sep
Post on 02-Nov-2015
5 Views
Preview:
DESCRIPTION
sep
TRANSCRIPT
-
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEPTgl. SEPNo.KartuNama PesertaTgl.LahirJns.KelaminPoli Tujuan
Diagnosa AwalCatatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Rawat Jalan
RSUD MAYJEN THALIB KERINCI
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :Jns.Rawat :
Cetakan ke - 03/08/2015 14:22:15
COB :
Asal Faskes Tk. I :
Peserta :
top related