surat ket.aktif kuliah swasta

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jalan Veteran Malang 65145Telp. (0341) 551611 Pes. 213, 214 , 569117, 567192 – Fax. (0341) 564755

E-Mail: sekr.fk@ub.ac.id http://www.fk.ub.ac.id

SURAT KETERANGANNOMOR : /UN10.7/AK/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUMINARTI, SE.,M.AP

N I P : 19680507 200501 2 001

Pangkat, golongan ruang : Penata Muda TK.I – Gol.III/b

J a b a t a n : Ka.Sub.Bag.Akademik

Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

N a m a : DHEBY CINTHIA PARAMASTRI

Nomor Induk Mahasiswa : 0910730007

Kelas / Tingkat : II (Semester IV)

Wali anak tersebut adalah :

N a m a : BAMBANG SUKRISTIONO

Pangkat / Golongan Ruang : Karyawan Swasta

Instansi : PT. Maspion

Alamat Orang Tua : Jl. Dinoyo Lor III No.28 Surabaya

Adalah benar-benar mahasiswa Jurusan/Program Studi …………….. Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya Malang Tahun Akademik 2010/2011.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk Surat Pernyataan Keterangan Masih Aktif Kuliah.

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Malang,

A.n. Kepala Tata Usaha,Ka. Sub. Bag. Akademik,

SUMINARTI, SE.,M.APNIP. 19680507 200501 2 001