presentasi kasus ra baru

PRESENTASI KASUS

Pembimbing: dr.Ricky Yue, Sp.THT-KL

Oleh:Sarah Amelia 2010-061-146Aurelia Vania 2010-061-148Anastasia Lilian S 2011-061-79

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn. C• Jenis Kelamin : Perempuan• Umur : 23 tahun• Pekerjaan : karyawan• Pendidikan : S1• Agama : Islam• Suku bangsa : Jawa• Tanggal pemeriksaan: 24 Oktober 2012

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa

Keluhan utama: hidung sering tersumbat Keluhan tambahan: sering bersin, hidung

gatal, sering keluar ingus

• Riwayat penyakit sekarang:Pasien mengeluh hidung sering tersumbat sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan pada kedua lubang hidung. Keluhan hidung tersumbat ini disertai dengan adanya rasa gatal pada hidung. Hidung juga sering keluar cairan yang encer, banyak, jernih, darah -, cairan tidak berbau. Pasien juga mengeluh sering bersin-bersin.

Keluhan-keluhan ini dirasakan berulang hilang timbul sejak 10 tahun yang lalu. Keluhan ini sering timbul terutama pada pagi dan malam hari dan jika terpapar debu. Keluhan ini timbul hampir setiap hari dalam seminggu. Keluhan ini tidak mengganggu aktivitas pasien dan tidak menimbulkan gangguan tidur.

• Pasien sudah pernah berobat ke dokter umum berulang kali, diberikan obat flu, namun, gejala timbul kembali.

• Gangguan penciuman disangkal pasien. Riwayat demam dan batuk disangkal pasien. Keluhan pada bagian telinga disangkal. Nyeri dan tekanan pada wajah, pusing, rasa pegal pada tubuh disangkal oleh pasien. Riwayat penggunaan obat-obatandisangkal.

• Riwayat penyakit dahulu:Riwayat asma, dermatitis atopi disangkalRiwayat alergi makanan disangkalRiwayat sinusitis dan trauma hidung

disangkal

• Riwayat penyakit keluarga:Riwayat asma, rhinitis alergi, dermatitis atopi disangkal.

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum: Tampak tenangKesadaran : Compos mentisTanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/ 80 mmHgNadi : 96 x/menitSuhu : 36,8oCLaju Pernafasan : 20 x/menit

Kepala: normocephali, deformitas – Mata

Kedudukan bola mata simetris Palpebra: ptosis (-), bleeding (-), tanda infeksi

(-) Konjungtiva anemis -/-, hiperemis -/- Sklera ikterik -/- Pupil isokor, Ø 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Allergic shiner +/+

Paru Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan

dinamis Palpasi : stem fremitus kanan=kiri Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Kulit: lesi kulit (-)

PEMERIKSAAN THT-KL

PEMERIKSAAN TELINGATelinga Bagian Luar• Aurikula

– Dekstra: bentuk normal, laserasi -, hematoma -, edema -, massa -, kista -, nyeri tarik -

– Sinistra: bentuk normal, laserasi -, hematoma -, edema -, massa -, kista -, nyeri tarik -

• Preaurikula– Dekstra: nyeri tekan tragus -, hiperemis -, edema -, fistula -,

abses -– Sinistra: nyeri tekan tragus -, hiperemis -, edema -, fistula -,

abses -• Retroaurikula

– Dekstra: nyeri tekan mastoid -, hiperemis -, edema -, fistula -– Sinistra: nyeri tekan mastoid -, hiperemis -, edema -, fistula -

Telinga Bagian Dalam• Canalis Acusticus Externus

– Dekstra: hiperemis -, laserasi -, massa -, benda asing -, serumen jumlah sedikit, konsistensi lunak, sekret -

– Sinistra: hiperemis -, laserasi -, massa -, benda asing -, serumen jumlah sedikit, konsistensi lunak, sekret –

• Membran timpani– Dekstra: cone of light ke arah jam 5, warna putih

seperti mutiara, intak– Sinistra: cone of light ke arah jam 7, warna putih

seperti mutiara, intak

PEMERIKSAAN HIDUNG• Hidung luar: bentuk normal, laserasi -,

deformitas -, deviasi septum -, allergic crease +, krepitasi -, nyeri tekan –

• Nares dekstra: mukosa hidung pucat, edema +, sekret encer, bening tidak berbau, laserasi -, massa -; konka inferior hipertrofi +, pucat

• Nares sinistra: mukosa hidung pucat, edema +, sekret encer, bening tidak berbau, laserasi -, massa -; konka inferior hipertrofi +, pucat

• Aliran udara hidung: hembusan udara tampak simetris kanan dan kiri.

PEMERIKSAAN SINUS• Sinus maksilaris dekstra & sinistra: nyeri

tekan -• Sinus frontalis dekstra & sinistra: nyeri

tekan -• Sinus etmoiddalis dekstra & sinistra: nyeri

tekan -

PEMERIKSAAN MULUT• Bibir: tidak ada kelainan• Mukosa buccal dan gingiva: ulcer -, hiperemis -• Palatum durum dan molle: ulcer-, hiperemis -• Lidah: tidak ada kelainan, geographic tongue -• Dasar mulut: tidak ada kelainan• Trigonum retromollare: tidak ada kelainan• Prosesus alveolaris: tidak ada kelainan• Gigi: tidak ada gangguan pertumbuhan gigi,

karies gigi -

PEMERIKSAAN TONSIL DAN FARING• Uvula: hiperemis -, letak di tengah• Arkus faring: simetris, hiperemis –• Cobblestone appearance – • Tonsil: T1/T1, hiperemis –

PEMERIKSAAN KEPALA-LEHER• Wajah simetris• KGB tidak membesar

DIAGNOSIS

WD: Rhinitis Allergica Persisten Ringan

DD: Rhinitis Vasomotor

PEMERIKSAAN ANJURAN

Nasal cytology Prick test Eosinophilia count IgE total

TATALAKSANA

Non Medikamentosa :• Menghindari kontak dengan alergen.

Medikamentosa :• Loratadin 5 mg 2 x 1 tab PO selama 5

hari• Pseudoephedrine HCl 3 x 60 mg PO • Fluticasone Propionate 50 mcg 1 x 2

semprot tiap lubang hidung selama 10 hari

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanactionam : dubia ad malam

DISKUSI RHINITIS ALERGI

EMBRIOLOGI, ANATOMI, FISIOLOGI

EMBRIOLOGI Minggu ke-5, plakoda hidung invaginasi

membentuk lubang hidung. Jaringan yang mengelilingi masing-

masing lubang membentuk tonjol hidung lateral dan medial

Embriologi (2)

Gabungan tonjol hidung medial lengkung cuping dan ujung hidung.

Gabungan tonjol hidung lateral alae.

ANATOMI

Anatomi (2)

Anatomi (3)

Anatomi (4)

Persarafan Olfaktorius Sensorik

N.V-1 n. ethmoidalis ant N.V-2

Otonom Simpatis: vasokontriksi, hiposekresi (n.

petrosus profundus) Parasimpatis: vasodilatasi, hipersekresi (n.

petrosus superfisialis mayor)

Anatomi (5)

Limfatik Sub-mandibular nodes hidung bag luar,

ant Upper deep cervical nodes bag lainnya

Secara langsung Via retropharyngeal nodes

Fisiologi

Fungsi Respirasi

Udara dibuat hangat dan lembab Proteksi: bulu hidung, mukosilier, lisosim, bersin

Olfaktori Fonetik Refleks

iritasi bersin, nafas berhenti olfaktori sekresi saliva dan gaster

Drainase sinus paranasal dan duktus nasolacrimal

Fisiologi (2)

Penyebaran infeksi Traktus respiratori Sinus paranasal dan cavernous Tuba eustachius Cribriform plate otak

RHINITIS ALERGI

DEFINISI

ARIA 2010: Gejala hipersensitivitas hidung Diinduksi oleh inflamasi yang

immunologically-mediated (IgE) Setelah paparan mukosa hidung thd

allergen ttt Gejala: rhinorrhea, obstruksi, gatal,

bersin, postnasal drip yang reversible secara spontan / dgn terapi.

EPIDEMIOLOGI

ARIA 2010: 10-20% populasi Dunia: 400 juta

Semua umur: remaja laki-laki > perempuan, seimbang setelah

pubertas Mengganggu kualitas hidup

USA: Sekolah: 2 juta hari absen Pekerjaan: 4 juta hari absen, 28 juta hari

terganggu

KOMORBID

Asma 30(15-38%) pasien RA menderita asthma 70(6-85%) pasien asma menderita RA RA mempersulit tatalaksana asma

Sinusitis kronis bilateral (80%) Otitis media Conjunctivitis Infeksi saluran napas Gangguan tidur

ETIOLOGI

Alergen Inhalan Ingestan Injektan Kontak

KLASIFIKASI

Tradisional Perennial: indoor (debu, kecoa) Seasonal: outdoor (pollen) Occupational

ARIA 2010 Durasi

Intermiten: <4 hari dlm 1 minggu / <4 minggu Persisten: ≥4 hari dlm 1 minggu & ≥4 minggu

DerajatRingan: (-)Sedang-berat: ≥1

Gangguan tidurGangguan aktivitas harian/bersantai/olahraga

Gangguan belajar/bekerjaGejala yang mengganggu

PATOFISIOLOGI

Pengikatan IgE ke alergen aktivasi sel mast dan basofil melepaskan histamin, leukotrien, prostaglandin edema lokal, peningkatan sekresi mukus dan infiltrasi selular

DIAGNOSIS

ANAMNESA

Diambil dari: Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Pocket Guide

Gejala yang menunjukkan Rhinitis Alergi:2 atau lebih gejala berikut dirasakan selama

lebih dari 1 jam/hari:- Watery anterior rhinorrhea- Bersin, terutama paroksismal- Obstruksi nasal- Pruritis nasaldengan atau tanpa konjungtivitis

• Gejala yang biasanya tidak berhubungan dengan Rhinitis Alergi:– Gejala unilateral– Obstruksi nasal tanpa gejala lain– Rhinorrhea purulen– Post nasal drip dengan mukus tebal dan

atau tanpa rhinorrhea anterior– Nyeri– Epistaksis berulang– Anosmia

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan wajah: Allergic Shiner, Adenoid

FaciesPemeriksaan hidung:• Allergic crease• Allergic salute• Rhinoskopi anterior: mukosa hidung pucat,

kebiruan, edema, dilapisi sekret jernihPemeriksaan rongga mulut: cobblestone

appearance

PEMERIKSAAN PENUNJANG In Vitro:

Hitung eosinofil darah tepi IgE total atau IgE spesifik dengan RAST

atau ELISA Sitologi nasal: peningkatan jumlah eosinofil

In vivo: Skin-Test: intradermal atau puncture skin

test Challenge Test

Diambil dari: Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Pocket Guide

TATALAKSANA

1. Edukasi2. Menghindarkan Alergen3. Medikamentosa4. Imunoterapi spesifik5. Pembedahan (Opsional)

Treat AR in a Stepwise Approach (adolescent and adults)

If + Conjunctivitis add:• Oral H-1-blocker• or Intraocular H1-blocker• or Intraocular Chromone• (or saline)

If + Conjunctivitis add:• Oral H-1-blocker• or Intraocular H1-blocker• or Intraocular Chromone• (or saline)

Not in preferred order• Oral H-1-blocker• Intranasal-H1-blocker• and/or decongestant

In persistent rhinitis review the patient

after 2-4 weeks

If failure: step-upand/or

If improved: continue for 1 monthand/or

Not in preferred order• Oral H-1-blocker• Intranasal-H1-blocker• and/or decongestant• Intranasal CS• (Chromone)

Consider Specific Immunotherapy Consider Specific Immunotherapy

Mild

Diagnosis of allergic rhinitis (history + skin prick tests or serum specific IgE)

Allergen avoidance

Persistent symptomsIntermittent symptoms

MildModerate-severe Moderate-severe

Increase intranasalCS dose and/or

Intranasal CS

Review the patient after 2-4 weeks

FailureImproved

Review diagnosisReview compliance

Query infections or other causes

Step-down andcontinue treatment

for 1 month

Itch sneeze:add H1 blocker

Rhinorrhea:add ipratropium

and/or

Blockage: add decongestant, or oral

CS (short term)

Failure:Surgical refferal

(ARIA WHO Consensus 2002)

Menghindarkan Alergen

Penanganan terbaik dalam kasus alergi adalah dengan menghindari alergen penyebab.

Menghindari alergen penyebab pada rinitis persisten sedang-berat tidak memiliki makna yang signifikan tetap rekomendasi ARIA.

Pada pasien dengan persisten sedang-berat, kemungkinan alergen penyebab sudah multipel, sehingga akan sulit untuk menghindari alergen penyebab.

Antihistamin• bekerja dengan berkompetisi pada reseptor histamin H1 di

organ target. • Generasi pertama

– efek samping efek antikolinergik mukosa kering, jangka panjang menyebabkan toleransi, efek sedasi.

– Contoh : klorfeniramin, klemastin, dimetindene maleat, hidroksizin, ketotifen, oxatomin, bromfeniramin, difenhidramin, tripolidin.

• Generasi kedua – tidak memiliki efek sedasi, efek samping tersering : aritmia– Contohnya adalah astemizol, terfenadin, setirizin, loratadin,

akrivastin, azelastin, desloratadin, ebastin, fexofenadine, levosetirizin, loratadin, mekuitazin, mizolastin, rupatadin

Dekongestan• agonis adrenergik vasokontriksi dan mengurangi

kongesti nasal. • Biasa digunakan topikal berupa tetes hidung atau

spray hidung. • Mengakibatkan fenomena rebound sehingga bisa

terjadi rinitis medikamentosa jika digunakan lebih dari 7 hari.

• Sediaan oral berupa pseudoefedrin, fenilpropalamin, fenilefrin.

• Efek samping : hipertensi, insomnia, dalam penggunaannya biasa dikombinasikan dengan antihistamin.

• Pseudoefedrin diberikan dengan dosis 240mg/hari pada dewasa. Fenilefrin dosisnya 40mg/ hari pada dewasa.

Steroid

• minimalisir respon inflamasi akibat pelepasan mediator inflamasi serta mengurangi hiperaktivitas nasal

• Steroid intranasal terapi lini pertama dan sangat efektif untuk rinitis alergi yang persisten sedang-berat.

• Efek samping sistemik dari preparat topikal steroid ini sangat rendah sehingga dapat digunakan dalam jangka lama.

• Steroid oral hanya digunakan jika klinis dari persisten sedang-berat tidak membaik tetapi hanya diberikan dalam jangka waktu pendek.

Antikolinergik

sekresi mukus di mukosa hidung berkurang rinore.

Sediaan yang ada ipratropium bromide spray, dosisnya 2 semprotan di masing-masing hidung 3x1 hari.

Efek samping sistemik tidak ada.

Mast cell stabilizer

Kromolin semprot hidung mencegah terjadinya degranulasi sel mast mencegah reaksi alergi fase cepat dan lambat.

Pemberian dimulai dengan 1x semprotan pada masing-masing hidung tiap 4 jam maksimal selama 2 minggu

Leukotriene reseptor antagonis

menghambat reseptor sistenil leukotriene Efektif untuk semua gejala rinitis alergi. Contoh : montelukast, pranlukast, zafirlukast. Belum beredar di Indonesia. Efek sampingnya sangat sedikit dilaporkan hanya

2% dari seluruh kejadian berupa nyeri kepala, insomnia, gangguan tidur.

Efektivitasnya sama dengan antihistamin jika digunakan monoterapi tetapi jika dibandingkan dengan steroid intranasal masih kurang efektif.

Penggunaannya secara kombinasi dengan antihistamin generasi II sama efektifnya dengan steroid intranasal monoterapi.

Preparat tersedia dalam sediaan tablet 4 mg,5 mg, 10 mg. Bayi- anak usia 5 tahun dosisnya 1x4 mg. Usia 6-14 tahun dosisnya 1x5 mg. Dosis dewasa 1x10mg per hari.

Anti Ig-E

Anti-IgE Omalizumab terbukti sebagai sgen farmakoterapi yang memberikan keuntungan bagi asma (berat) dan rhinitis alergi.

Diberikan secara subkutan ↓IgE bebas presipitasi reaksi alergi ↓ Karena biaya dan harus diberikan secara

parenteral jarang digunakan sebagai tatalaksana rhinitis alergi

Keuntungan pemberian medikamentosa intranasal

Dapat digunakan dengan konsentrasi tinggi dan langsung tepat sasaran

Beberapa obat sistemik memiliki efek samping sistemik lebih besar, tapi jika diberikan intranasal dapat meminimalisir efek samping tersebut

Onset kerja obat lebih cepat daripada oral 

Imunoterapi

rinitis alergi persisten sedang-berat yang telah menjalani terapi medikamentosa tetapi menunjukkan hasil yang tidak memuaskan atau muncul efek samping serius.

• dapat mencegah terjadinya asma dan progresivitas serangan rinitis

• Ag x IgE IgG menghambat reaksi alergi. • Imunoterapi dapat diberikan secara subkutan maupun

sublingual.

• Injeksi antigen dilakukan 1-2x dalam 1 minggu 1x1 minggu selama 1 tahun.

• Terapi maintenance diberikan tiap 2-3 minggu dalam 3-5 tahun.

• sublingual memiliki risiko reaksi anafilaksis yang lebih rendah dari pada pemberian subkutan.

Pembedahan

Indikasi : Hipertrofi konka inferior yang resisten

terhadap pengobatan Variasi anatomi tulang hidung dengan

gangguan fungsi atau estetika Sinusitis kronik sekunder akibat rinitis alergi Bentuk berbeda dari poliposis unilateral hidung

(polip koana, polip soliter, sinusitis jamur alergi) atau polip hidung bilateral yang resisten terhadap pengobatan

Fungal sinus

Tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan jika konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor asetat.

Teknik operasi endoskopi minimal invasif Tindakan bedah laser

KOMPLIKASI

Polip hidung Otitis media efusi Sinusitis paranasal  Pertumbuhan kraniofasial abnormal dan

'long-face syndrome'  Penurunan kualitas hidup

PROGNOSIS

bervariasi pada setiap individu. dapat membaik dengan tiba-tiba, tetapi

dapat juga resisten terhadap pengobatan yang diberikan.

TERIMA KASIH