2018) - Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate (01 Februari 2014) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01
Februari 2013) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Ternate (09 Februari 2012) -
Staf Pengadilan Agama Ternate (01 Juni 2010) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01
April 2009)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap MIRA BUAMONA, S.Kom.
2 NIP 198302262009042008
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Kepulauan Sula, Kabupaten (Sanana), 26 Februari 1983
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Terminal Cinta RT.11 RW.04
b. Kelurahan/Desa Maliaro
c. Kecamatan Ternate Tengah
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Sekolah Tinggi
Manajemen
Informatika dan
Komputer Dipanegara,
Makassar
Teknik
Informatika
2005 Indonesia Ketua STIMIK DIPA
NEGARA Makassar
2. SLTA/SEDERAJAT SMU N 1 Ternate 2001 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Maluku
3. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 1 Banda 1998 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Maluku
4. SD SD Inpres Neira 1995 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Maluku
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata III/c 01 April 2017 Rp.3.021.300 Ketua PTA
Maluku
Utara
W29-
A/442/KP.04.1/
V/2017
18 Mei 2017 AI-
13001000606
2 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 2013 Rp.2.281.800 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/335/KP.04.1/I
II/2013
22 Maret
2013
LG
14004000087
3 Penata Muda III/a 22 Maret
2010
Rp.1.743.400 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
183/SEK/PNS/0
0.2/V/2010
31 Mei 2010 Tidak ada
4 Penata Muda III/a 01 April 2009 Rp.1.324.640 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
336/SEK/CPNS.0
4.1/III/2009
31 Maret
2009
Tidak ada
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pranata Barang dan Jasa
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
10 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ternate
W29-
A/554/KP.04.6/20
20
10 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
12 November 2018
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Maluku Utara
W29-
A/764/Kp.04.5/XI
/2018
06
November
2018
3 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Februari 2014
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/100/KP.04.5/I/
2014
10 Januari
2014
4 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Februari 2013
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/75/KP.04.5/I/2
013
03 Januari
2013
5 Juru Sita Pengganti
Pengadilan Agama Ternate
09 Februari 2012
dan
Ketua PA.
Ternate
W29-
A/201/KP.04.6/II/
2012
09 Februari
2012
6 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 Juni 2010
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
183/SEK/PNS.00.2
/V/2010
31 Mei 2010
7 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 April 2009
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
336/SEK/CPNS.04
.1/III/2009
31 Maret
2009
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Yahya S. Buamona 17 April 1949
2 Aisa Buamona 10 Januari 1960
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Samsul Buamona Pria 10 Juni 1977
2 Ariyanti Buamona Wanita 15 Desember 1978
3 Muhammad Fadly Buamona Pria 24 April 1980
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
MIRA BUAMONA, S.Kom.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap RIZKY DAHLAN, S.H.
2 NIP 198711282009121002
3 Jabatan Pengolah Data Informasi dan Hukum, Panitera Muda Hukum Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 28 November 1987
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata Universitas Muhammadiyah Maluku Utara (2016) -
SLTA/SEDERAJAT SMK N 2 (2005) - SLTP/SEDERAJAT SLTP N 4 Ternate (2002) - SD
SD N 2 Bastiong (1999)
8 Alamat Rumah Jl. Lapangan Bola Kaki RT 006/ RW 002 , -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Nurhafny Anak : 1. Shakila Fitriyani Rizky
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengolah Data Informasi dan Hukum Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni
2020) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (22 Juli 2019) - Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate (12 November 2018) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (24
November 2014) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Labuha (21 Agustus 2014) -
Staf Pengadilan Agama Labuha (01 Mei 2011) - Staf Pengadilan Agama Labuha (01
Desember 2009)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap RIZKY DAHLAN, S.H.
2 NIP 198711282009121002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 28 November 1987
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Lapangan Bola Kaki RT 006/ RW 002
b. Kelurahan/Desa Ubo-ubo
c. Kecamatan Ternate Selatan
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Universitas
Muhammadiyah
Maluku Utara
Hukum Perdata 2016 Indonesia Masohi Joyo Sukarno,
S.H, M.H
2. SLTA/SEDERAJAT SMK N 2 2005 Indonesia Kadis Pend. dan
Pengajaran Prop.
Maluku Utara
3. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 4 Ternate 2002 Indonesia Kadis Pend. dan
Pengajaran Prop.
Maluku Utara
4. SD SD N 2 Bastiong 1999 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbus Prop. Maluku
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda III/a 01 Oktober
2017
Rp.2.534.000 Ketua PTA
Maluku
Utara
W29-
A/658/KP.04.1/
09/2017
04
September
2017
LG-
13001000003
2 Pengatur
Muda Tingkat
I
II/b 01 April 2014 Rp.1.871.900 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/276/KP.04.1/I
II/2014
17 Maret
2014
LG-
14004000139
3 Pengatur
Muda
II/a 01 Mei 2011 Rp.1.526.200 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/501/KP.00.3/
2011
25 April 2011 Tidak ada
4 Pengatur
Muda
II/a 01 Desember
2009
Rp.1.056.240 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
1419/SEK/CPNS
/XI/2009
30 November
2009
Tidak ada
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengolah Data Informasi
dan Hukum Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
10 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ternate
W29-
A/554/KP.04.6/20
20
10 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
22 Juli 2019
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Maluku Utara
W29-
A/596/KP.04.5/VII
/2019
22 Juli 2019
3 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
12 November 2018
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Maluku Utara
W29-
A/764/Kp.04.5/XI
/2018
06
November
2018
4 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
24 November 2014
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/838/KP.04.5/XI
/2014
10
November
2014
5 Juru Sita Pengganti
Pengadilan Agama Labuha
21 Agustus 2014
dan
Ketua PA.
Labuha
W29-
A3/576/KP.04.6/V
III/2014
11 Agustus
2014
6 Staf Pengadilan Agama
Labuha
01 Mei 2011
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/501/KP.00.3/20
11
25 April
2011
7 Staf Pengadilan Agama
Labuha
01 Desember 2009
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
1419/SEK/CPNS/X
I/2009
30
November
2009
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2018 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Nurhafny Jayapura, Kota 06 Februari
1986
19 Agustus 2017 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Shakila Fitriyani Rizky Wanita Ternate, Kota 16 Juni 2018 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Dahlan H. Muhammad 17 Januari 1960
2 Boki Ruhuputty 07 Februari 1965
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
RIZKY DAHLAN, S.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap NURAINI WARNANGAN, SE
2 NIP 197905032014082001
3 Jabatan Pengelola Keuangan, Panitera Muda Banding Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Muda Tingkat I (III/b)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Buru Selatan, Kabupaten (Namrole), 03 Mei 1979
6 Jenis Kelamin Wanita
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Ekonomi & Pembangunan UNKHAIR (2004) - SLTA/SEDERAJAT SMU (1998)
- SLTP/SEDERAJAT SMP (1995) - SD SD (1992)
8 Alamat Rumah Jalan Kuburan RT/RW. 001/001 Kode Pos 97717, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Sudin Djumati Anak : 1. Fathir Djumati\n2. Fahrul S.djumati\n3.
Keisyafitri Sudin
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengelola Keuangan Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf
Pengadilan Tinggi Agama Ternate (02 Januari 2019) - Staf Pengadilan Tinggi Agama
Ternate (14 Maret 2016) - Staf Pengadilan Agama Morotai (01 Oktober 2015) - Staf
Pengadilan Agama Morotai (01 Agustus 2014)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap NURAINI WARNANGAN, SE
2 NIP 197905032014082001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I (III/b)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Buru Selatan, Kabupaten (Namrole), 03 Mei 1979
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jalan Kuburan RT/RW. 001/001 Kode Pos 97717
b. Kelurahan/Desa Ubo-ubo
c. Kecamatan Ternate Selatan
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 UNKHAIR Ekonomi &
Pembangunan
2004 Indonesia Drs. HASANUDDIN MD,
M.Si
2. SLTA/SEDERAJAT SMU 1998 Indonesia S. HALIM, BA
3. SLTP/SEDERAJAT SMP 1995 Indonesia M. HENTIHU
4. SD SD 1992 Indonesia KARIM TINGGAPI
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda III/b 01 Oktober Rp.3.084.200 KPTA W29- 13 AI-
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tingkat I 2018 Maluku
Utara
A/663/KP.04.1/I
X/2018
September
2018
13001000782
2 Penata Muda III/a 01 Oktober
2015
Rp.2.868.700 Sekretaris
MA RI
67/SEK/PNS.00.
2/9/2015
30
September
2015
Tidak ada
3 Penata Muda III/a 01 Agustus
2014
Rp.2.098.880 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
802/SEK/CPNS.0
4.1/7/2014
24 Juli 2014 Tidak ada
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengelola Keuangan
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
10 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ternate
W29-
A/554/KP.04.6/20
20
10 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
02 Januari 2019
dan
KETUA PTA.
MALUKU
UTARA
W29-
A/871/HK.05/12/
2018
27
Desember
2018
3 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
14 Maret 2016
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/276/KP.04.5/III
/2016
03 Maret
2016
4 Staf Pengadilan Agama
Morotai
01 Oktober 2015
dan
SEKRETARIS
MAHKAMAH
AGUNG RI
67/SEK/PNS.00.2/
9/2015
30
September
2015
5 Staf Pengadilan Agama
Morotai
01 Agustus 2014
dan
Sekreatris
Mahkamah
Agung RI
802/SEK/CPNS.04
.1/7/2014
24 Juli 2014
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Sudin Djumati Ternate, Kota 09 Desember
1980
11 Juni 2005 PNS Instansi Luar
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 FATHIR Djumati Pria Ternate, Kota 24 Maret 2006 Lain-lain
2 FAHRUL S.DJUMATI Pria Ternate, Kota 22 Oktober 2009 Lain-lain
3 Keisyafitri Sudin Wanita Ternate, Kota 06 September 2011 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
NURAINI WARNANGAN, SE
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap IRAWAN MAHARDIKA, S.Kom
2 NIP 198608122015031003
3 Jabatan Analis Tata Laksana, Sub Bagian Kepegawaian Dan Teknologi Informasi Pengadilan
Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Penata Muda Tingkat I (III/b)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Jember, Kabupaten (Jember), 12 Agustus 1986
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Sistem Informasi Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya, Surabaya (2009) - DIII
Informatika/Komputer Univ. Negeri Surabaya (2006) - SLTA/SEDERAJAT SMA
NEGERI 14 SURABAYA (2004) - SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 23 SURABAYA (2001)
- SD SD NEGERI PENJARINGAN SARI II /608 SURABAYA (1998)
8 Alamat Rumah JL. Pandugo Baru Blok G no.9, Jawa Timur
9 Anggota Keluarga
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Analis Tata Laksana Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (10 Juni 2020) - Staf
Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (01 Juni 2020) - Staf Pengadilan Agama Soa
Sio (01 Mei 2017) - Fungsional Umum Pengadilan Agama Soa Sio (01 September
2016) - Pengelola Dan Pemelihara IT Pengadilan Agama Soa Sio (01 Maret 2015)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap IRAWAN MAHARDIKA, S.Kom
2 NIP 198608122015031003
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I (III/b)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Jember, Kabupaten (Jember), 12 Agustus 1986
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan JL. Pandugo Baru Blok G no.9
b. Kelurahan/Desa Penjaringan Sari
c. Kecamatan Rungkut
d. Kabupaten/Kota Surabaya (surabaya, Kota)
e. Propinsi Jawa Timur
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 171 cm
b.Berat Badan (kg) 85 kg
c. Rambut Ikal
d. Bentuk Muka Bulat
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby) Membaca Buku
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Institut Teknologi Adhi
Tama Surabaya,
Surabaya
Sistem
Informasi
2009 Indonesia Hadi Setiawan, ST, MT.
2. DIII Univ. Negeri Surabaya Informatika/Ko
mputer
2006 Indonesia Prof. Dr. H. Haris
Supratno
3. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 14
SURABAYA
2004 Indonesia Drs. ABU DJAUHARI
4. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 23
SURABAYA
2001 Indonesia I.G.K. RAI WIRAWAN
BBA
5. SD SD NEGERI
PENJARINGAN SARI II
/608 SURABAYA
1998 Indonesia Ny. ISMIATI
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 2019 Rp.2.724.400 KPTA
MALUT
W29-
A/216/KP.04.1/I
I/2019
28 Februari
2019
AI-
13001001507
2 Penata Muda III/a 01 September
2016
Rp.2.456.700 Kepala BUA
MA RI
05/BUA/PNS.00.
2/8/2016
29 Agustus
2016
-
3 Penata Muda III/a 01 Maret
2015
Rp.1.854.080 Sekretaris
MA RI
293/SEK/CPNS.0
4.1/2/2015
27 Februari
2015
293/SEK/CPNS.
04.1/2/2015
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Analis Tata Laksana
Pengadilan Tinggi Agama
Maluku Utara
10 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ternate
W29-
A/554/KP.04.6/20
20
10 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Maluku Utara
01 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Maluku Utara
W29-
A/457/KP.04.5/IV
/2020
14 April
2020
3 Staf Pengadilan Agama
Soa Sio
01 Mei 2017
dan
Sekretaris PA
Soasio
W29-
A2/413/KP.04.1/V
/2017
29 Mei 2017
4 Fungsional Umum
Pengadilan Agama Soa Sio
01 September 2016
dan
Kepala BUA
MA RI
05/BUA/PNS.00.2
/8/2016
29 Agustus
2016
5 Pengelola Dan Pemelihara
IT Pengadilan Agama Soa
Sio
01 Maret 2015
dan
Sekretaris MA
RI
293/SEK/CPNS.04
.1/2/2015
27 Februari
2015
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PRA JABATAN TK. III Badan Litbang Diklat Kumdil
Mahkamah Agung RI
00003092/DIKLAT
PRAJABATAN
III/005/3201/LAN/2016
12 April 2016
2 DIKLAT PENGADAAN BARANG
DAN JASA PEMERINTAH (PBJ)
KELAS A
Badan Litbang Diklat Kumdil
Mahkamah Agung RI
0013/2.3.1.2.72/03/14/2
017
27 Oktober 2017
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Moch. Sinar 08 Januari 1957 Wiraswasta
2 Sumarni, S.Pd. 08 Januari 1959 Pensiunan
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Dewi Aprilia Sari, S.Si. Wanita 12 April 1988 Pegawai Swasta
2 Fitria Indah Rachmawati, S.E. Wanita 07 April 1992 Pegawai Swasta
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
IRAWAN MAHARDIKA, S.Kom
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap LUTFI MUHAMAD RAMDAN
2 NIP 198605252009041003
3 Jabatan Pengadministrasi Hukum, Panitera Muda Banding Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Pengatur (II/c)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Bandung, Kota (Bandung), 25 Mei 1986
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - SLTA/SEDERAJAT SMK Negeri 2 Ternate (2005) - SLTP/SEDERAJAT SLTP Ganesha
(2002) - SD SD N Margahayu Utara II (1999)
8 Alamat Rumah Jalan Tabona RT/RW. 010/004 , -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Citra Nurhikmah Anak : 1. Raihanah Nurul Hafiyah
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengadministrasi Hukum Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf
Pengadilan Tinggi Agama Ternate (12 November 2018) - Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate (01 Juni 2012) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01 Mei 2011) - Staf
Pengadilan Agama Ambon (01 April 2010) - Staf Pengadilan Agama Tual (01 April
2009)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap LUTFI MUHAMAD RAMDAN
2 NIP 198605252009041003
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur (II/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Bandung, Kota (Bandung), 25 Mei 1986
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jalan Tabona RT/RW. 010/004
b. Kelurahan/Desa Tabona
c. Kecamatan Ternate Selatan
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTA/SEDERAJAT SMK Negeri 2 Ternate 2005 Indonesia Kepala Diknas dan
Pengajaran Maluku
Utara
2. SLTP/SEDERAJAT SLTP Ganesha 2002 Indonesia Kepala Diknas Jawa
Barat
3. SD SD N Margahayu Utara
II
1999 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbud Jawa Barat
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengatur II/c 01 April 2017 Rp.2.332.500 Ketua PTA
Maluku
Utara
W29-
A/441/KP.04.1/
V/2017
18 Mei 2017 AI-
13001000607
2 Pengatur
Muda Tingkat
I
II/b 01 April 2013 Rp.1.770.000 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/340/KP.04.1/I
II/2013
22 Maret
2013
LG-
14004000084
3 Pengatur
Muda
II/a 01 April 2010 Rp.1.407.200 Ketua PTA.
Ambon
W24-
A/428.b/SK/KP.
00.3/III/2010
31 Maret
2010
Tidak ada
4 Pengatur
Muda
II/a 01 April 2009 Rp.1.056.240 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
1308/SEK/CPNS.
04.1/III/2009
31 Maret
2009
Tidak ada
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengadministrasi Hukum
Pengadilan Tinggi Agama
Ternate
10 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ternate
W29-
A/554/KP.04.6/20
20
10 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
12 November 2018
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Maluku Utara
W29-
A/764/Kp.04.5/XI
/2018
06
November
2018
3 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Juni 2012
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/557/KP.04.5/IV
/2012
30 April
2012
4 Staf Pengadilan Agama
Ternate
01 Mei 2011
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
026/SEK/Mts.06.1
/III/2011
24 Maret
2011
5 Staf Pengadilan Agama
Ambon
01 April 2010
dan
Ketua PTA.
Ambon
W24-
A/428.b/SK/KP.00
.3/III/2010
31 Maret
2010
6 Staf Pengadilan Agama
Tual
01 April 2009
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
1308/SEK/CPNS.0
4.1/III/2009
31 Maret
2009
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Citra Nurhikmah Bandung, Kota 05 Januari 1988 08 Februari 2015 Belum Bekerja
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Raihanah Nurul Hafiyah Wanita Ternate, Kota 07 Maret 2016 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Ode Haans Alting 02 Mei 1954
2 Ningrat 30 Juni 1959
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Feeny Fatima Wanita 05 Desember 1980
2 Yusuf M. Ramdan Pria 09 Juli 1982
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
LUTFI MUHAMAD RAMDAN
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap RIZKY DAHLAN, S.H.
2 NIP 198711282009121002
3 Jabatan Pengolah Data Informasi dan Hukum, Panitera Muda Hukum Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 28 November 1987
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata Universitas Muhammadiyah Maluku Utara (2016) -
SLTA/SEDERAJAT SMK N 2 (2005) - SLTP/SEDERAJAT SLTP N 4 Ternate (2002) - SD
SD N 2 Bastiong (1999)
8 Alamat Rumah Jl. Lapangan Bola Kaki RT 006/ RW 002 , -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Nurhafny Anak : 1. Shakila Fitriyani Rizky
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengolah Data Informasi dan Hukum Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni
2020) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (22 Juli 2019) - Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate (12 November 2018) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (24
November 2014) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Labuha (21 Agustus 2014) -
Staf Pengadilan Agama Labuha (01 Mei 2011) - Staf Pengadilan Agama Labuha (01
Desember 2009)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap RIZKY DAHLAN, S.H.
2 NIP 198711282009121002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 28 November 1987
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Lapangan Bola Kaki RT 006/ RW 002
b. Kelurahan/Desa Ubo-ubo
c. Kecamatan Ternate Selatan
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Universitas
Muhammadiyah
Maluku Utara
Hukum Perdata 2016 Indonesia Masohi Joyo Sukarno,
S.H, M.H
2. SLTA/SEDERAJAT SMK N 2 2005 Indonesia Kadis Pend. dan
Pengajaran Prop.
Maluku Utara
3. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 4 Ternate 2002 Indonesia Kadis Pend. dan
Pengajaran Prop.
Maluku Utara
4. SD SD N 2 Bastiong 1999 Indonesia Kepala Kanwil
Depdikbus Prop. Maluku
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI
JADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda III/a 01 Oktober
2017
Rp.2.534.000 Ketua PTA
Maluku
Utara
W29-
A/658/KP.04.1/
09/2017
04
September
2017
LG-
13001000003
2 Pengatur
Muda Tingkat
I
II/b 01 April 2014 Rp.1.871.900 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/276/KP.04.1/I
II/2014
17 Maret
2014
LG-
14004000139
3 Pengatur
Muda
II/a 01 Mei 2011 Rp.1.526.200 Ketua PTA.
Maluku
Utara
W29-
A/501/KP.00.3/
2011
25 April 2011 Tidak ada
4 Pengatur
Muda
II/a 01 Desember
2009
Rp.1.056.240 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
1419/SEK/CPNS
/XI/2009
30 November
2009
Tidak ada
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengolah Data Informasi
dan Hukum Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
10 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ternate
W29-
A/554/KP.04.6/20
20
10 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
22 Juli 2019
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Maluku Utara
W29-
A/596/KP.04.5/VII
/2019
22 Juli 2019
3 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
12 November 2018
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Maluku Utara
W29-
A/764/Kp.04.5/XI
/2018
06
November
2018
4 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
24 November 2014
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/838/KP.04.5/XI
/2014
10
November
2014
5 Juru Sita Pengganti
Pengadilan Agama Labuha
21 Agustus 2014
dan
Ketua PA.
Labuha
W29-
A3/576/KP.04.6/V
III/2014
11 Agustus
2014
6 Staf Pengadilan Agama
Labuha
01 Mei 2011
dan
Ketua PTA.
Maluku Utara
W29-
A/501/KP.00.3/20
11
25 April
2011
7 Staf Pengadilan Agama
Labuha
01 Desember 2009
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
1419/SEK/CPNS/X
I/2009
30
November
2009
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2018 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Nurhafny Jayapura, Kota 06 Februari
1986
19 Agustus 2017 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Shakila Fitriyani Rizky Wanita Ternate, Kota 16 Juni 2018 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Dahlan H. Muhammad 17 Januari 1960
2 Boki Ruhuputty 07 Februari 1965
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
RIZKY DAHLAN, S.H.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap HIDAYAT, S.H
2 NIP 198510152009041002
3 Jabatan Teknisi Sarana dan Prasarana, Sub Bagian Tata Usaha Dan Rumah Tangga Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 15 Oktober 1985
6 Jenis Kelamin Wanita
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata Universitas Muhammadiyah Maluku Utara, Ternate (2016) -
SLTA/SEDERAJAT DIKNAS/SMA NEG. 5 (2003) - SLTP/SEDERAJAT DEPDIKBUD/SLTP
NEG. 2 (2000) - SD DEPDIKBUD/SD NEG. AKEHUDA (1997)
8 Alamat Rumah JLN BATU ANGUS, -
9 Anggota Keluarga Pasangan : Faradilla Anak : 1. Nazwa Lutfiah Hidayat\n2. Aidil Fitrah Syawlana
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Teknisi Sarana dan Prasarana Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf
Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Oktober 2019) - Staf Pengadilan Agama Soa
Sio (01 Juni 2010) - Staf Pengadilan Agama Soa Sio (01 April 2009)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap HIDAYAT, S.H
2 NIP 198510152009041002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 15 Oktober 1985
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan JLN BATU ANGUS
b. Kelurahan/Desa Tafure
c. Kecamatan -
d. Kabupaten/Kota (-)
e. Propinsi -
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Universitas
Muhammadiyah
Maluku Utara, Ternate
Hukum Perdata 2016 Indonesia Drs. Ishak Jamaluddin,
M.Pd
2. SLTA/SEDERAJAT DIKNAS/SMA NEG. 5 2003 Indonesia KEPALA SEKOLAH
3. SLTP/SEDERAJAT DEPDIKBUD/SLTP NEG.
2
2000 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. SD DEPDIKBUD/SD NEG.
AKEHUDA
1997 Indonesia KEPALA SEKOLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda III/a 01 Oktober
2017
Rp.2.534.000 KETUA W29-
A2/660/KP.04.1
/09/2017
04
September
2017
LG-
1300100004
2 Pengatur
Muda Tingkat
I
II/b 01 April 2013 Rp.1.770.000 KETUA PTA
MALUKU
UTARA
W29-
A/349/KP.04.1/I
II/2013
22 Maret
2013
LG
14004000082
3 Pengatur
Muda
II/a 02 Juni 2010 Rp.1.407.200 KETUA PTA
TERNATE
W29-
A2/564/KP.00.3
/V/2010
10 Mei 2010 -
4 Pengatur
Muda
II/a 01 April 2009 Rp.1.056.240 SEKRETARIS
MA-RI
429/SEK/CPNS.0
4.1/III/2009
31 Maret
2009
-
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Teknisi Sarana dan
Prasarana Pengadilan
Tinggi Agama Ternate
10 Juni 2020
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Ternate
W29-
A/554/KP.04.6/20
20
10 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Oktober 2019
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Maluku Utara
W29-
A/732/KP.04.5/IX
/2019
11
September
2019
3 Staf Pengadilan Agama
Soa Sio
01 Juni 2010
dan
Ketua
Pengadilan
Tinggi Agama
Maluku Utara
W29-
A2/564/KP.00.3/V
/2010
10 Mei 2010
4 Staf Pengadilan Agama
Soa Sio
01 April 2009
dan
SEKRETARIS
MA-RI
429/SEK/CPNS.04
.1/III/2009
31 Maret
2009
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 FARADILLA - 23 Januari 1987 23 Juni 2011 PNS MA
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 NAZWA LUTFIAH HIDAYAT Wanita - 11 Desember 2011 Lain-lain
2 AIDIL FITRAH SYAWLANA Pria - 06 Juni 2016 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
HIDAYAT, S.H
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Foto formal Anda belum diunggah
1 Nama Lengkap FEBRY ADIYANTORO, S.Sos.
2 NIP 199302212019031005
3 Jabatan Analis Kepegawaian Pertama Pengadilan Tinggi Agama Ternate
4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Cilacap, Kabupaten (Cilacap), 21 Februari 1993
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan - S1 Ilmu Administrasi Negara Universitas Jenderal Soedirman (2015) -
SLTA/SEDERAJAT SMA Negeri 1 Maos (2010) - SLTP/SEDERAJAT SMP Negeri 1
Sampang (2007) - SD SD Negeri Karangtengah 02 (2004)
8 Alamat Rumah Jl. Km 40 Sofifi, Maluku Utara
9 Anggota Keluarga
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Analis Kepegawaian Ahli Pertama Pengadilan Tinggi Agama Ternate (02 Maret
2020) - Analis Kepegawaian Ahli Pertama Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01
Maret 2019)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap FEBRY ADIYANTORO, S.Sos.
2 NIP 199302212019031005
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Cilacap, Kabupaten (Cilacap), 21 Februari 1993
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Km 40 Sofifi
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan Oba Utara
d. Kabupaten/Kota Tidore Kepulauan (tidore Kepulauan, Kota)
e. Propinsi Maluku Utara
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 165 cm
b.Berat Badan (kg) 55 kg
c. Rambut Lurus
d. Bentuk Muka Oval
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby) Badminthon
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Universitas Jenderal
Soedirman
Ilmu
Administrasi
Negara
2015 Indonesia Dr. Ir. Achmad Iqbal,
M.Si.
2. SLTA/SEDERAJAT SMA Negeri 1 Maos 2010 Indonesia Drs. Muryanto
3. SLTP/SEDERAJAT SMP Negeri 1 Sampang 2007 Indonesia Rahayu Nugrahenny,
S.Pd, MM.Pd
4. SD SD Negeri
Karangtengah 02
2004 Indonesia Lasem Dwi Prayogi
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda III/a 01 Maret
2019
Rp.1.965.360 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
717/SEK/CPNS.0
4.1/SK/II/2019
28 Februari
2019
AG-
13001000014
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Analis Kepegawaian Ahli
Pertama Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
02 Maret 2020
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
08/SEK/PNS.04.1/
SK/II/2020
28 Februari
2020
2 Analis Kepegawaian Ahli
Pertama Pengadilan Tinggi
Agama Ternate
01 Maret 2019
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
717/SEK/CPNS.04
.1/SK/II/2019
28 Februari
2019
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Murjito 09 September 1959 PNS Instansi Luar
2 Asis Darwati 25 September 1968 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 Resta Bangun Pertiwi Wanita 20 Mei 1998 Pelajar/Mahasiswa
2 Resti Bangun Pertika Wanita 20 Mei 1998 Pelajar/Mahasiswa
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
FEBRY ADIYANTORO, S.Sos.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap MUHAMAD AGUS HAYYUDIN, S.Kom.
2 NIP 199108102020121001
3 Jabatan Pranata Komputer Ahli Pertama, Sub Bagian Kepegawaian Dan Teknologi Informasi
Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Semarang, Kota (Semarang), 10 Agustus 1991
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama Islam
8 Pendidikan
8 Alamat Rumah Jl. Raya Somagede (Depan Balai Desa Somagede), Jawa Tengah
9 Anggota Keluarga
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pranata Komputer Ahli Pertama Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (01
Desember 2020)
Foto formal
Anda belum
diunggah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap MUHAMAD AGUS HAYYUDIN, S.Kom.
2 NIP 199108102020121001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Semarang, Kota (Semarang), 10 Agustus 1991
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Raya Somagede (Depan Balai Desa Somagede)
b. Kelurahan/Desa Somagede
c. Kecamatan Somagede
d. Kabupaten/Kota Purwokerto (banyumas, Kabupaten)
e. Propinsi Jawa Tengah
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 165 cm
b.Berat Badan (kg) 63 kg
c. Rambut Ikal
d. Bentuk Muka Bulat
e. Warna Kulit Kuning Langsat
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda III/a 01 Desember
2020
Rp.2.579.400 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
1289/SEK/CPNS.
04.1/SK/XII/202
0
28 Desember
2020
AG-
13001000847
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN GOL GAJI SURAT KEPUTUSAN
Foto formal
Anda belum
diunggah
SAMPAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pranata Komputer Ahli
Pertama Pengadilan Tinggi
Agama Maluku Utara
01 Desember 2020
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
1289/SEK/CPNS.0
4.1/SK/XII/2020
28
Desember
2020
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
MUHAMAD AGUS HAYYUDIN, S.Kom.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
1 Nama Lengkap BRAMANTYA IQBAL KHARISMA S, S.E.
2 NIP 199201092020121010
3 Jabatan Verifikator Keuangan, Sub Bagian Keuangan Dan Pelaporan Pengadilan Tinggi Agama
Maluku Utara
4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)
5 Tempat lahir / tanggal lahir Klaten, Kabupaten (Klaten), 09 Januari 1992
6 Jenis Kelamin Pria
7 Agama
8 Pendidikan
8 Alamat Rumah Jl Raya KM 40 Sofifi, Maluku Utara
9 Anggota Keluarga
10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Verifikator Keuangan Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (01 Desember 2020)
Foto formal
Anda belum
diunggah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap BRAMANTYA IQBAL KHARISMA S, S.E.
2 NIP 199201092020121010
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Klaten, Kabupaten (Klaten), 09 Januari 1992
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama
7 Status Perkawinan Belum Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl Raya KM 40 Sofifi
b. Kelurahan/Desa Desa Balbar
c. Kecamatan Oba Utara
d. Kabupaten/Kota Tidore Kepulauan (tidore Kepulauan, Kota)
e. Propinsi Maluku Utara
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm
b.Berat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL
BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN
YANG DI
JADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda III/a 01 Desember
2020
Rp.2.579.400 Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
2028/SEK/CPNS.
04.1/SK/XII/202
0
28 Desember
2020
AG-
13001002045
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN GOL GAJI SURAT KEPUTUSAN
Foto formal
Anda belum
diunggah
SAMPAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Verifikator Keuangan
Pengadilan Tinggi Agama
Maluku Utara
01 Desember 2020
dan
Sekretaris
Mahkamah
Agung RI
2028/SEK/CPNS.0
4.1/SK/XII/2020
28
Desember
2020
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/DTAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM
TAHUNS/D
TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,
danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………..
Yang membuat,
BRAMANTYA IQBAL KHARISMA S, S.E.
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
FOTO
DOKUMENTASI
top related