proses keperawatan persalinan normal

PROSES KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

KALA IWanita akan melaporkan beberapa hal berikut ini:• Dimulai kontraksi, kekuatan, frekuensi, dan

lama.• Keluar lendir yang disertai bloody show.• Keluar cairan dari vagina (ketuban pecah

spontan.

Pengkajian:Bedakan antara true labor dan false labor (kontraksi, serviks, dan janin).

Durasi rata-rata kala I persalinan adalah 10 sampai12 jam pada primi para dan 4 sampai 6 jam pada multi para.

Lembar dokumen/form waktu masuk:

1. Prenatal record: review kembali:

• Usia

• Tinggi dan berat badan

• Resiko kehamilan

• Kesehatan umum

• Kondisi medik sekarang/ alergi

• Status pernafasan

• Riwayat pembedahan

• Status obstetrik dan riwayat obstetrik dan kehamilan sebelumnya dan kini

• Masalah obstetrik lainnya, HPHT, dan TP

2. Wawancara awal: tanyakan yang tidak ada dalam prenatal record:

• Keluhan dan ada alasan datang ke KB• Kontraksi (mulainya, frekuensi, lama,

Kekuatan, karakteristik)• Keluaran dari vagina• Ketuban3. Faktor Psikososial: menentukan bantuan

yang diperlukan. • Interaksi verbal• Bahasa tubuh (rileks, tegang)• Kemampuan persepsi• Tingkat ketidaknyamanan.

4. Strees maternal5. Kultural6. Stress paternal7. Pemeriksaan fisik: GSA (general sistem

assessement), perasat leopold, auskultasi DJJ, kontraksi uterus, periksa vagina/periksa dalam

8. Periksa Lab (variasi institusi):• Urin spesimen (status hidrasi

spec.gravidity, warna, jumlah, status nutrisi/keton, komplikasi/protein)

• Darah (Hb, Ht, hitung darah lengkap)• Ketuban pecah

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Awal pengkajian:

• Cemas b.d kurang pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan fisik, kurang pengalaman atau persiapan persalinan.

• Resiko cedera b.d kurang periksa darah urin.

Diagnosis selanjutnya:

• Nyeri b.d kontraksi yang intensif.• Defisit volume cairan b.d penurunan

intake/intake tidak adekuat.• Gangguan mobilitas fisik b.d status

bagian terendah janin, status ketuban, monitoring janin.

• Perubahan pola eliminasi urin b.d penurunan intake cairan, cairan IV, tirah baring, kurang privasi, analgesik, anastesi.

Diagnosis selama persalinan:

• Gangguan pertukaran gas ada janin b.d posisi maternal, hiperventilasi.

• Tidak efektifnya koping individu b.d kurang pengetahuan cara mengurangi nyeri.

Perencanaan

Tujuan:Selama kala I wanita akan:• Mendemonstrasikan kemajuan persalinan yang normal.• Mengungkapkan kepuasan dengan bantuan dan

dukungan staf dan keluarga.• Mengungkapkan keinginan untuk berpartisipasi selama

persalinan.• DJJ dalam batas normal.• Status hidrasi yang adekuat melalui intake peroral

atau infus.• BAK setiap 2 jam untuk mencegah distensi V.U.• Mendorong partisipasi keluarga

Implementasi:

1. Standard of care intrapartum

• Nursing practise: pengkajian dan intervensi untuk kesejahtraan ibu dan janin, kemajuan persalinan (fisik dan psikologis) dan perawatan kenyamanan bayi segera setelah lahir.

• Health education: menjelaskan persalinan, perawatan kesehatan selama intrapartum, mengatasi nyeri dan ketidaknyamanan dan partisipasi keluarga.

2. Penerimaan klien baru.

3. Asuhan keperawatan fisik selama persalinan

• Kebersihan umum

• Cairan

• Intravena

• Eliminasi: BAB dan BAK

• Ambulasi dan posisi

4. Intervensi kedaruratan

• Prolaps tali pusat.

• Distress janin.

• Kontraksi tidak adekuat.

• Pendarahan pervaginam.

5. Infeksi

• Mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi.

• Dukungan keluarga atau orang terdekat.

• Persiapan kelahiran.

Evaluasi:• Kemajuan persalinan yang normal, DJJ tanpa

ada tanda distress.• Klien puas dengan bantuan orang terdekat dan

staf.• Klien mengungkapkan ingin partisipasi dalam

perawatannya dan bertoleransi sepanjang persalinan.

• Hidrasi adekuat.• BAK dilakukan sesuai dengan kebutuhan.• Klien menyebutkan tindakan yang mengurangi

nyeri dan memberinya kenyaman.

Kala II

Pengkajian

• Tanda-tanda kala II

• Kontraksi, DJJ, dan kemajuan persalinan

Kala II persalinan berlangsung selama rata-

rata ¾ hingga 1 jam pada primipara dan

selama sekitar 15 sampai 30 menit pada

multipara.

Diagnosis Keperawatan:

• Resiko cedera ibu dan janin b.d penggunaan valsava manuver yang tidak tepat.

• Tidak efektif koping individu b.d pimpinan melahirkan berlawanan dengan keinginan ibu untuk mengedan.

• Nyeri b.d upaya mengedan dan distensi perineum.

• Cemas b.d tidak mampu mengontrol BAB dengan upaya mengedan.

• Resiko cedera ibu b.d posisi yang tidak benar.

Perencanaan:

Klien akan:

• Berpartisipasi aktif dalam proses bersalin.

• Tidak ada cedera selama proses bersalin (juga pada janin).

• Mendapatkan kenyamanan dan dukungan dari keluarga.

Implementasi:

Perhatian sebelum melahirkan:• Posisi ibu

• Upaya mengedan

• DJJ

• Pimpinan melahirkan

• Tempat melahirkan

Pertolongan kelahiran

Evaluasi:

• Klien berpartisipasi dalam persalinan.

• Tidak ada cedera pada ibu dan bayi.

• Bayi lahir sehat.

• Ibu merasa nyaman.

• Keluarga mendukung.

KALA III

Pengkajian

• Tanda-tanda lepasnya plasenta.

• Status fisik ibu: tanda-tanda vital, kontraksi, pendarahan.

• Status janin.

Diagnosis Keperawatan

• Resiko defisit volume cairan (pendarahan) b.d atoni uterus setelah kelahiran

• Retensi urine b.d efek persalinan dan kelahiran pada sensasi traktus urinarius.

• Nyeri b.d kerusakan integritas kulit perineum (episiotomi) karena proses persalinan.

• Resiko cedera b.d ambulasi dini

• Resiko perubahan peran menjadi orang tua b.d nyeri postpartum atau keletihan, kecewa dengan jenis kelamin bayi

• Perubahan proses keluarga b.d tambahananggota keluarga

• Tidak efektifnya menyusui b.d kurangpengalaman

PERENCANAAN

Tujuan

• Jumlah darah/lochea kurang satu pembalut/jam

• BAK dalam 6-8 jam setelah melahirkan

• Klien mengungkapkan kepuasan (lega) dengan proses bersalin

• Proses kedekatan (bonding and attachment) dimulai

Diagnosis Keperawatan

• (Resiko) defisit volume cairan b.d intake tidak adekuat dan (atau) perdarahan intrapartum

• Tidak efektifnya koping individu (ibu) b.d kurang persiapan kala III

• Cemas b.d kurang pengetahuan kelahiran plasenta

• Resiko pendarahan b.d kontraksi tidak adekuat

Perencanaan

Tujuan klien akan:

• Melahirkan plasenta dengan pendarahan kurang dari 500ml

• Disiapkan untuk sensasi yang akan dialami selama kelahiran plasenta

• Memulai proses bonding dan attachment (hubungan dekat ibu dan keluarga)

Implementasi

• Pertolongan kelahiran pasenta

• Kebersihan klien

• Kedekatan ibu, bayi, dan keluarga

• Pengawasan kontraksi dan pendarahan

Evaluasi

• Plasenta lahir dan perdarahan kurang dari 500ml

• Ibu disiapkan untuk sensasi yang akan dialami selama kelahiran plasenta

• Ibu dan keluarga memulai proses bonding dan attachment (hubungan dekat ibu dan keluarga)

KALA IVPengkajian• Tanda-tanda vital• Uterus; kontraksi, posisi, tinggi• Kandung kemih• Lochea• Perineum• Suhu• Kenyamanan• Tanda dan masalah potensial (perdarahan, hipertensi,

infeksi, kehilangan)• Klien mengungkapkan kenyamanan meningkat setelah

tindakan keperawatan untuk mengurangi ketidaknyamanan.

Implementasi• Pencegahan perdarahan & syok hipovolemik• Pencegahan distensi kandung kemih• Mempertahankan keamanan• Mempertahankan kenyamanan• Mempertahankan kebersihan• Mempertahankan keseimbangan cairan dan

nutrisi• Kebutuhan akan dukungan psikososial• Pindahkan ke unit perawatan/ pemulihan

Evaluasi

Tujuan• Jumlah darah/lochea kurang satu

pembalut/jam• BAK dalam 6-8 jam setelah melahirkan• Klien mengungkapkan kepuasan (lega) dengan

proses bersalin• Proses kedekatan (bonding and attachment)

dimulai• Klien mengunkapkan kenyamanan meningkat

setelah tindakan keperawatan untukmengurangi ketidaknyamanan.