pola pembayaran ina cbg.pptx

1

Metode Pembayaran INA-CBG’s dalam

Jaminan Kesehatan Nasional

Dr. Kalsum Komaryani, MPPMNational Casemix CenterKementerian Kesehatan

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

SISTEMATIKA PENYAJIAN

1. Pendahuluan2. Sumber biaya di RS dan metoda pembayaran3. Sistem casemix 4. Cara penyusunan tarif INA-CBG5. Keuntungan dan kekurangan INA-CBG6. Langkah-langkah yang harus dilakukan RS 7. Penutup

1. PENDAHULUAN

PENDAHULUAN• Sesuai amanat UU No 40 tahun 2004 tentang

SJSN dan UU No 24 tahun 2011 tentang BPJS, Jaminan Kesehatan Nasional harus diselenggarakan sejak 1 Januari 2014.

• Jaminan Kesehatan Nasional merupakan salah satu program dari 5 jaminan sosial dalam SJSN yang bertujuan memberikan perlindungan sosial bagi seluruh masyarakat Indonesia dalam memenuhi kebutuhan dasar di bidang kesehatan.

• Sesuai amanat Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pasal 39 pola pembayaran pada fasilitas lanjutan dengan INA-CBG’s

5

Jaminan Kesehatan Nasional

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta Jaminan

Kes

Fasilitas Kesehata

n

Baya

r iura

n P

enan

gana

n kelu

han

Perjanjian Kerjasama

Ajukan klaim

Pembayaran Klaim

Mencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan

(rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes, Obat,

Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,K

endali

Bia

ya &

kualit

as

Yanke

s

Pemerintah

Sistem Rujukan

Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

Pola pembayarn keFaskes lanjutan INA-CBG’s

FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN

Fasilitas Kesehatan Primer (Puskesmas, Dokter

Praktek, Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS

Pratama)

Kapitasi

Non Kapitasi

Failitas Kesehatan Sekunder & Tersier

(Klinik Utama, Balkes, Rumah

Sakit)

Ina-CBG’s

2. SUMBER BIAYA DI RS DAN POLA PEMBAYARAN

Sumber

Pembiayaan RS

Jamkesmas

Askes PNS

Jamsostek

Jamkesda

Jaminan Perusahaan/BUMN

Asuransi Swasta

Pasien Umum (Out of Pocket

APBN/APBD (RS Pemerintah)

SUMBER PEMBIAYAAN DI RUMAH SAKIT SAAT INI (PRA SJSN)

Sumber Pembiayaa

n RS

JKNAsuransi Swasta

APBN/APBD (RS PEMERINTAH)

Out of Pocket

SUMBER PEMBIAYAAN DI RUMAH SAKIT KEDEPAN (ERA JKN)

METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT

Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after

provision of services Fee-for-service

Payment per itemised bill Payment per diem

Prospective Payment Payment are made or agreed upon in

advance before provision of services Case-mix payment/case based payment Capitation payment Global budget

Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGs

Rupia

h

Rupia

h

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif(fix price)

Tarif

Profit Profit

Loss

11

3. SISTEM CASEMIX (INA-CBG’S)

SISTEM CASEMIX ?

• Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan

• Ciri setiap satu kelompok > Ciri klinis yang sama/mirip > Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama/mirip

• Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective dimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan

INA-CBG ? (1)Indonesian Case base groups

• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan

(7.500 kode) Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)

• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS

• Berbasis pd data costing & data coding penyakit

• Besaran tarif & sistem secara periodik disesuaikan & diperbaiki

• Sudah digunakan untuk pola pembayaran program Jamkesmas

• Akan digunakan pada Pelaksasanaan JKN mulai 1 januari 2014

meliputi Tarif CBGs kelas 1, II dan kelas III

INA-CBG ? (2)Indonesian Case Base Groups

15

KRONOLOGIS IMPLEMENTASI INA-CBG

16

Sept 2008, 15 RS Vertikal, Program Jamkesmas

Jan 2009, 945 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas

Jan 2013, 1273 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas

Jan 2014, 1708 RS PPK BPJS, Program JKN

Alasan Menggunakan ICD 10 dan ICD 9CM

• Penggunaan ICD 10 sudah digunakan di Rumah Sakit Indonesia sejak tahun 1997 untuk kode morbiditas dan mortalitas

• ICD 9 CM digunakan untuk prosedur atau tindakan untuk melengkapi ICD 10 yang didalamnya tidak mencakup kode tindakan (hanya ada diagnosis)

19

Primary diagnosis Secondary diagnosis Procedure

DRG/CMG grouping

Severity level

CODE

MDC/CMG

MDC: Major Diagnostic CategoryDRG: Diagnosis Related GroupCMG: Caemix Main Group

KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

20

CONTOH KODE INA-CBG’s

A 1 2 3 III

CMG Case TypeCBG’

s Type

ResourceIntensityLevel

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

4. CARA PENYUSUNAN TARIF INA-CBG & TARIF INA-CBG’S JKN

DATA DASARDATA TEMPLATE

TEMPLATE TXTFILE

CBGS-N-LOS(14 VAR)

CLEANING

EKSPLORING

UNIT COST

ANALISA

REKAP VARIABEL

CMI

COST WEIGHT

PRELEMINARY TARIF

TARIF

INPUT CCM TRIMING

AF

Langkah pembentukan tarif INA-CBG’S

HBR

DATA COSTING DATA CODING

CBG’S COST

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

Formula tarif:

Jenis Perbedaan  Tarif INA-DRG

(2008)  Tarif INA-CBG

(2012)  Tarif INA-CBG (JKN)  

Data Coding   127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record

Data Costing   15  RS  100  RS  137 RS

Tahun Data Kosting 2006 2010 2011

Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D  & Khusus

Semua kls +swasta

Distribusi Kasus   Tidak  Normal   Tidak  Normal   normal

Metode Trimming L3H3   IQR   IQR

Pilihan Tarif   Mean   Median    Mean

Jumlah Group CBG dr data koding terkumpul  

759 (IPD 604, OPD 155)

833 (IPD 635,  OPD 198)

851(IPD 583, OPD 268)

Jumlah group INA-DRG/INA-CBG

1077 1077 1077 + 6 Special CMG

Kelompok Tarif 12 12 6

Besaran Tarif yg diimplementasikan

75 % 75 % 100 %

Regionalisasi - 4 regional 5 skala

Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1

Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)

KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG JKN

1. RS kelas D2. RS kelas C3. RS kelas B4. RS kelas A5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3• Kenaikan kelas 3 ke 2:

20% • Kenaikan kelas 3 ke 1: 40

%

TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAP PADA TARIF INA-CBG JKN

REGIONALISASI

• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah

perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik

habis pakai

• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5

skala/index. Dasar IHK dari BPS

• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan

asosiasi faskes

Ketentuan Pembayaran top up (Special CMG’s)

• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu

• Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentu sub akut dan kronik dan pada CBG tertentu saja

• Ditambahkan pada tarif dasar

• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR= cost to charge ratio)

6 Spesial CMG

X

Special Procedure

NoKode

Special CMG

List Item Special CMG

Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis

koefisien top up

Kode INA-CBG sbg tarif dasar

ARegional 1

BRegional 1

CRegional 1

DRegional 1

1 YY02 Hip Replacement / knee replacement - 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428

2 YY06Repair of septal defect of heart with prosthesis

- 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662

3 YY10 Lobektomi / bilobektomi - 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308

4 YY13 Vitrectomy - 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640

5 YY14 Phacoemulsification - 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290

CONTOH

Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik

• Khusus untuk CMG F dan T

Fase Akut : Hari 1 s/d 42

Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103

Fase Kronik : Hari 104 s/d 180

• Tarif

Fase Akut : Paket INA CBG’s

Fase Sub Akut : UC X 0,375 X RIW X LOS

Fase Kronik : UC X 0,25 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity Weight

Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien

Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assessment Schedule (DAS) 2.0

32

NO KODE CBG DESKRIPSIKELAS C

LAMA BARU

1 O-6-10-i PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 2.972.942 4.022.134

2 O-6-10-ii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 3.300.419 4.438.404

3 O-6-10-iii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.052.172 4.655.201

4 C-4-12-i RADIOTERAPI RINGAN 1.149.740 1.557.392

5 C-4-12-ii RADIOTERAPI SEDANG 3.165.580 5.787.612

6 C-4-12-iii RADIOTERAPI BERAT 6.426.763 11.723.912

7 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 424.170 807.557

CONTOH BESARAN TARIF (1)

33

NO KODE CBG DESKRIPSIKELAS A

TOP UPLAMA BARU

1 N-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 7.604.133

250.000.000

2 N-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 10.284.418

3 N-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 21.806.027

4 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.058.972 1.429.795 2.144.692

CONTOH BESARAN TARIF (2)

5. KEUNTUNGAN DAN KEKURANGAN INA-CBG’S

35

• Risk shifting dari pembayar ke pemberi pelayanan

• Tidak ada insentif untuk over treatment

• Meningkatkan efisiensi

• Standarisasi penulisan rekam medik

• Dapat digunakan dalam program Quality assurance

• Dapat dikembangkan mengukur cost-containment

• National data base benchmark review mutu pelayanan

Keuntungan

Kekurangan casemix

• Code creep• Underprovide services discharge admissions prematurely

• Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

6. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DILAKUKAN RS

POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT • Farmasi

• Alat medik habis pakai

• Pemeriksaan penunjang

• Lama rawat (LOS)

• overhead cost dll

1. Meningkatkan efisiensi

Kurangi atau hilangkan

Medical Record

CBGGroupCodin

g

2. Perbaiki mutu rekam medik

3. Perbaiki kecepatan dan mutu klaim pelayanan JAMKESMAS/INA-CBG

Berpengaruh pada cash flow RS

jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll

4. Melakukan standarisasi

Input proses output

Clinical Pathway

7. PENUTUP

PENUTUP Biaya pelayanan kesehatan semakin hari semakin

meningkat dimana pembiayaan RS merupakan komponen terpenting

Perlu dilakukan pengendalian biaya dengan tetap menjamin mutu pelayanan melalui kebijakan metode pembayaran RS dengan pola INA-CBG’s

INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif yang akan digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.

Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan data yang makin baik dan melakukan adjustment dengan melibatkan pemangku kepentingan.

Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang baik