soap anak nova bronkopneumonia.doc
Post on 01-Dec-2015
71 Views
Preview:
TRANSCRIPT
S.O.A.P MR An. NA/ ♀/ 2 Bln 13 hari/ 4,4 kg
Dengan Bronkopneumonia + Laringomalacia
TGL IDENTITAS S O A P
08/02/13 An. NA/
perempuan/2bln 13
hari/4,4kg
KU: sesak
RPS : sesak sejak umur 1
bulan, awalnya nafas
cepat saja, sesak
memberat saat menangis
dan berbaring telentang,
lama kelamaan dada
mencekung kedalam saat
bernafas, batuk + sejak
umur 1 bulan, batuk
kambuh kambuhan, dahak
+, tapi dahak tidak dapat
keluar, suara nafas grok-
grok sejak umur satu hari,
jika telentang atau
menangis suara grok-grok
semakin jelas, bila tidur
Keadaan umum : tampak
sangat sesak dan lemah
A -/I-/C+/D+
Vital sign :
Nadi :144
RR : 84x/menit
Temp. Rektal : 39,4
BB : 4,4 kg
PB : 58 cm
LK : 32
LLA :
Status Generalis :
KEPALA
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Bronko
pneumonia +
laringomalacia
Dx : DL ,GDA, SE, BGA,
thorax foto
TX : Anak dipuasakan
Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
miring anak tampak
kelihatan lebih lega, panas
+ sejak 2 hari yang lalu,
awalnya sumer-sumer
kemudian semakin tinggi,
panas naik turun.pasien
sudah dibawa kedokter,
didiagnosa jalan nafas
menyempit, kemudian
diberi obat puyer
antibiotik, vitamin dan
obat panas namun tidak
membaik, BAB padat,
BAK banyak dbn, minum
susu anak mau banyak.
RPD: batuk sering
kambuh-kambuhan sejak
umur 1 bulan dan
penyempitan jalan nafas
sejak lahir
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis +
LEHER :
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
suprasternal, retraksi
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
RPK: disangkal
RPsos: disangkal
R.kelahiran: anak I :
3800gr/PB lupa/spontan
B/ langsung
menangis/ikterik -
R.imunisasi: BCG +,
DPT1
R. tumbang : anak masih
mencoba mengangkat
kepala
R. ASI : ASI dan PASI
sejak lahir sampai
sekarang
R. sosial : anak pertama
R. lingkungan : uk rumah
5x20 m dihuni 5 orang
R.Alergi: alergi susu sapi
-, alergi dingin -
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
9-2-13 An. NA/
perempuan/2bln 13
hari/4,4kg
Panas (-), sesak (+),
muntah (-), suara grok-
grok +, pilek -, batuk +
ASI/PASI (-)/(-), BAB (+)
dbn , BAK (+) dbn.
Keadaan umum : sesak
A -/I-/C-/D+
Vital sign :
Nadi :138
RR : 63x/menit
Temp. Rektal : 36,7
KEPALA
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis –
LEHER :
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
Bronko
pneumonia +
laringomalacia
TX : Anak dipuasakan
Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
suprasternal, retraksi
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
10-2-13 An. NA/
perempuan/2bln 13
Panas (+), sesak (+),
muntah (-), suara grok-
Keadaan umum : sesak Bronko
pneumonia +
TX : Anak boleh minum
hari/4,4kg grok +, pilek -, batuk +
ASI/PASI (+)/(+), BAB
(+) dbn , BAK (+) dbn.
A -/I-/C-/D+
Vital sign :
Nadi :141
RR : 61x/menit
Temp. Rektal : 37,9
KEPALA
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis -
LEHER :
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
suprasternal, retraksi
laringomalacia Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
11-2-13 An. NA/
perempuan/2bln 13
Panas (+), sesak (+),
muntah (-), suara grok-
Keadaan umum : sesak Bronko
pneumonia +
TX :
hari/4,4kg grok +, pilek -, batuk +
ASI/PASI (+)/(+), BAB
(+) dbn , BAK (+) dbn.
A -/I-/C-/D+
Vital sign :
Nadi :144
RR : 63x/menit
Temp. Rektal : 37,8
BB : 4,4 kg
PB : 58 cm
LK : 32
LLA :
Status Generalis :
KEPALA
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis +
LEHER :
laringomalacia Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
suprasternal, retraksi
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
12-2-13 An. NA/
perempuan/2bln 13
hari/4,4kg
Panas (+), sesak (+),
muntah (-),batuk + ,dahak
+, suara grok-grok
menghilang jika tidur
dimiringkan, pilek -,
tersedak -, ASI/PASI
(+)/(+), BAB (+) dbn ,
BAK (+) dbn.
Keadaan umum : sesak
A -/I-/C-/D+
Vital sign :
Nadi :140
RR : 68x/menit
Temp. Rektal : 37,8
Status Generalis :
KEPALA
Bronko
pneumonia +
laringomalacia
Dx :
TX
Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis +
LEHER :
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
suprasternal, retraksi
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
13-2-13 An. NA/
perempuan/2bln 13
hari/4,4kg
Panas (+), sesak (+),
muntah (-),batuk + ,dahak
+, suara grok-grok
menghilang jika tidur
dimiringkan, pilek -,
tersedak -, ASI/PASI
(+)/(+), BAB lembek
banyak lendirnya 2x ,
BAK (+) dbn.
Keadaan umum : sesak
A -/I-/C-/D+
Vital sign :
Nadi :140
RR : 68x/menit
Temp. Rektal : 37,8
Status Generalis :
KEPALA
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis +
LEHER :
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Bronko
pneumonia +
laringomalacia
TX :Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
suprasternal, retraksi
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
top related