sekilas tentang asma dr. susanthy sp.p

Susanthy. Dj

Definisi Asma

gangguan inflamasi kronik pada saluran pernapasan yang melibatkan banyak sel inflamasi dan disertai adanya hipersensitifitas bronkus terhadap bermacam-macam rangsangan dengan manifestasi penyempitan saluran pernapasan yang reversibel dengan atau tanpa pengobatan.

Ref. GINA 2002

Asma adalah ....

Asthma Definition

A chronic inflammatory disorder of the airwaysMany cells and cellular elements play a roleChronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughingThese symptoms are usually associated with widespread but variable airflow limitation that is at least partly reversible either spontaneously or with treatment

GINA Report 2011

AsmaNormal

Bagaimana proses terjadinya asma?

Inflamasi

Hiper-reaktifsaluran napas

Gangguan aliran udara pernapasan

Faktor Resiko terjadinya Asma

Faktor resikoterjadi eksaserbasi

Gejala Asma(sesak napas, mengi, dada tertekan, batuk)

Patogenesis Asma

Bronkokonstriksi akutEdema

Mukus Remodeling dinding saluran napas

Penyebab sesak napas

Penyempitansaluran napas

Hiper-reaktifbronkus

Obstruksi saluran napas

menetap

Inflamasiakut

Remodelingsaluran

pernapasan

Inflamasikronik

Parameter fisiologik

Parameter Klinik

• gejala• eksaserbasi

Faktor Resiko terjadinya AsmaFaktor Predisposisi• Atopi• Jenis kelamin

Faktor kontribusi• infeksi saluran

pernapasan• BBLR• Diet• Polusi udara (dalam dan

luar rumah)• Perokok (aktif & pasif)

Faktor Penyebab• Alergen dalam rumah

– Kutu debu rumah– Hewan– Kecoa– Jamur

• Alergen luar rumah– Tepung sari– Jamur

• Zat kimia industri

Diagnosis Asma Riwayat Perjalanan Penyakit Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Tes Fungsi Paru Spirometri - Spirometer Peak Flow Meter

Asthma Challenge Tes Uji Provokasi Bronkus Uji Bronkodilator

Pemeriksaan Lain Pemeriksaan Darah & Sputum, Analisa Gas Darah Skin Prick Test Foto Rontgen Dada

RADIOLOGI

Umumnya normal

Corakan sedikit kasar

12

13

Peak Flow Meter

Pemeriksaan spirometri

~ VEP1

~ VEP1/KVP

14

Klasifikasi Tingkat Keparahan Asma

berdasarkan penilaian klinik sebelum diterapi

Gejala kurang dari 1 kali per minggu

Eksaserbasi jarang

Gejala malam hari 2x / bulan

•APE (FEV1 or PEF) > 80% yang diperkirakan

•variabilitas APE (PEF or FEV1) < 20%

Tingkat

I

INTER-

MITEN

Gejala > 1x/minggu, tapi < 1x/hari

Eksaserbasi bisa pengaruhi aktivitas & tidur

Gejala malam hari 2x / bulan

•APE > 80% yang diperkirakan

•Variabilitas APE 20-30%

Tingkat

II

PERSIS-

TEN

RINGAN

Gejala setiap hari

Eksaserbasi sering

Gejala malam hari sering

Terbatasnya kegiatan fisik

• APE < 60% yang diperkirakan

• Variabilitas APE > 30%

Tingkat

IV

PERSIS-

TEN

BERAT

Tingkat

III

PERSIS-

TEN

SEDANG

Gejala setiap hari

Eksaserbasi bisa pengaruhi aktivitas & tidur

Gejala malam hari 1x / minggu

Penggunaan obat inhalasi 2-agonis kerja

cepat setiap hari

• APE 60-80% yang diperkirakan

• Variabilitas APE > 30%

Tatalaksana berdasarkan KONTROL“mencapai dan mempertahankan KONTROL ASMA”

Terkontrol Terkontrol SebagianSebagianTidak TerkontrolTidak Terkontrol

“Mengobati untuk mencapai

KONTROL”

Pendekatan Pengobatan

Kriteria Asma Terkontrol

TIDAK ADA (MAKS 2 X/MGG)

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA (MAKS 2 X/MGG

NORMAL

TIDAK ADA

GEJALA HARIAN

HAMBATAN BERAKTIVITAS

GANGGUAN TIDUR MALAM

KEBUTUHAN PELEGA

FUNGSI PARU(PEF or FEV1)

EKSASERBASI

TERKONTROLCharacteristics

LEBIH DARI 2 X/ MINGGU

BEBERAPA

BEBERAPA

LEBIH DARI 2 X/ MINGGU< 80% NILAI PREDIKSI/ NILAI TERBAIK YG PERNAH DIKETAHUI

SEKALI/ LEBIH SETAHUN

TERKONTROL SEBAGIAN

3 ATAU LEBIH KEADAAN ASMA TERKONTROL SEBAGIAN YANG TERPANTAU SETIAP MINGGU

SEKALI SEMINGGU

TIDAK TERKONTROL

KRITERIA

GINA updated 2011

Golongan Obat Asma

PENGONTROL

• Steroid inhalasi• Steroid sistemik• Kromolin• Metilsantin• LABA inhalasi• LABA oral• Anti-leukotrin

PELEGA

• SABA inhalasi• SABA oral• Steroid sistemik• Anti kolinergik

inhalasi• Teofilin kerja cepat

Source: Peter J. Barnes, MD

PRINCIPLES IN ASTHMA MANAGEMENT

AVOIDANCEAVOIDANCE

Source: Peter J. Barnes, MD

PRINCIPLES IN ASTHMA MANAGEMENT

RELIEVERRELIEVER

Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD

CONTROLLER

PRINCIPLES IN ASTHMA MANAGEMENT

DEFINISI KONTROL PENUH

Tidak ada

Tidak ada

Tiap hari

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Gejala

Pemakaian salbutamol

APE pagi 80%

Terbangun malam hari

Eksaserbasi

Kunjungan ke IGD

Efek samping obat

Bateman et al. ARJCCM 2004

23

Terkontrol

Terkontrol sebagian

Tidak terkontrol

Eksaserbasi

TINGKAT KONTROL

Pertahankan dengan dosis serendah mungkin

Tingkatkan pengobatan untuk mencapai kontrol

Tingkatkan obat sampai asma terkontrol

Pengobatan eksaserbasi

PENGOBATAN

Langkah PengobatanKURANGI TINGKATKAN

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

KU

RA

NG

IT

ING

KA

TK

AN

PEDOMAN PENPEDOMAN PENATALAKSANAANATALAKSANAAN ASMA ASMA

Terapi Inhalasi

Efek terapilokal

Zat aktif dikeluarkan dari inhaler

mulut

Tertelan (~ 80%)

Diserap di usus

Tergantungbioavailibilitas oral

paru ~20%

absorpsi

Masuk sirkulasi sistemik

20%

80%

Metabolisme lintas pertama di hati

Efek samping

Metered Dose Inhaler (MDI) + Spacer

Dry Powder Inhaler (DPI)

Infitrasi/aktivasi sel inflamasi

Oedema mukosaProliferasi selKerusakan epitelPenebalan membran

basalis

BronkokonstriksiHiper-reaktif

bronkusHiperplasiaPelepasan mediator

inflamasi

Gejala / Eksaserbasi

Disfungsi otot polos

Inflamasi saluran

pernapasan

Rasionalisasi terapi kombinasi

LABA

Kortikosteroid

Manfaat Kombinasi

• Efek sinergis dari steroid dan LABA.

• Pengurangan dosis steroid dengan menambahkan LABA berarti mengurangi potensi efek samping, sekaligus meningkatkan efikasi.

• Meningkatkan kepatuhan pasien.

Asthma Control Test Asthma Control Test TMTM

Contoh Nilai ACT

1

1

3

2

2

9

SENAM ASMA INDONESIA

Melatih bernapas yg benar

Melatih otot pernapasan

Melatih ekspektorasi

MANFAAT MANFAAT SENAM ASMA SENAM ASMA INDONESIAINDONESIA

MANFAAT MANFAAT SENAM ASMA SENAM ASMA INDONESIAINDONESIA

Mengurangi frekuensi serangan

Meringankan gejala

Meningkatkan Arus Puncak Ekspirasi – APE

Meningkatkan VO2 maks

Mengurangi pemakaian obat

Respiratory arrest immitent

Berjalan Berbicara BeristirahatInfant-softer; Menangis Bayi berhenti menyusuipendek; Sulit makan

Dapat berbaring Duduk lebih nyaman Membungkuk kedepanBerbicara dalam Kalimat lengkap Kalimat tdk lengkap Kata-kataKewaspadaan Mungkin gelisah Biasanya gelisah Usually agitated Ngantuk atau BingungFrek. Pernapasan Meningkat Meningkat Sering > 30/min

Frekuensi pernapasan normal dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun):Usia Frek. normal < 2 monthsbulan2-12 bulan1-5 tahun6-8 tahun

Otot Bantu Napas dan Retraksi Suprasternal

Biasanya tidak ada Biasanya ada Biasanya adaPergerakan thoraco-abdominal paradoksal

WheezingSedang, sering hanya pada akhir ekspirasi

Keras Biasanya keras Tidak ada wheezing

Nadi/menit < 100 100-200 >120 BradikardiaPenuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak:Bayi 2-12 bulan - Angka normal < 160/menitAnak belum sekolah 1-2 tahun < 120/menitAnak usia sekolah 2-8 tahun < 110/menitTidak ada Mungkin ada Sering ada Tidak ada mengesankan< 10 mm Hg 10-25 mmHg > 25 mmHg (dewasa) kecapaian otot pernapa-

20-40 mmHg (anak) san% APE yg diprediksi > 80% ± 60-80% < 60% yg diprediksisetelah bronkodilator (< 100 L/menit dewasa)awal atau respon <2 jam terakhirPaO2 (on air)** Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmHg < 60 mmHg; mungkin sianosisdan / atau PaCO2** < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg:mungkin gagal napasSaO2% (on air)** > 95% 91-95% < 90%

* Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak semuanya, mengindikasikan klasifikasi umum dari eksaserbasi.

** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.

Severe (berat)

< 60/menit< 50/menit< 40/menit< 30/menit

Sesak napas

Mild (ringan) Moderate (sedang)

Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih mudah pada anak-anak daripada dewasa dan remaja

Pulsus paradoksus

GINA 2002

Penanganan Asma Eksaserbasi di Rumah Sakit

Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),

APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan

Terapi Awal• Inhalasi 2-agonis kerja cepat, biasanya secara nebulisasi, 1 dosis setiap 20

menit selama 1 jam.• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya

sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.

Penilaian Ulang APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan

Ref. GINA 2002

Penilaian Ulang

Derajat Sedang• APE 60-80% dari yang diperkirakan• Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan

otot bantu pernapasan

• Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik setiap 60 menit

• Pertimbangkan glukokortikosteroid• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan

Derajat Berat• APE < 60% dari yang diperkirakan• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada• Pasien resiko tinggi• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal

• Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik• Oksigen• Glukokortikosteroid sistemik• Pertimbangkan 2-agonis SC, IM, atau IV • Pertimbangkan metilsantin IV

Respons baikRespons tidak baik

selama 1-2 jamRespons burukselama 1 jam

lanjutan ….

Ref : GINA 2002

Respons Baik• Bertahan 60 menit setelah

terapi terakhir• PF : normal• APE > 70%• Tidak stres• Saturasi O2 > 90%

(95% pada anak-anak)

Respons tidak lengkap selama 1-2 jam

• Pasien resiko tinggi• PF: gejala ringan-sedang• APE < 70%• Saturasi O2 tidak membaik

Respons jelekselama 1 jam

• Pasien resiko tinggi• PF: gejala berat, kesadaran

menurun, kebingungan• APE < 30%• PCO2 > 45mm Hg• PO2 < 60mm Hg

Perbaikan Tidak membaikPulangkan ke Rumahjika APE > 60% dari yang

diperkirakan

Rawat di ICUJika tidak ada perbaikan

setelah 6-12 jam

Catatan: Pilihan pertama adalah terapi inhalasi 2-agonis dosis tinggi dan steroid sistemik. Jika 2-agonis inhalasi tidak tersedia, pertimbangkan aminofilin IV

Pulangkan ke Rumah

• Lanjutkan terapi 2-agonis

inhalasi• Pertimbangkan steroid oral• Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur

Rawat Rumah Sakit

• Inh 2-agonis ± anti-kolinergik

• Steroid sistemik• Oksigen• Pertimbangkan metilsantin IV• Monitor APE, saturasi O2 ,

nadi, teofilin

Rawat di ICU• Inh 2-agonis + anti-kolinergik

• Steroid IV• Pertimbangkan 2 -agonis SC,

IM atau IV• Oksigen• Pertimbangkan metilsantin IV• Intubasi dan ventilasi mekanik

jika perlu

Pengontrol (Controller)

Pelega (Reliever)

Terapi harian multi obat•Steroid inhalasi (ICS)

•Long Acting 2 -agonist (LABA)•Oral steroid

Menghindari faktor pencetus

Terapi harian•Steroid inhalasi (ICS)

•Long Acting 2 -agonist (LABA)

Terapi harian•Steroid inhalasi (ICS)

Inhalasi 2-agonis prn

Tingkat 2: PERSISTEN RINGAN

Tidak perlu Inhalasi 2-agonis prn

Menghindari faktor pencetus

Menghindari faktor pencetus

Menghindari faktor pencetus

Tingkat 1: INTERMITEN

Inhalasi 2-agonis prn

Tingkat 4: PERSISTEN BERAT

Inhalasi 2-agonis prn

Tingkat 3: PERSISTEN SEDANG

Bagan Terapi Asma

Naikkan dosis jika tidak terkontrol

Turunkan dosis ketika terkontrol

• Penyesuaian dosis setelah 3 bulan terkontrol

• harus tetap dimonitor

Glukokortikoid

Sel strukturSel epitel

Sitokinmediator

Sel endotel

Otot polos saluran napas

Kelenjar mukus

Kebocoran

2-receptor

Sekresi mukus

Sel inflamasiEosinofil

Limfosit-T

Sel mast

Makrofag

Sel dendrit

Jumlah(apoptosis)

Sitokin

Jumlah

Sitokin

Numbers

Efek Glukokortikoid

Barnes, J All & Imun 1998

Before After

P Howarth Berlin 1999

Perbaikan epitelsetelah terapi steroid

Sebelum Sesudah