presentasi portofolio pneumonia aspirasi dr.anita amanda
Post on 10-Nov-2015
25 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Nama Peserta: dr. Anita Amanda Dewi
Nama Wahana: RSUD Banten
Topik: Kasus Medik
Tanggal (kasus): 14 April 2015
Nama Pasien: An. GilangNo. RM : 01-16-05
Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Wahyutomo/ DPJP dr. Ihat, Sp.A
Tempat Presentasi: RSUD Banten
Obyektif Presentasi: Pneumonia Aspirasi,Near Drowning
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Pasien anak 4,5 tahun, rujukan dari RS.Hermina dengan pneumonia aspirasi,near drowning ,sesak sejak 16 jam SMRS setelah jatuh ke dalam selokan, batuk,demam,retraksi epigastrium.
Tujuan: Mampu menegakkan diagnosis dan mengetahui tatalaksana awal pada pasien pneumonia aspirasi dan near drowning.
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien: Nama: An. GilangNomor Registrasi: 01-16-05
Nama klinik: IGD RSUD BantenTelp: Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Pneumonia aspirasi, near drowning, rujukan dari RS.Hermina dengan pneumonia aspirasi. Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 16 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak dirasakan terus menerus.Sesak timbul setelah pasien terjatuh dalam posisi telungkup dan tenggelam ke dalam selokan berkedalaman + 50 cm.Setelah jatuh pasien sadar, tersedak, kebiruan di sekitar mulut dan hidung, disertai dengan batuk dahak yang sulit dikeluarkan.Pasien kemudian dilarikan oleh keluarga ke RS. Hermina. Di RS. Hermina keadaan pasien RR= 30x/ menit, S=36.50C, Spo2= 86% ,HR= 110x/ menit. Di RS. Hermina pasien telah diberikan 02 sungkup 4-6lpm, injeksi ceftriaxone 1x800mg iv,injeksi gentamicin 2x20mg iv, injeksi dexametason 3x2,5mg iv, inhalasi ventolin 1 ampul : Nacl 2 cc, infus Nacl 18tpm makro. Pasien dipuasakan sementara.Pasien dirujuk ke RSUD Banten karena ruangan penuh.
2. Riwayat Pengobatan: Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelum masuk ruma sakit.Riwayat pengobatan TB paru disangkal.
3. Riwayat kesehatan/Penyakit/Imunisasi: Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Tidak ada riwayat sesak, asma, TB paru sebelumnya, Imunisasi dasar lengkap.
4. Riwayat keluarga: Pada keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
5. Riwayat pekerjaan: belum bekerja
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN): pasien tinggal serumah dengan kedua orang tua, merupakan anak pertama dari dua bersaudara, saat ini pasien sekolah TK.
7. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis GCS : E4M6V5= 15Tanda Vital : Tekanan Darah= 100/70 mmHg Pernafasan = 44x/mnt pernafasan torakoabdominal
Nadi
= 88 x/mnt regular, ekual, isi cukup Suhu= 36.50C/axila Sp02= 99%Status gizi Usia= 4 tahun 6 bulan Tinggi Badan (TB)= 103 cm
Berat Badan (BB)= 15 kg TB terhadap Umur= TB Terukur x 100%
TB sesuai umur
= 103 x 100% = 97,16% (Baik/Normal)
106 BB terhadap Umur= BB Terukur x 100%
BB sesuai umur
= 15 x 100% = 88,23 % (Gizi baik)
17 BB terhadap TB= BB Terukur x 100%
BB standar sesuai TB terukur
= 15 x 100% = 93,75 % ( Gizi Baik)
16 Kesan: Status gizi baik, habitus atletikusStatus Lokalis
Kepala : simetris, normochepal, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata, lebat, rambut tidak mudah tercabutWajah : raut wajah normalMata : konjungtiva anemis-/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor dengan diameter 2 mm, refleks cahaya +/+
THT : nafas cuping hidung -/-, secret -/- Mulut : bibir sianosis -, mukosa mulut lembab (+/+)
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)Thorak :
Paru: Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi epigastrium (+).
Palpasi : emfisema subkutis (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), fokal
fremitus (+/+) normal.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru,
batas paru-hati terletak di ICS V linea mid-clavikula dekstra
batas paru-lambung terletak di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : Sn. Vesikuler +/+ normal, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea mid-clavikula sinistra, tidak ada thrill
Perkusi : redup (suara jantung), batas jantung dalam batasan normal : Kanan : ICS IV linea sternalis kanan; Atas : ICS III linea parasternalis kiri
Kiri : ICS V linea midclavicularis kiri
Auskultasi : S1.S2 reguler, mur-mur (-), gallop (-).
Abdomen : Inspeksi : supel, datar, benjolan (-)
Palpasi : nyeri tekan(+), Hepar dan Lien tidak teraba membesar.
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : BU (+) NEkstremitas : sianosis (-), ikterik (-), Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT 2 detik, Rumple leed (+)Anus : Terdapat kemerahan pada anus dan lipat bokong, feses kehitaman (+)Hasil laboratorium 18/03/2015 terdapat Anemia, Trombositopenia, serta peningkatan SGOT dan SGPTHasil laboratorium saat follow up perawatan
JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN
18/03/2015
11:25:3918/03/2015
18:28:0318/03/2015
22:13:4919/03/2015
feses 09:54
darah 10:0619/03/2015
16:28:5920/03/2015
07:43:5220/03/2015
18:26:5021/03/2015
11:50:2722/03/2015
16:18:56
post transf
Hematologi
Golongan darahB
Rhesus+
Darah Rutin
Hemoglobin10.09.08.511.510.87.56.35.58.810.7-15.2 g/dL
Hematokrit2925.025.03331.52218.41726.532-45 %
Eritrosit4.043.523.504.484.262.922.52.173.43.7-5.8 juta/uL
Trombosit16000310001100027000220003800048000133000178000181000-521000/uL
Leukosit55004500410077001080013500111001100097004500-13250/uL
Imuno Serologi
HBsAg RapidNon ReaktifNon Reaktif
Gula darah 11994
top related