status pasien 4

NoIdentitasTempatJamPemantauan

1Ny.HR 30 tahun Gedrak moyan (17-05-2015)

IGD

VK

`

Nifas

04.00 WIB

04.15 WIB

05.00 WIB05.30 WIB 06.00 WIB 06.30 WIB07.00 WIB07.30 WIB08.00 WIB08.30 WIB

09.00 WIB

09.15 WIB

09.40 WIB

10.10 WIB

G1P0A0 ibu 30 tahun merasa hamil 9 bulan, ibu mengeluh mulas-mulas yang dirasakan sejak pukul 22.00, mulas-mulas dirasakan semakin lama semakin kuat. Keluhan keluar air dari jalan lahir sudah dirasakan sejak pukul 06.00 (tanggal 16/05/2015), gerakan anak dirasakan ibu. Pemeriksaan ANC dilakukan di bidan sebanayak 8 kali, Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil, penyakit jantung, dan asma disangkal, riwayat kolesterol tinggi 1 tahun yang lalu tidak terkontrol. Selama hamil ibu sudah di imunisasi TT sebanyak 2 kali. Pasien pernah melakukan pemeriksaan USG di Puskesmas (12/03/2015) dengan hasil USG usia kehamilan 29-30 minggu keadaan bayi tunggal normal. KB (+) suntik selama 1 tahun, nikah 1 kali selama 2 tahun. Riwayat penyakit dahulu (-)S : mulas-mulasO : Keadaan Umum : baik, composmentisTD = 110/80 mmHg N=80x/menit RR=22x/menit S=36,0C Kepala : Normosefal, CA -/- , SI -/-Leher : tidak ada pembesaran KGBThoraks : NormothoraksCor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo : VBS ka=ki, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : cembung, BU (+) normalLeopold 1 = Presentasi bokong, TFU 32 cm II = Punggung kanan, bagian kecil teraba di kiriIII = Presentasi kepalaIV = Sudah masuk PAPPD : v/v, tidak ada kelainan, portio lunak, 3cm, ketuban (+), hodge 1His : 1 x 101 / 15 DJJ : 144x/menitA : G1P0A0 parturien aterm kala 1 fase laten dengan KPD P : - IVFD D5 % Cek lab darah rutin Ceftriaxone 2x1 Obs. KU, TTV, Kemajuan persalinan

S : mulas-mulasO : KU : baik, composmentis TD = 110/80 mmHg N=80x/menit RR=22x/menit S=36,0C PD : v/v tidak ada kelainan portio lunak 3-4 cm, ketuban (+) H1A : G1P0A0 parturien aterm kala 1 fase aktif dengan KPD P : Terapi lanjutan

DJJ : 143 x/menit, His : 2 x 101/ 15, N: 82x/menitDJJ : 150 x/menit, His : 2 x 101/ 18, N: 79 x/menitDJJ : 151 x/menit, His : 2 x 101/ 18, N: 83 x/menitDJJ : 150 x/menit, His : 3 x 101/ 25, N: 88 x/menitDJJ : 146 x/menit, His : 3 x 101/ 25, N: 84 x/menitDJJ : 144 x/menit, His : 3 x 101/ 35, N: 82 x/menitDJJ : 146 x/menit, His : 3 x 101/ 35, N: 88 x/menitS : Os merasakan ingin BABO : KU : baik, composmentis PD : v/v tidak ada kelainan, lengkap ketuban (-), HIII His : 4 x 101/45 DJJ : 150x/menitA : G1P0A0 parturien aterm kala II dengan KPDP : memimpin persalinanBayi lahir spontan segera menangis, dan segera dilakukan IMD Mengecek fundus : tidak ada janin ke 2 Manajemen aktif kala III Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat Terkendali) Masase fundus uteri segera setelah plasenta lahirPlasenta lahir : melakukan masase fundus uteri TFU : 1 jari dibawah pusat, pengeluaran darah + 250 cc Mengecek laserasi : robekan perineum derajat II Dilakukan anestesi menggunakan lidocain kemudian dilakukan penjahitan luka

Kala IV09.40 WIB TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, Suhu : 36,3C , TFU : 1 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 10 cc

09.55 WIB TD : 120/80 mmHg, Nadi : 89x/menit, Suhu : 36,3C , TFU : 1 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 10 cc

10.10 WIB TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84x/menit, Suhu : 36,3C , TFU : 1 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 8 cc

10.15 WIB TD : 120/80 mmHg, Nadi : 85x/menit, Suhu : 36,3C , TFU : 1 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus : baik, Kandung Kemih : kosong, Perdarahan : 8 cc

Tgl : 17-05-2015S : nyeri dibagian jahitanO : KU : baik, composmentis TD : 120/80 mmHg N: 81 x/menit RR: 21 x/menit S: 36,1C ASI +/+Abdomen : lembut datar, defans muskular (-) PP/PS -/- TFU 2 jari dibawah pusat, BAB/BAK -/+KB (-)A : P1A0 partus maturus spontan dengan KPDP : - Cefadroxil 2 x 500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg ASI on demand Mobilisasi bertahap Vulva higiene

Observasi keadaan umum, tanda vital dan perdarahan Asam Mefenamat 3x500 mgCefadroxil 2 x 500 mg

Tgl : 18-05- 2015S : keluhan (-)O : keluhan utama : baik, composmentis TD : 120/80 mmHg N: 82x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,1C ASI +/+Abdomen : lembut datar, DM (-), PP/PS -/-, TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan pervaginam (-), BAB (-), BAK (+)KB (-)A : P1A0 partus maturus spontan dengan KPDP : - Cefadroxil 2x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg ASI on demand, boleh pulang