surat dokter
Post on 11-Oct-2015
1.979 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KOTA MALANGDINAS KESEHATANPUSKESMAS KLOJENJl. Bendungan Sutami No. 30 Telp. (0341) 356040KLOJEN
SURAT KETERANGAN SEHATNomor: 812 / / / 411.202.13 / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa:Nama:______________________________________Tempat, Tgl.Lahir / Umur:______________________________________Jenis Kelamin: _____________________________________Alamat: _____________________________________Pekerjaan: _____________________________________
Pada saat ini dalam keadaan cukup sehat untuk keperluan:______________________________________________________________ ______________________________________________________________Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb:1. Tinggi Badan: ___________ Cm2. Berat Badan: ___________ Kg3. Tekanan Darah: ___________ mm.Hg4. Cacat Fisik: ___________
Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya.
Malang, Dokter Puskesmas Klojen
(___________________)
PEMERINTAH KOTA MALANGDINAS KESEHATANPUSKESMAS KLOJENJl. Bendungan Sutami No. 30 Telp. (0341) 356040KLOJEN
SURAT KETERANGAN SEHATNomor: 812 / / / 411.202.13 / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa:Nama:______________________________________Tempat, Tgl.Lahir / Umur:______________________________________Jenis Kelamin: _____________________________________Alamat: _____________________________________Pekerjaan: _____________________________________
Pada saat ini dalam keadaan cukup sehat untuk keperluan:______________________________________________________________ ______________________________________________________________Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb:1. Tinggi Badan: ___________ Cm2. Berat Badan: ___________ Kg3. Tekanan Darah: ___________ mm.Hg4. Cacat Fisik: ___________
Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya.
Malang, Dokter Puskesmas Klojen
(___________________)
top related