surat persetujuan dan penolakan tindakan
Post on 27-Jan-2016
1.243 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PUSKESMAS LEKKEKec. Simbuang, Tana Toraja
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Umur/ Jenis Kelamin :Alamat :Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak* saya dengan
Nama :Umur/ Kelamin :Alamat :Bukti diri/KTP :Dirawat di :Nomor Family Folder :
Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/paramedis dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Simbuang, 20
Perawat/bidan Dokter Yang membuat pernyataan
(_________________) (___________________) (____________________)
Keluarga Pasien/Saksi
(______________________)
*Coret yang tidak perlu **Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan
PUSKESMAS LEKKEKec. Simbuang, Tana Toraja
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Umur/ Jenis Kelamin :Alamat :Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak* saya dengan
Nama : Umur/ Kelamin : Alamat : Bukti diri/KTP : Dirawat di : Nomor Family Folder :
Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/paramedis dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Simbuang, 20
Perawat/bidan Dokter Yang membuat pernyataan
(_________________) (___________________) (____________________)
Keluarga Pasien/Saksi
(______________________)
*Coret yang tidak perlu **Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan
top related