smkmitrabinanusantara.files.wordpress.com · web viewformulir pendaftaranpenerimaan siswa...
Post on 30-Sep-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Berikan tanda (√)
A KETERANGAN TENTANG SISWA
Nama Siswa
Nama Lengkap : .........................................................................................
Nama Panggilan : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
Anak : ke …. dari …...............................................................
Jumlah Saudara Kandung : .........................................................................................
B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat : .........................................................................................
kelurahan....................................................................
kecamatan …………………………............................
Kode Pos …………………………................................
No Telp dan HP : .........................................................................................
Tinggal dengan: : .........................................................................................
Jarak tempat tinggal ke sekolah
: ± .................. KM
C KETERANGAN PENDIDIKAN
FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017JL. Kranggan Raya No. 3 Kel. Jati Raden, Kel. Jati Sempurna Kota Bekasi
Telp : 021 – 22876779=================================================================================
NO. FORMULIR JURUSANKEPERAWATAN
FARMASI
Pendidikan Sebelumnya
a. Lulus dari SMP/MTs : .........................................................................................
b. NISN SMP/MTs (wajib diisi)
: .........................................................................................
c. Tgl Lulus / No Ijazah : ........................ / ............................................................
D KET. AYAH KANDUNG / WALI : ( ) Masih hidup ( ) sudah meninggal
Nama Lengkap dan Gelar : .........................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
Pendidikan Terakhir : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Penghasilan per bulan : { } < 1.500.000,-
{ } Rp. 1.500.000, - s/d Rp. 2.500.000,-
{ } Rp. 2.600.000, - s/d Rp. 5.000.000,-
{ } > Rp. 5.000.000,-
Alamat rumah : .........................................................................................
Kelurahan ..................................................................
kecamatan ………………………................................
Kode Pos …………………………................................
Telepon : .........................................................................................
E KET. IBU KANDUNG ( ) Masih hidup ( ) sudah meninggal
Nama Lengkap dan Gelar : .........................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
Pendidikan Terakhir : .........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Penghasilan per bulan : { } < 1.500.000,-
{ } Rp. 1.500.000, - s/d Rp. 2.500.000,-
{ } Rp. 2.600.000, - s/d Rp. 5.000.000,-
{ } > Rp. 5.000.000,-
Alamat : ........................................................................
Kelurahan ...............................................
Kecamatan ………………………………
Kode Pos ...………………………………...
Telepon : ........................................................................
F KEGEMARAN SISWA
: ........................................................................
G KET. PERKEMBANGAN SISWA
Menerima Beasiswa : Tahun ......... s/d Tahun.............
Mengetahui, Orang tua/Wali
(________________________)
Bekasi, ............................2016 Yang mendaftar
(________________________)
KARTU PESERTA UJIANPENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Lembar panitia
Pas foto 4 x 6
==========================================================================================
NAMA SEKOLAH
NOMOR UJIAN Tgl Ujian
NAMA LENGKAP
Materi uji tulis : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
Tanda tangan
peserta
KARTU PESERTA UJIANPENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017=========================================================
=================================
NAMA LENGKAP
Materi uji tulis : IPA; Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
Tanda tangan peserta
SMK MITRA BINA NUSANTARA
Pas foto3x4
SMK MITRA BINA NUSANTARA
Pas foto3x4
Lembar PesertaLembar peserta
SURAT PERNYATAANBERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Orang Tua / Wali dari:
Nama : ……………………………………..
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………..
Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya, bahwa saya bersedia:
1. Menanggung semua biaya pendidikan selama melaksanakan pendidikan di SMK
MITRA BINA NUSANTARA Program Keahlian Perawatan Kesehatan dan Farmasi.
2. Melakukan pembayaran bulanan paling lambat setiap tgl 10.
Apabila saya melanggar, maka saya siap dikenakan sangsi sesuai dengan yang berlaku
di sekolah SMK MITRA BINA NUSANTARA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………….., ………………….. 2016
Yang membuat pernyataan
______________________Nama Jelas & Ttd
Materai 6000
SURAT PERNYATAANBERSEDIA MEMATUHI PERATURAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………..
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Alamat lengkap : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Kode pos : ……………………………………..
No. telp : ……………………………………. / ………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan selama tercatat sebagai siswa SMK
MITRA BINA NUSANTARA
2. Saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti
pendidikan.
3. Saya dan orang tua akan menyelesaikan segala permasalahan tentang sekolah
dengan cara kekeluargaan dan dilakukan di sekolah
Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai
peraturan yang berlaku di SMK MITRA BINA NUSANTARA.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,Orang tua / wali
(___________________________)Nama Jelas
……………….., …………………….2016Yang membuat pernyataan
(___________________________)Nama Jelas
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN PENERIMAAN SISWA BARU
SMK MITRA BINA NUSANTARA TAHUN PELAJARAN 2016/2017
==================================================================================
========
Diisi oleh Petugas Pendaftaran
NamaNomor Ujian Jenis Kelamin 1 = Pria , 2 = Wanita
Umur TahunGolongan Darah ( ) O, ( ) A, ( ) B, ( )
AB
Pilihan Program Keahlian : Keperawatan { }Farmasi { }
Diisi oleh Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa Tgl Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan
JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KET JENIS
PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KET
FISIK
PHARYNX TB TONSIL BB GIGI Kulit THYROID MATA
JANTUNG
Visus PARU-PARU BW ABDOMEN TELINGA
REFLEK
Kiri Pupil Kanan PatelaHIDUNG Achiles LIDAH THORAX FOTO
Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit
Kesimpulan ( Beri tanda √ ) Dapat
Tidak Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju
…………….…, …….……2016Tim Pemeriksa KesehatanKetua
(………………………………)
______________________________
______________________________
top related