pola
Post on 08-Dec-2015
216 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Indah Mahmudah Khusniyah
Tingkat II Reguler B / P27820114061
1. Pola Penatalaksanaan Kesehatan – Presepsi Sehat
a. Pola sehat, sejahtera yang dirasakan
b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d. Ketaatan pada ketentuan medis dan keperawatan
2. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Pola makan biasa, masukakan cairan
b. Tipe makanan, masukkan cairan
c. Berat aktual, penurunan berat badan dan penambahan
d. Nafsu makan, pilihan makanan
3. Pola Eliminasi
a. Pola defekasi, perubahan
b. Pola berkemih, perubahan
c. Masalah kontrol
d. Penggunaan alat-alat bantu
e. Penggunaan obat-obatan
4. Pola Aktifitas – latihan
a. Pola latihan, aktifitas, tenang,reaksi
b. Kemampuan untuk mengusahakan aktifitas sehari-hari (merawat diri, merawat rumah,
bekerja, makan, belanja, masak)
5. Pola tidur – Istirahat
a. Pola tidur, istirahat
b. Presepsi, kwalitas, kwantitas
6. Pola Koknitif – Presepstual
a. Penglihatan, belajar, merasa, meraba, membau
b. Kemampuan bahasa
c. Ingatan
d. Kemampuan membuat keputusan, pola
e. Mengeluh karena ketidak nyamanan
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
a. Sikap diri, rasa lebih baik
b. Prespsi mengenai kemampuan
c. Pola emosional
d. Citra tubuh,identitas
8. Pola Peran – Hubungan
a. Pola hubungan
b. Peran tanggung jawab
c. Kepuasan dengan hubungan dan pertanggungjawaban
9. Pola Seksual – Reproduktif
a. Menstruasi, riwayat reproduksi
b. Kepuasan tentang hubungan seksual, identitas seksual
c. Masalah – masalah sebelum atau sesudah manapous
d. Kebenaran tentang pendididkan seks
10. Pola Kopping – Toleransi Stress
a. Kemampuan mengendalikan stress
b. Pengetahuan tentang toleransi stress
c. Sumber yang mendukung
d. Jumlah saat – saat hidup penuh stress tahun yang lalu
11. Pola Nilai – Keyakinan
a. Nilai, Tujuan, Keyakinan
b. Praktek spiritual
c. Merasa konflik dan menilai
DATA DASAR PADA PENERIMAAN KEPERAWATAN
Tanggal_______Waktu Datang__________Orang yang Dihubungi________ Telp_________
DITERIMA DARI: _ Rumah sendiri__ Serumah dengan kerabat __ Fasilitas perawatan
_ Tidak punya __ Serumah dengan__ jangka panjang
_ RK (ruang kedaruratan) : ___ ___Lainnya____________
CARA DATANG : __ Kursi roda __ Ambulans __ Brankar
ALASAN DIRAWAT:____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
TERAKHIR MASUK RUMAH SAKIT (RS):Tanggal________Alasan_____________
________________________________________________________________________
RIWAYAT MEDIS LALU :________________________________________________
________________________________________________________________________
PENGOBATAN
(Diresepkan) DOSIS DOSIS AKHIR FREKUENSI
POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN
PENGGUNAAN:
Tembakau: __Tidak___Berhenti (tgl)__Pipa__Cerutu__<1 pak/hari
__ 1-2 pak/hari__>2 pak/hari Riwayat pak/thn________________________
Alkohol: ___Tgl terakhir minum __Jumlah/tipe
___ Jumlah hari dalam 1 bulan bila mengkonsumsi alkohol
Obat-obat lain: __Tidak__Ya Tipe____________ Pemakaian______________________
Alergi (obat, makanan, plester, bahan celup) :________Reaksi_____________________
______________________________________________________________
POLA AKTIVITAS LATIHAN
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
0 = Mandiri 1 = Alat bantu 2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang dan peralatan 4 = Ketergantungan/tidak mampu
0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/Berdandan
Tolleting
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Naik Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rumah
ALAT BANTU: __Tidak__Kruk__Pispot di samping tempat tidur__Walker
__Tongkat__Spin/Brance__Kursi roda__Lain-lain
KODE (1) Tidak dapat diterapkan (2) Tidak dapat diperoleh
(3) Bukan prioritas waktu (4) Lain-lain (uraikan dalam catatan)
(Lembar Satu)
POLA NUTRISI METABOLIK
Diet Khusus/Suplemen________________________________________________________
Instruksi Diet Sebelumnya: ___ Ya ___Tidak
Napsu makan: ___ Normal ___ Bertambah ___ Berkurang ___ Penurunan sensasi rasa
___ Mual ___ Muntah ___ Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: ___ Tidak Naik/Turun __________________Kg naik
Kesukaan menelan: ___ Tidak ___ Padat ___ Cairan
Gigi Palsu: _Bagian atas (_Sebagian_Seluruhnya) _Bagian bawah (_Sebagian_Seluruhnya)
Disimpan klien__Ya__Tidak
Riwayat Masalah/Penyembuhan Kulit: __Tidak ada__Penyembuhan abnormal__Ada ruam
__Kekeringan__Keringkan berlebihan
POLA ELIMINASI
Kebiasaan Defekasi: ___#kali/hari___Tgl Defekasi terakhir___Dalam batas normal
___ Konstipasi___Diarhe___Inkontinen
___ Ostomi: Tipe: ___Alat___Merawat sendiri___Ya___Tidak
Kebiasaan Defekasi: ___DBN___Frekuensi___Disuria___Nokturia___Urgensi
___Hematuria___Retensi
Inkontinensia: ___Tidak___Ya___Jumlah___Siang___Malam
___Sering berkemih___Kesukaran menahan
___Kesulitan mencapai kamar mandi
Alat Bantu: ___Kateterisasi intermiten
___ Kateter indwelling___Kateter eksternal
___Inkontinen singkat___Tipe implantasi penis____________________
POLA TIDUR - ISTIRAHAT
Kebiasaan: ___Jam/malam___Tidur pagi___Tidur siang
Merasa tenang setelah tidur___Ya___Tidak
Masalah: ___Tidak ada___Terbangun dini___Insomnia___Mimpi buruk
POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: ___Sadar___Alasan___Sukar bercerita
___Berorientasi___Kacau mental___Menyerang___Tidak ada respons
Bercerita: __Normal__Bicara tak jelas__Bicara berputar-putar__Atasi Ekspresif
Bahasa sehari-hari__________________________Penerjemah________________
Bahasa yang dikuasai:__Inggris__Spanyol__Lain-lain_______________________________
Kemampuan membaca Inggris: __Ya__Tidak______________________________________
Kemampuan berkomunikasi: __Ya__Tidak________________________________________
Kemampuan mengerti: __Ya__Tidak_____________________________________________
Tingkat ansietas: __Ringan__Sedang__Berat__Panik________________________________
Keterampilan berinteraksi: __Memadai__Lain-lain__________________________________
Pendengaran: __DBN__Terganggu(__Ka__Ki)___Tuli (__Ka__Ki)
__Alat bantu dengar__Tinitus
Penglihatan: __DBN__Kacamata__Lensa kontak
__Kerusakan__Kanan__Kiri
__Buta__Kanan__Kiri
__Mata palsu__Kanan__Kiri
Vertigo: ___Ya___Tidak
Tidak nyaman: (Nyeri:___Tidak___Akut___ Kronis___Uraikan)______________________
___________________________________________________________________________
Penatalaksanaan Nyeri : _______________________________________________________
POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan dirawat di rumah sakit atau penyakit (biaya, perawatan,
dll)________________________________________________________________________
Kehilangan berubah utama pada tahun lalu : ___Ya___Tidak__________________________
___________________________________________________________________________
KODE: (1) Tidak dapat diterapkan (2) Tidak dapat diperoleh
(3) Bukan prioritas waktu ini (4) Lain-lain (Tuliskan dalam catatan)
(Lembar Dua)
POLA SEKSUALITAS-REPRODUKTIF
Periode Mestruasi Terakhir (PMT)___________________________
Masalah Menstruasi/Hormon : ___Ya___Tidak___________________________________
Pap Smear Terakhir: _______________________________________________________
Pemeriksaan Payudara/Tastis Sendiri Tiap Bulan:___Ya___Tidak
Masalah Seksual yang Berhubungan dengan Penyakit: ___________________________
__________________________________________________________________________
POLA PERAN-HUBUNGAN
Pekerjaan :_________________________________________________________________
Status pekerjaan: ___Pekerja___Tidak mampu bekerja jangka pendek
___Tidak mamapu bekerja jangka panjang___Tidak bekerja
Sistem pendukung: __Pasanagan__Tetangga/Teman__Tak ada
__Keluarga dalam rumah yang sama__Keluarga pada rumah yang terpisah
__ Lain-lain____________________________________________________
Masalah keluarga mengenai perawatan di rumah sakit_____________________________
_______________________________________________________________
POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama: ___
Pantangan agama: ___Tidak____ Ya (Sebutkan)__________________________________
Meminta Kunjungan Rohaniawan : ___Ya___Tdak_________________________________
PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1. DATA KLINIS
Umur____Tinggi Badan____Berat Badan____(Aktal/Perkiraan)
Suhu____
Nadi____Kuat____Lemah____Teratur____Tidak Teratur
Tekanan Darah : Lengan Kanan____Lengan Kiri____Duduk____Tiduran____
2. Pernapasan/Sirkulasi
Rata-rata___
Kualitas: ___DBN___Dangkal___Cepat___Sulit___Lain-lain______________________
Batuk: ___Tidak___ Ya/jelaskan_____________________________________________
Auskultasi:
Lobus Ka.atas __DBN___Meurun___Tak ada___Suara abnormal
Lobus Ki.atas __DBN__Menurun___Tak ada___Suara abnormal
Lobus Ka.bawah __DBN__Menurun___Tak ada___Suara abnormal
Lobus Ki.bawah __DBN__Menurun___Tak ada___Suara abnormal
Nadi kaki kanan (pedalis): ___kuat___lemah___tidak ada
Nadi kaki kiri: ___kuat___lemah___tidak ada
3. METABOLIK-INTEGUMEN
KULIT
Warna: ___DBN___Pucat___Sianosis___Kelabu___Kuning___Lain-lain___
Suhu: ___DBN___Hangat___Dingin
Turgor: ___DBN___Buruk
Edema : ___Tidak___Ya (Jelaskan/lokasi)_____________________________________
Lesi : ___Tidak ada___Ya (Jelaskan/lokasi)____________________________________
Memar: ___Tidak ada___Ya (Jelaskan/lokasi)__________________________________
Kemerahan : ___Tidak ada___Ya (Jelaskan/lokasi)______________________________
Gatal-gatal: ___Tidak___Ya (Jelaskan/lokasi)__________________________________
Selang: Sebutkan_________________________________________________________
MULUT
Gusi: ___DBN__Plak putih___Lesi___Lain-lain_________________________________
Gigi:___DBN___ Lain-lain__________________________________________________
ABDOMEN:
Bising usus: ___Ada___Tidak ada
4. NEURO/SENSORI:
Pupil: ___Sama___tidak sama
Kiri: ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Kanan: ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Reaksi terhadap cahaya:
Kiri: ___Ya___Tidak/Seutkan
Kanan: ___Ya___Tidak/Sebutkan___
Mata: ___Jernih___Mengalir___Kemerahan___Lain-lain____________________________
5. MUSKULAR-SKELETAL
Rentang Gerak: ___Penuh___Lain-lain__________________________________________
Keseimbangan dan Gaya Beralan: ___Mantap___Tidak Mantap
Genggam Tangan: ___Sama___Kuat___Lemah/Paralisis (___Ka___Ki)
Otot Kaki : ___Sama___Kuat___Lemah/Paralisis (___Ka___Ki)
PERENCANAAN PULANG
Hidup: Sendiri___Dengan___Tempat tinggal tidak diketahui_____________________________
Tujuan setelah pulang: ___Ke rumah___ Tidak ada tujuan___Lain-lain_____________________
Penggunaan kelompok masyarakat sebelumnya:
__Perawatan di rumah__Perawatan orang dewasa__Kelompok gereja__Lain-lain_____________
__Makan dikursi roda__Alat bantu rumah tangga/kesehatan di rumah__Kelompok
pendukung komunitas
Transportasi setelah pulang
__Mobil___Ambulans
__Bist/Taksi__Belum dapat ditentukan sekarang
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang?___Tidak___ Ya_______________________________
Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang?___Tidak___Ya________________________
Perlu bantuan alat-alat setelah pulang?___Tidak___Ya_________________________________
Rujukan: (catat tanggal)
Koordinator pemulangan_______________ Kesehatan di rumah_______________________
Pelayanan sosial____________________ VNA_____________________________________
Keterangan Lain:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
TANDA TANGAN/JABATAN______________Tanggal_________________________________
(Lembar keempat)
POLA KETENTUAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
PEMAKAIAN:
TEMBAKAU: __Tidak ada___Berhenti (tgl) ___Pipa___Cerutu___<1 pak/hari
__1-2 pak/hari___>2 pak/hari
Pak/tahun__________________________________
Alkohol: ___Tidak ada___Tipe/jumlah___/hari___/minggu___/bulan
Obat Lain: ___Tidak___Ya Tipe___Menggunakan
Alergi (Obat, makanan, plester, bahan celup):
________________Reaksi____________________
________________________________________________________________________
top related