plagiat merupakan tindakan tidak terpuji … · 2019. 8. 29. · pengendalian berbagai faktor...
Post on 06-Dec-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
i
PERBANDINGAN KEJADIAN PENDARAHAN SALURAN CERNA
ANTARA ASPIRIN DENGAN CLOPIDOGREL PADA PASIEN STROKE
ISKEMIK AKUT DI RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu SyaratMemperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)
Program Studi Farmasi
Oleh :
Debora Purwasista Ciptasari
NIM : 158114028
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA
YOGYAKARTA
2019
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
iv
Kupersembahkan untuk :
Allah Bapa, Putra, dan Roh Kudus sebagai sumber kekuatan, penghiburan, dankekuatanku
Orang tua dan kakak serta keluarga tercinta yang memberi semangat
Komunitas sel, sahabat, dan teman-teman terkasih yang selalu mendukung
Universitas Sanata Dharma
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
v
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
vii
PRAKATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karenaatas rahmat dan penyertaan-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi yangberjudul “” sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S. Farm) diUniversitas Sanata Dharma Yogyakarta.
Penulis sungguh menyadari bahwa skripsi ini tidak dapat diselesaikanapabila tidak ada bimbingan, bantuan, doa, dan dukungan dari berbagai pihak.Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasihkepada :
1. Allah Bapa, Putra, dan Roh Kudus yang telah memberi tuntunan danhikmat-Nya untuk menyelesaikan skripsi ini.
2. Orang tuaku Ibu Trifena Ciptowati dan Kakakku Andreas PurwasistaYogatama yang selalu memberikan dukungan materi, semangat, dandoa selama proses studi dan penyusunan skripsi ini sehingga dapatselesai dengan baik, serta saudaraku Eusebeia Thea Tania danYemima Nira Alberty yang selalu memberi semangat dan selalumenjadi tim support.
3. Ibu Dr. Yustina Sri Hartini, Apt. selaku dekan Fakultas FarmasiUniversitas Sanata Dharma Yogyakarta dan sekaligus sebagai DosenPembimbing Akademik.
4. Bapak Dr. dr. Rizaldy Tazlim Pinzon, M.Kes., Sp.S. selaku dosenpembimbing skripsi yang memberikan bimbingan, dukungan, saran,dan doa selama proses penyusunan skripsi ini sehingga dapat selesaidengan baik.
5. Bapak Christianus Heru Setiawan, M.Sc., Apt. dan Ibu Dr. Rita Suhadi,M.Si., Apt. selaku dosen penguji yang dengan telah memberi masukan,waktu, kritik dan saran selama penyelesaian skripsi ini.
6. Direktur dan Staf Rekam Medis di Rumah Sakit Bethesda Yogyakartayang telah memberikan izin dan kepercayaan kepada penulis untukmelakukan penelitian.
7. Tim Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Kristen DutaWacana yang telah memberikan arahan dan izin terkait pembuatanEthical Clearance kepada penulis.
8. Komunitas Sel Chashaq yang terus memberi semangat, dukungan, dandoa.
9. Komunitas UGM Warriors Community yang selalu menopang dalamdoa dan mengajari untuk memberi yang terbaik.
10. Bapak dr. Abdul Gofir, Sp.S(K) yang bersedia memberikan bukuManajemen Stroke karangan beliau tahun 2011.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
ix
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL .................................................................................... iLEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING .................................................. iiHALAMAN PENGESAHAN ..........................................................................iiiHALAMAN PERSEMBAHAN ..................................................................… ivLEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI........................... vPERNYATAAN KEASLIAN KARYA .......................................................... viPRAKATA ....................................................................................................... viiDAFTAR ISI .................................................................................................... ixDAFTAR TABEL ............................................................................................ xDAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xiABSTRAK ....................................................................................................... xiiABSTRACT ..................................................................................................... xiiiPENDAHULUAN .........................................................................................…1METODE PENELITIAN ................................................................................. 4
A. Rancangan Penelitian ...........................................................….…...4B. Variabel Penelitian…………………………………………………4C. Subjek Penelitian, Kriteria Inklusi, dan Kriteria Eksklusi…………4D. Izin Penelitian..............…........................................................….....5E. Teknik Sampling.........….............................................................….5F. Instrumen Penelitian………………………………………………. 6G. Pengambilan Data dan Analisis Data………………………………6
HASIL DAN PEMBAHASAN ....................................................................… 8KESIMPULAN ............................................................................................… 16SARAN ........................................................................................................… 16DAFTAR PUSTAKA .................................................................................…..17LAMPIRAN .................................................................................................… 21BIOGRAFI PENULIS ...............................................................................……27
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
x
DAFTAR TABEL
Tabel I. Karakteristik Subjek Penelitian ………………..……………………8
Tabel II. Hubungan Faktor Risiko terhadap Pendarahan Saluran Cerna
pada Pasien Stroke Iskemik di RS Bethesda Yogyakarta…………..11
Tabel III. Hasil analisis regresi logistik ………………………………………13
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Ethical Clearance…………………………………………………….22
Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian…………………………………………………..23
Lampiran 3. Perhitungan Besar Sampel…………………………………………..24
Lampiran 4. Definisi Operasional………………………………………………….25
Lampiran 5. Instrumen Penelitian………………………………………………….26
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
xii
ABSTRAK
Antiplatelet tetap menjadi andalan pengobatan antitrombotik untukpencegahan sekunder stroke iskemik. Penggunaan antiplatelet dapat menyebabkanpendarahan saluran cerna. Prevalensi pendarahan saluran cerna di RS BethesdaYogyakarta sebesar 4,1% orang/tahun. Penelitian ini membandingkan kejadianpendarahan saluran cerna akibat penggunaan monoterapi antiplatelet Aspirin danClopidogrel pada pasien stroke iskemik akut di RS Bethesda Yogyakarta.
Penelitian ini bersifat observasional dengan desain nested case control.Rasio kelompok kasus dan kontrol adalah 1:10. Penelitian ini melibatkan 318orang dengan 29 orang mengalami pendarahan saluran cerna dan 289 orang tidak.Data yang digunakan adalah data elektronik stroke registry dan rekam mediselektronik pasien dari bulan Januari 2018 sampai Mei 2019. Subjek penelitianadalah semua pasien stroke iskemik akut yang baru pertama kali menerimaantiplatelet dan memenuhi kriteria inklusi. Data dianalisis dengan uji Chi-squareatau uji Fisher.
Pasien yang menerima Aspirin memiliki risiko lebih kecil mengalamipendarahan saluran cerna dibandingkan dengan Clopidogrel, yaitu 0,410 kali (OR0,410; IK 95% 0,189-0,888; p 0,026). Pasien dengan dislipidemia memiliki risikolebih rendah mengalami kejadian pendarahan saluran cerna dibandingkan denganpasien tanpa dislipidemia, yaitu 0,324 kali dengan nilai p 0,014. Hasil regresilogistik menunjukkan bahwa penggunaan antiplatelet Aspirin atau Clopidogreltunggal dengan dislipidemia berpengaruh terhadap kejadian pendarahan salurancerna.
Kata kunci : stroke iskemik, pendarahan saluran cerna, monoterapi antiplatelet,Aspirin, Clopidogrel.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
xiii
ABSTRACT
Antiplatelet remains a mainstay of antithrombotic treatment forsecondary prevention of ischemic stroke. The use of antiplatelet can causegastrointestinal bleeding. The prevalence of gastrointestinal bleeding in BethesdaHospital Yogyakarta is 4.1% per year. This study compares the incidence ofgastrointestinal bleeding due to the use of Aspirin and Clopidogrel antiplateletmonotherapy in acute ischemic stroke patients at Bethesda Hospital Yogyakarta.
This research is observational with nested case control design. Thecase and control group ratio is 1:10. This study involved 318 people with 29people experiencing gastrointestinal bleeding and 289 people did not. The dataused are electronic stroke registry data and electronic patient medical recordsfrom January 2018 to May 2019. The study subjects were all acute ischemicstroke patients who had received antiplatelet for the first time and met theinclusion criteria. Data were analyzed by Chi-square test or Fisher's exact test.
Patients who received Aspirin had a lower risk of gastrointestinalbleeding compared with Clopidogrel, which was 0.410 times (OR 0.410; 95% CI0.189-0.888; p 0.026). Patients with dyslipidemia have a lower risk ofgastrointestinal bleeding compared with patients without dyslipidemia, which is0.324 times with a p value of 0.014. The logistic regression results show that theuse of an aspirin or single Clopidogrel antiplatelet with dyslipidemia influencesthe incidence of gastrointestinal bleeding.
Keywords: ischemic stroke, gastrointestinal bleeding, antiplatelet monotherapy,Aspirin, Clopidogrel.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
1
PENDAHULUAN
Stroke adalah suatu sindrom yang berupa gangguan fokal (atau global)
dengan gejala dan atau tanda-tanda klinis yang berkembang pesat, berlangsung
24 jam atau lebih, mengarah ke kematian, dengan dugaan penyebab vaskuler
(infark dan atau perdarahan) (Markus, 2016). Sebanyak 87% dari semua kasus
stroke yang terjadi adalah stroke iskemik (AHA/ASA, 2017). Stroke iskemik
merupakan kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan fungsi otak akut
baik fokal maupun global yang mendadak, disebabkan oleh berkurangnya atau
hilangnya aliran darah pada parenkim otak, retina, medulla spinalis, yang dapat
disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah arteri maupun vena, yang
dibuktikan dengan pemeriksaan imaging dan/atau patologi (PERDOSSI, 2016).
Prevalensi stroke di seluruh dunia pada tahun 2013 adalah sebesar 25,7
juta. Stroke menjadi penyebab kematian kedua secara global setelah penyakit
jantung. Sebanyak 11,8% dari total kematian di seluruh dunia disebabkan oleh
stroke (AHA, 2017). Indonesia adalah negara dengan angka kematian dan
kecacatan tertinggi akibat stroke di Asia Tenggara (Narayanaswamy et al., 2017).
Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi di Indonesia yang membunuh
328,5 ribu orang pada tahun 2012 (WHO, 2015). Prevalensi stroke di Indonesia
naik dari 7% menjadi 10,9% (Kemenkes RI, 2018). Proporsi stroke iskemik di RS
Bethesda sebesar 76% (Pinzon dkk, 2016).
Pencegahan primer pada stroke meliputi upaya perbaikan gaya hidup dan
pengendalian berbagai faktor risiko (PERDOSSI, 2011). Pencegahan stroke
sekunder dapat dilakukan dengan pemberian antiplatelet (aspirin, clopidogrel,
cilostazol) atau antikoagulan (warfarin, dabigatran, rivaroxaban) (PERDOSSI,
2016). Antikoagulan tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan
dengan antiplatelet dalam pencegahan sekunder stroke non-kardioembolik. Pasien
yang menerima antikoagulan lebih berisiko mengalami pendarahan (Field and
Benavente, 2011). Antiplatelet tetap menjadi andalan pengobatan antitrombotik
utama untuk pencegahan sekunder stroke non-kardioembolik (Field et al., 2013).
Tujuan pemberian terapi antiplatelet untuk mencegah agregasi platelet pada
pasien stroke iskemik (PERDOSSI, 2011) dan menurunkan angka kejadian stroke
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
2
berulang dari 68% menjadi 24% serta menurunkan angka mortalitas dan
morbiditas (Karuniawati dkk, 2015). Terapi antiplatelet efektif untuk mengurangi
kejadian stroke, namun penggunaan antiplatelet dapat menyebabkan pendarahan
saluran cerna (Lanas et al., 2015).
Antiplatelet oral dapat diberikan tunggal maupun kombinasi. Dua jenis
antiplatelet yang sering digunakan adalah Aspirin dan Clopidogrel (Srivastava,
2010). Aspirin dan Clopidogrel dapat digunakan secara monoterapi ataupun
kombinasi, tetapi pada umumnya untuk pengobatan awal diberikan monoterapi
antara Aspirin atau Clopidogrel (Purnama dkk, 2013). Kombinasi Aspirin dan
Clopidogrel lebih efektif daripada Aspirin tunggal untuk pasien stroke, namun
memiliki risiko pendarahan lebih tinggi (Huang et al., 2013). Husted (2008)
menunjukkan secara signifikan bahwa terapi antitrombotik kombinasi dapat
mengurangi kejadian iskemik namun sering dikaitkan dengan peningkatan
perdarahan. Pendarahan dapat terjadi di saluran cerna (gastrointestinal) atau di
intrakranial. Kejadian pendarahan saluran cerna lebih banyak terjadi
dibandingkan dengan kejadian pendarahan di intrakranial (McQuait and Laine,
2006).
Berdasarkan penelitian Susanti (2014), prevalensi pendarahan saluran
cerna di RS Bethesda Yogyakarta sebesar 4,1% orang/tahun. Kriteria inklusi
adalah subjek dewasa dengan stroke iskemik pertama kali yang baru
menggunakan antiplatelet, mengalami perdarahan saluran cerna (untuk kasus),
atau tidak mengalami perdarahan saluran cerna (untuk kontrol). Ada 60 orang
pada masing-masing kelompok. Kemudian secara retrospektif diteliti faktor risiko
yang dapat meningkatkan kejadian perdarahan saluran cerna. Outcome pada
penelitian ini adalah perdarahan saluran cerna. Pada studi frekuensi, jumlah
pasien stroke iskemik selama 3 tahun (Januari 2011 sampai Desember 2013)
adalah 1.267 pasien, dan yang mengalami perdarahan saluran cerna sebanyak 52
pasien (4,1%).
Park et al. (2016) melakukan penelitian kejadian pendarahan saluran
cerna akibat penggunaan monoterapi antiplatelet Aspirin atau Clopidogrel setelah
12 bulan menerima terapi DES (Drug-Eluting Stents) berupa dual antiplatelet.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
3
Penelitian tersebut dilakukan secara observasional pada tahun 2003 hingga 2010
di Korea. Hasil penelitian Park et al. (2016) adalah 0,8% dari 3.243 orang yang
mendapat terapi Aspirin dan 0,9% dari 2.472 orang yang mendapat Clopidogrel
mengalami pendarahan saluran cerna (IK = 95%; p = 0,91). Penelitian tersebut
menunjukkan bahwa pasien yang mendapat terapi Clopidogrel lebih banyak
mengalami pendarahan saluran cerna dibandingkan pasien yang mendapat
Aspirin tunggal. Perbedaan pada kedua antiplatelet Clopidogrel dan Aspirin tidak
berbeda bermakna secara statistik.
Penelitian yang dilakukan oleh McQuaid dan Laine (2006) menunjukkan
bahwa Aspirin meningkatkan kejadian pendarahan saluran cerna dibandingkan
Clopidogrel (RR 1,45; IK 95% 1.00-2.10). Penelitian ini dilakukan secara RCT
(randomized controlled trial). Pasien yang mendapat terapi Aspirin memiliki
risiko mengalami pendarahan saluran cerna 1,45 kali lebih besar dibandingkan
dengan pasien yang mendapat Clopidogrel.
Penelitian serupa yang dilakukan oleh Hansen et al. (2010)
menunjukkan hasil bahwa pemberian Aspirin tunggal memiliki risiko lebih
rendah terhadap kejadian pendarahan dibandingkan pemberian Clopidogrel
tunggal. Penelitian ini dilakukan secara kohort pada 118.606 pasien atrial fibrilasi.
Pada pasien yang mendapat terapi Aspirin tunggal terdapat 1.299 orang (2,7%)
yang mengalami pendarahan dan 144 orang (3,9%) pada kelompok Clopidogrel
tunggal.
Penelitian ini berbeda dari penelitian-penelitian di atas karena penelitian
ini membandingkan kejadian pendarahan saluran cerna akibat penggunaan
antiplatelet tunggal antara Aspirin dengan Clopidogrel pada pasien stroke
iskemik akut serta melihat faktor risiko yang meningkatkan pendarahan saluran
cerna. Penelitian ini dilakukan dengan metode nested case control pada 318
pasien stroke iskemik akut. Penelitian dilakukan di RS Bethesda Yogyakarta
karena memiliki unit stroke.
Penggunaan antiplatelet harus dipertimbangkan secara hati-hati terhadap
peningkatan risiko kejadian pendarahan saluran cerna. Obat dengan risiko
pendarahan terendah harus digunakan terlebih dahulu. Peneliti berharap bahwa
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
4
nantinya hasil penelitian dapat diteruskan dan dijadikan pertimbangan pemilihan
antiplatelet sehingga dapat mengurangi kejadian pendarahan saluran cerna pada
pasien stroke iskemik akut.
METODE PENELITIAN
A. Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode observasional analitik yaitu nested
case control restrospektif. Data yang digunakan adalah data sekunder berupa data
elektronik stroke registry dan rekam medis elektronik pasien dari bulan Januari
2018 sampai Mei 2019. Pengambilan data dilakukan pada bulan Mei sampai Juli
2019. Penelitian dilakukan di RS Bethesda Yogyakarta yang berlokasi di Jalan
Jenderal Soedirman No. 70 Yogyakarta.
B. Variabel Penelitian
Variabel yang digunakan dalam penelitian ini dibagi menjadi tiga, yaitu
variabel bebas, variabel terikat, dan variabel perancu. Variabel bebas yaitu
antiplatelet Aspirin dan Clopidogrel. Variabel tergantung yaitu kejadian
pendarahan saluran cerna. Variabel perancu dalam penelitian ini adalah penyakit
penyerta, lama rawat inap, penggunaan obat lain, usia, dan jenis kelamin.
Komorbiditas dalam penelitian ini adalah hipertensi, diabetes melitus, dan
dislipidemia. Obat lain yang dapat memengaruhi terjadinya pendarahan saluran
cerna adalah obat-obatan golongan OAINS (obat antiinflamasi nonsteroid),
kortikosteroid, dan antikoagulan.
C. Subjek Penelitian, Kriteria Inklusi, dan Kriteria Eksklusi
Subjek yang digunakan dalam penelitian ini adalah semua pasien stroke
iskemik akut di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta yang baru pertama kali
menerima antiplatelet dan memenuhi kriteria inklusi. Diagnosis stroke dilakukan
oleh dokter spesialis saraf dan tercatat pada rekam medis. Jumlah sampel yang
digunakan sebanyak 318 orang. Terdapat 224 orang pada kelompok Aspirin dan
94 orang pada kelompok Clopidogrel. Kelompok kasus adalah kelompok pasien
yang mengalami pendarahan saluran cerna. Kelompok kontrol adalah kelompok
pasien yang tidak mengalami pendarahan saluran cerna.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
5
Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah pasien stroke iskemik akut;
pasien rawat inap atau pasien rawat jalan kontrol pertama yang mendapat terapi
antiplatelet tunggal, yaitu Aspirin atau Clopidogrel; dan pasien yang berusia ≥18
tahun. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah pasien yang memiliki riwayat
pendarahan saluran cerna sebelumnya dan data rekam medis tidak lengkap. Data
rekam medis tidak lengkap adalah data yang tidak memiliki informasi lengkap.
D. Izin Penelitian
Penelitian ini telah mendapat izin dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana dengan nomor surat
902/C.16/FK/2019. Penelitian ini juga mendapat izin dari Rumah Sakit Bethesda
dengan nomor surat 1406/KC.58/2019.
E. Teknik Sampling
Teknik pengambilan sampel secara consecutive sampling, yaitu
pemilihan sampel dengan memasukkan semua subjek yang memenuhi kriteria
inklusi sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi (Pinzon dan Edi, 2018).
Besar sampel didapatkan melalui software Openepi Sample Size Calculators
dengan memasukkan nilai perbandingan jumlah sampel kelompok pendarahan
dan tidak pendarahan, proporsi kelompok kontrol terhadap paparan, dan OR
(Odds Ratio). Nilai OR (Odds Ratio) dan proporsi paparan yang digunakan untuk
menghitung sampel berturut-turut adalah 3 dan 19%. Nilai OR didapatkan dari
penelitian sebelumnya yaitu 2,4 pada kelompok Aspirin tunggal (Husted, 2008).
Proporsi kelompok kontrol yang terpapar Aspirin tunggal adalah 18,1%
(Rodriguez et al., 2011). Besar sampel yang diperoleh adalah 29 orang untuk
kelompok pendarahan dan 289 orang untuk kelompok tidak pendarahan.
Perbandingan besar sampel kelompok pendarahan dengan kelompok
tidak pendarahan 1:10. Perbandingan yang digunakan pada penelitian ini
mengacu pada penelitian Lin et al. (2013) yang meneliti Aspirin dosis rendah dan
pendarahan saluran cerna pada pencegahan kardiovaskuler primer dibanding
sekunder dengan desain nested case control. Penelitian tersebut melibatkan 1.303
orang sebagai kelompok kasus dan 15.530 orang sebagai kelompok kontrol.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
6
Berdasarkan data The Fukuoka Stroke Registry (FSR), ada 89 orang
pada kelompok kasus dan 6.440 orang pada kelompok kontrol. Rasio antara
kelompok kasus dan kontrol adalah 1:72 (Ogata et al., 2014). Peneliti
menggunakan perbandingan jumlah kontrol terhadap kasus sebesar 10:1 karena
jumlah kasus yang terbatas. Penambahan jumlah kontrol hingga 10-20 kali lipat
jumlah kasus akan menaikkan nilai χ2 menjadi sekitar 80%–90% dari nilai
maksimum, tetapi lebih dari itu, meningkatkan jumlah kontrol memiliki sedikit
efek (Hodge et al., 2011).
F. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian berupa lembaran kertas yang digunakan sebagai
alat bantu dalam pengambilan data penelitian. Instrumen penelitian memuat
nomor sampel, tanggal pengambilan nomor rekam medis, inisial pasien, umur,
jenis kelamin, diagnosis, pendarahan saluran cerna, penyakit penyerta (hipertensi,
diabetes, dan dislipidemia), obat antiplatelet (Aspirin, Clopidogrel), dosis obat,
aturan pakai obat, dan penggunaan bersama obat lain (OAINS, kortikosteroid,
dan antikoagulan).
G. Pengambilan Data dan Analisis Data
Data yang sesuai dengan kriteria inklusi dicatat pada instrumen
penelitian. Data dikumpulkan sampai mencapai jumlah sampel minimal sesuai
perhitungan software Openepi Sample Size Calculators. Data dianalisis
menggunakan Software SPSS (Statistical Package for Social Science) versi 22
oleh Pusat Kajian CE&BU Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan
Keperawatan Universitas Gadjah Mada. Data dianalisis dengan analisis univariat,
bivariat, dan multivariat. Uji multivariat digunakan untuk menjelaskan hubungan
antara banyak variabel bebas dengan suatu variabel terikat. Digunakan regresi
logistik karena variabel terikat berupa variabel kategorik (Dahlan, 2010).
Analisis dilakukan dengan uji Chi-square jika data yang diperoleh
memenuhi syarat. Uji Fisher dilakukan apabila data yang diperoleh tidak
memenuhi syarat. Dilakukan uji Chi-square untuk menguji hipotesis kategorik
tidak berpasangan. Suatu variabel disebut kategorik karena mempunyai kategori.
Data tidak berpasangan karena data tidak berasal dari individu yang sama
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
7
(Dahlan, 2010). Syarat uji Chi-square adalah tidak boleh ada cell dengan
frekuensi kenyataan sebesar 0 dan tidak boleh ada cell dengan frekuensi harapan
kurang dari 5 sebanyak lebih dari 20% total cell (McHugh, 2013).
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Karakteristik Subjek Penelitian
Subjek penelitian merupakan pasien stroke iskemik yeng memenuhi
kriteria inklusi. Karakteristik subjek penelitian dilihat dari usia, jenis kelamin,
obat antiplatelet yang diresepkan, penyakit penyerta (hipertensi, diabetes melitus,
dislipidemia), dan penggunaan bersama obat lain (OAINS, kortikosteroid, dan
antikoagulan. Sejak bulan Januari 2018 sampai dengan bulan Mei 2019 terdapat
2.024 pasien stroke di RS Bethesda Yogyakarta. Pasien stroke iskemik berjumlah
1.579 orang dan 1.255 orang diantaranya merupakan pasien stroke iskemik
dengan serangan pertama. Sebanyak 1.185 pasien stroke iskemik serangan
pertama mendapat terapi antiplatelet. Ditemukan kasus pendarahan saluran cerna
pada 43 pasien stroke iskemik akut dengan serangan pertama. Hanya 29 pasien
stroke iskemik serangan pertama dengan pendarahan saluran cerna yang
mendapat terapi antiplatelet tunggal. Dari pasien tersebut, 14 pasien mendapat
terapi Clopidogrel dan 15 pasien mendapat terapi Aspirin. Dosis antiplatelet yang
digunakan dalam penelitian ini adalah Aspirin 80 mg, Aspirin 100 mg, dan
Clopidogrel 75 mg.
Aspirin banyak digunakan sebagai pilihan terapi antiplatelet tunggal
pada pasien stroke iskemik akut. Pasien yang mendapatkan Aspirin berjumlah
224 orang (70,44%) dan 94 orang (29,56%) mendapat terapi Clopidogrel. Pada
kelompok Aspirin terdapat 15 orang mengalami pendarahan saluran cerna dan
209 orang tidak mengalami pendarahan saluran cerna. Terdapat 14 orang
mengalami pendarahan saluran cerna dan 80 orang tidak mengalami pendarahan
saluran cerna pada kelompok Clopidogrel.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
8
Tabel I. Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik
Aspirin (n = 224) Clopidogrel (n = 94)
Pendarahan
(n = 15)
Tidak
Pendarahan
(n = 209)
Pendarahan
(n = 14)
Tidak
Pendarahan
(n = 80)
Usia ≥65 tahun 7 79 8 36<65 tahun 8 130 6 44
Jenis
KelaminLaki-laki 8 116 9 51
Perempuan 7 93 5 29
Hiper-
tensiYa 8 80 4 34
Tidak 7 129 10 46Diabetes
MelitusYa 1 38 0 10
Tidak 14 171 14 70Dislipid Ya 1 80 4 33
Tidak 14 129 10 47OAINS Ya 3 15 1 8
Tidak 12 194 13 72Kortiko-
steroidYa 0 0 0 5
Tidak 15 209 14 75Anti-
koagulanYa 1 0 0 1
Tidak 14 209 14 79
Pasien stroke iskemik akut dengan pendarahan saluran cerna memiliki
jumlah pasien yang hampir sama antara pasien usia ≥65 tahun dan pasien usia
<65 tahun. Terdapat 7 orang dari 15 pasien stroke iskemik dengan pendarahan
saluran cerna yang berusia ≥65 tahun pada kelompok Aspirin. Pasien stroke yang
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
9
mengalami pendarahan saluran cerna pada kelompok Clopidogrel dengan usia
≥65 tahun berjumlah 8 orang dari 14 pasien. Usia dikelompokkan menjadi <65
tahun dan ≥65 tahun karena lebih dari 70% dari semua stroke terjadi pada usia
lebih dari 65 tahun (Kelly-Hayes, 2010).
Pasien stroke iskemik akut pada kelompok Clopidogrel didominasi oleh
laki-laki, yaitu sebanyak 60 orang dari 80 pasien. Terdapat 124 pasien laki-laki
dan 100 pasien perempuan pada kelompok Aspirin. Penelitian Sofyan dkk (2012)
pada 220 pasien stroke menunjukkan bahwa pada stroke lebih banyak terjadi
pada laki-laki, yaitu sebanyak 40 pasien (52,0%) dibandingkan dengan
perempuan, yaitu sebanyak 37 pasien (48,0%).
Penyakit penyerta yang paling banyak ditemukan adalah hipertensi.
Sebanyak 88 orang mengalami hipertensi pada kelompok Aspirin dan 38 orang
pada kelompok Clopidogrel. Dari 29 orang yang mengalami pendarahan, terdapat
12 pasien mengalami hipertensi. Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian
Yanti dan Pinzon (2018) di RS Bethesda Yogyakarta dengan subjek penelitian 79
pasien stroke iskemik pada kelompok pendarahan (kasus) dan 79 pasien pada
kelompok tidak pendarahan (kontrol). Ada 44 orang (55,7%) mengalami
hipertensi pada kelompok kasus.
Penyakit penyerta lain yang diteliti pada penelitian ini adalah diabetes
melitus dan dislipidemia. Pada kelompok Aspirin terdapat 39 orang yang
mengalami diabetes dan 81 orang mengalami dislipidemia. Terdapat 10 orang
yang mengalami diabetes dan 37 orang dengan dislipidemia pada kelompok
Clopidogrel. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penyakit hipertensi paling
banyak terjadi pada pasien stroke, kemudian dislipidemia, dan diabetes melitus.
Obat lain yang paling banyak diberikan bersama antiplatelet Aspirin atau
Clopidogrel tunggal pada pasien stroke iskemik adalah OAINS. Terdapat 27
orang yang mendapat OAINS. Pada kelompok Aspirin ada 18 orang dan 9 orang
pada kelompok Clopidogrel. Penggunaan kortikosteroid sebanyak 5 orang pada
kelompok Clopidogrel. Tidak ada pasien yang mendapat kortikosteroid pada
kelompok Aspirin. Antikoagulan paling jarang diberikan bersama antiplatelet
dalam penelitian ini. Terdapat hanya 1 orang yang mendapat terapi antikoagulan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
10
pada masing-masing kelompok. Obat yang paling sering digunakan bersama
antiplatelet Aspirin atau Clopidogrel tunggal pada pasien stroke iskemik akut di
RS Bethesda Yogyakarta adalah OAINS. Antikoagulan adalah obat kedua setelah
OAINS yang sering digunakan bersama antiplatelet. Kortikosteroid paling jarang
diberikan bersama antiplatelet dibandingkan dengan OAINS dan antikoagulan.
Pasien usia ≥65 tahun tidak berbeda bermakna dengan pasien usia <65
tahun terhadap kejadian pendarahan saluran cerna (OR 1,621, IK 95%
0,754-3,485, p 0,217). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian Alfialini
(2018) yang menyatakan bahwa usia ≥65 tahun memiliki perbedaan bermakna
dengan usia <65 tahun terhadap kejadian pendarahan saluran cerna pada pasien
stroke iskemik (OR 2,410; p 0,029). Peningkatan frekuensi stroke seiring dengan
peningkatan umur berhubungan dengan proses penuaan, dimana semua organ
tubuh mengalami kemunduran fungsi termasuk pembuluh darah otak. Pembuluh
darah menjadi tidak elastis terutama bagian endotel yang mengalami penebalan
pada bagian intima, sehingga mengakibatkan lumen pembuluh darah semakin
sempit dan berdampak pada penurunan aliran darah otak (Kristiyawati dkk,
2009).
Laki-laki tidak memiliki perbedaan signifikan dengan perempuan
terhadap kejadian pendarahan saluran cerna pada pasien stroke iskemik akut (OR
1,035; IK 95% 0,477-2,246; p 0,931). Penelitian ini sejalan dengan penelitian
Yanti dan Pinzon (2018) di RS Bethesda Yogyakarta pada pasien stroke iskemik
akut. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa risiko laki-laki mengalami
pendarahan saluran cerna tidak berbeda dibandingkan dengan perempuan (OR
1,675; p 0,109).
Pasien dengan hipertensi tidak menunjukkan adanya perbedaan bermakna
dengan pasien tanpa hipertensi terhadap risiko mengalami pendarahan saluran
cerna (OR 1,084; IK 95% 0,499-2,354: p 0,840). Penelitian ini menunjukkan
hasil berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Yanti dan Pinzon (2018) di
RS Bethesda. Laki-laki lebih berisiko mengalami pendarahan saluran cerna
dibanding perempuan (OR = 0,516; IK 95% 0,267-0,997; p = 0,048). Penelitian
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
11
Ogata et al. (2014) sejalan dengan hasil penelitian ini, ditandai dengan nilai p
0,60.
Tabel II. Hubungan Faktor Risiko terhadap Pendarahan Saluran Cerna pada
Pasien Stroke Iskemik Akut di RS Bethesda Yogyakarta
KarakteristikKasus
(n = 29)
Kontrol
(n = 289)OR IK 95 % p
Usia
≥65 tahun 15 115 1,621 0,754-3,485 0,217
<65 tahun 14 174
Jenis Kelamin
Laki-laki 17 169 1,035 0,477-2,246 0,931
Perempuan 12 120
Obat Antiplatelet
Aspirin 15 209 0,410 0,189-0,888 0,026
Clopidogrel 14 80
Komorbid Hipertensi
Ya 12 114 1,084 0,499-2,354 0,840
Tidak 17 175
Komorbid Diabetes Melitus
Ya 1 48 0,179 0,024-1,350 0,062
Tidak 28 241
Komorbid Dislipidemia
Ya 5 113 0,324 0,120-0,875 0,014
Tidak 24 176
Penggunaan bersama OAINS
Ya 4 23 1,850 0,593-5,775 0,289
Tidak 25 266
Penggunaan bersama kortikosteroid
Ya 0 5 - 1,064-1,142 1,000
Tidak 29 284
Penggunaan bersama antikoagulan
Ya 1 1 10,286 0,626-168,947 0,174
Tidak 28 288
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
12
Penggunaan Aspirin memiliki perbedaan bermakna dengan penggunaan
Clopidogrel terhadap kejadian pendarahan saluran cerna di RS Bethesda
Yogyakarta. Pasien yang menerima terapi Aspirin memiliki risiko lebih rendah
mengalami pendarahan saluran cerna yaitu 0,410 kali dibandingkan pasien yang
mendapat terapi Clopidogrel (OR 0,410; IK 95% 0,189-0,888; p 0,026).
Penelitian ini berbeda dengan penelitian CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in
patients at risk of ischaemic events) yang menyatakan bahwa kejadian
pendarahan saluran cerna akibat penggunaan Aspirin tunggal lebih besar
dibandingkan dengan penggunaan Clopidogrel tunggal. Kejadian pendarahan
saluran cerna akibat Aspirin dan Clopidogrel berturut-turut adalah 2,66% dan
1,99% (p <0,05). Penelitian tersebut dilakukan pada 19.185 orang stroke iskemik
dengan manifestasi aterosklerosis (Creager, 1998).
Pasien diabetes tidak memiliki perbedaan signifikan dengan pasien tanpa
diabetes terhadap kejadian pendarahan saluran cerna pada pasien stroke iskemik
(OR 0,179; IK 95% 0,024-1,875; p 0,062). Penelitian ini didukung dengan
penelitian Rumalla dan Mital (2016) yang ditandai dengan nilai p <0,001.
Pasien dislipidemia memiliki risiko lebih rendah mengalami pendarahan
saluran cerna dibandingkan pasien tanpa dislipidemia (OR 0,324; IK 95%
0,120-0,875; p 0,014). Penelitian ini didukung oleh penelitian Ogata et al. (2014)
yang menyatakan bahwa dislipidemia memiliki pengaruh bermakna (OR 0,05; p
0,03). Hasil analisis dislipidemia memiliki nilai p <0,05 sehingga dilakukan
analisis multivariat dengan regresi logistik.
Penggunaan OAINS tidak memberi pengaruh signifikan terhadap
peningkatan kejadian pendarahan pada pasien stroke iskemik (OR 1,850; IK 95%
0,593-5,775; p 0,289). Kerja OAINS yang tidak selektif dalam menghambat
enzim siklooksigenase, penghambatan COX-1 pada mukosa lambung dapat
menyebabkan pendarahan pada lambung (Michael, 2017). Salah satu OAINS
yang sering digunakan adalah Ibuprofen.
Pengaruh pemberian kortikosteroid terhadap kejadian pendarahan saluran
cerna tidak dapat diketahui pada penelitian ini. Ada sel bernilai nol pada
kelompok pendarahan saluran cerna. Hal ini berarti tidak ada pasien stroke
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
13
iskemik akut dengan pendarahan saluran cerna yang mendapat kortikosteroid.
Qisilbash et al. (2002) melaporkan tidak ada perbedaan efek samping seperti
perdarahan saluran cerna, infeksi dan perburukan kadar gula darah pada pasien
stroke iskemik yang mendapat kortikosteroid.
Pasien yang menerima antikoagulan tidak memiliki perbedaan bermakna
dengan pasien yang tidak mendapat antikoagulan terhadap kejadian pendarahan
saluran cerna (OR 10,286; IK 95% 0,626-168,947: p 0,174). Penelitian ini
didukung dengan penelitian Rumalla dan Mital (2016) yang ditandai dengan nilai
p <0,001. Contoh antikoagulan adalah Warfarin. Mekanisme aksi warfarin adalah
menghambat sintesis faktor yang tergantung pada vitamin K (protrombin; faktor
VII, IX, dan X; protein C; protein S) (Blann, 2002).
Tabel III. Hasil analisis regresi logistik
Karakteristik OR IK 95% Nilai p
Dislipidemia 0,309 0,114-0,840 0,021
Aspirin 0,390 0,178-0,853 0,018
Pasien dislipidemia yang mendapat Aspirin memiliki pengaruh
signifikan terhadap kejadian pendarahan saluran cerna pada pasien stroke iskemik.
Dari hasil regresi logistik didapatkan nilai OR = 0,309; IK 95% = 0,114-0,840; p
= 0,021. Pasien dislipidemia 0,309 kali lebih berisiko mengalami pendarahan
saluran cerna dibandingkan dengan pasien tanpa dislipidemia. Hal ini dapat
terjadi karena pasien dislipidemia mendapat terapi golongan statin. Terapi statin
sebagai penurun lipid intensif direkomendasikan untuk mengurangi risiko stroke
dan kejadian kardiovaskular pada pasien dengan stroke iskemik (Kernan et al.,
2014). Statin (penghambat HMG-CoA reduktase) telah terbukti menunjukkan
beberapa efek perlindungan pembuluh darah termasuk sifat antitrombotik yang
tidak terkait dengan perubahan profil lipid. Pengobatan dengan statin dapat
menyebabkan penurunan regulasi yang signifikan dari kaskade koagulasi darah,
kemungkinan besar sebagai akibat dari penurunan ekspresi faktor jaringan, yang
mengarah pada berkurangnya generasi trombin (Undas, 2004).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
14
Berdasarkan hasil analisis multivariat, Aspirin berpengaruh signifikan
terhadap kejadian pendarahan saluran cerna. Pasien yang mendapat terapi Aspirin
memiliki risiko 0,390 kali mengalami pendarahan saluran cerna dibandingkan
dengan pasien yang mendapat Clopidogrel (OR = 0,390; IK 95% = 0,178-0,853;
p = 0,018). Penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian CAPRIE Clopidogrel
versus Aspirin in patients at risk of ischaemic events) yang menyatakan bahwa
kejadian pendarahan saluran cerna akibat penggunaan Aspirin tunggal lebih besar
dibandingkan dengan Clopidogrel tunggal. Kejadian pendarahan yang terjadi
akibat pemberian Aspirin tunggal dan Clopidogrel tunggal berturut-turut adalah
2,66% dan 1,99% (p <0,05). Penelitian tersebut dilakukan secara RCT
(randomized controlled trial) dengan melibatkan 9.586 orang pada kelompok
Aspirin dan 9.599 orang pada kelompok Clopidogrel (Creager, 1998).
Penelitian ini didukung dengan penelitian Chi et al. (2018) yang
menunjukkan adanya kejadian pendarahan saluran cerna lebih rendah pada
kelompok Aspirin tunggal dibandingkan dengan Clopidogrel tunggal. Penelitian
ini merupakan penelitian real-world di Taiwan dengan subjek penelitian pasien
stroke iskemik. Jumlah subjek penelitian setelah dilakukan Propensity Score
Matching ada 6.443 orang pada masing-masing kelompok. Pasien yang
mengalami pendarahan saluran cerna pada kelompok Aspirin ada 119 orang
(1,85%) dan 173 orang (2,69%) pada kelompok Clopidogrel tunggal. Perbedaan
pendarahan saluran cerna antara kelompok Aspirin dengan Clopidogrel bermakna,
ditandai dengan nilai p = 0,001.
Pada pasien yang mendapat terapi Aspirin memiliki risiko pendarahan
saluran cerna lebih rendah dibandingkan dengan Clopidogrel tunggal. Telah
diakui bahwa hasil praktik real-world tidak sejalan dengan hasil yang diperoleh
dari uji klinis acak (RCT) (Marietta, 2015). Sebanyak 75% dari populasi pasien
stroke dapat dikeluarkan berdasarkan kriteria eksklusi yang ditetapkan dalam uji
klinis pada pencegahan stroke (Maasland et al, 2009). Pasien yang digunakan
dalam penelitian uji klinis mungkin tidak mewakili seluruh populasi pasien dalam
praktik real-world (Chi et al, 2018). Hal ini dapat menyebabkan perbedaan hasil
penelitian ini dengan penelitian CAPRIE yang merupakan penelitian uji klinis.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
15
Lama pengamatan terhadap subjek penelitian juga dapat memengaruhi hasil
penelitian. Peneliti tidak melakukan follow up terhadap pasien. Pada penelitian
CAPRIE dilakukan follow up selama rata-rata 1,91 tahun (Creager, 1998).
Keterbatasan penelitian ini adalah pengambilan sampel dilakukan secara tidak
acak sehingga dapat menjadi bias penelitian.
Kerusakan saluran cerna yang disebabkan oleh penggunaan Aspirin
biasanya disebabkan oleh kombinasi efek epitel dan mikrovaskuler dengan
sedikit atau tanpa peradangan. Aspirin dosis rendah menyebabkan mukosa
saluran cerna dan efek sistemik dari deplesi prostaglandin melalui penghambatan
siklooksigenase-1. Prostaglandin memiliki peran penting dalam melindungi
mukosa lambung melalui peningkatan aliran darah lokal dan mempromosikan
sintesis dan sekresi lendir dan bikarbonat. Jika tidak terjadi sintesis prostaglandin
secara normal, lingkungan lambung menjadi lebih rentan terhadap eksogen
(misalnya merokok) atau faktor endogen (H. Pylori, asam, pepsin, garam empedu)
sehingga lebih rentan untuk menjadi ulkus peptikum dan komplikasi perdarahan.
Lingkungan asam menyebabkan Aspirin tetap tidak terionisasi, sehingga
berakumulasi dalam sel mukosa lambung yang mengubah permeabilitas sel dan
menyebabkan ulserasi (Cryer andMahaffey, 2014).
Clopidogrel merupakan turunan Thienopyridine. Clopidogrel
menghambat agregasi platelet yang diinduksi oleh agonis seperti faktor pengaktif
platelet dan kolagen. Clopidogrel juga mengurangi pengikatan ADP ke
purinoreseptor permukaan platelet. Mekanisme aksi penghambatan ini tidak
tergantung pada siklooksigenase (COX) (Blann et al., 2002). Peran Clopidogrel
atau kombinasi Aspirin dan Clopidogrel pada pasien stroke iskemik adalah
sebagai terapi antiplatelet jika pasien terindikasi angina pektoris tidak stabil dan
jika pasien alergi terhadap Aspirin (PERDOSSI, 2011).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
16
KESIMPULAN
Ada perbedaan bermakna antara penggunaan Aspirin tunggal dengan Clopidogrel
tunggal terhadap kejadian pendarahan saluran cerna pada pasien stroke iskemik
akut di RS Bethesda Yogyakarta. Pasien yang menerima Aspirin memiliki risiko
lebih kecil mengalami pendarahan saluran cerna dibandingkan dengan
Clopidogrel, yaitu 0,410 kali.
SARAN
Penelitian lebih lanjut diperlukan dengan teknik pengambilan sampel secara acak
untuk meminimalkan bias seleksi.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
17
DAFTAR PUSTAKA
Alfialini, R. R., 2018. Usia Lanjut sebagai Faktor Risiko Pendarahan Saluran
Cerna Akibat Penggunaan Antiplatelet pada Pasien Stroke Iskemik.
Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma. Yogyakarta.
AHA/ASA, 2017. Heart disease and stroke statistics 2017. Circulation.
AHA, 2017. Stroke Fact Sheet: 01. American Heart Assosiation/American Stroke
Assosiation.
Blann, A. D., 2002. ABC of antithrombotic therapy: An overview of
antithrombotic therapy. BMJ, 325(7367), 762–765.
Chi, N., Wen, C., Liu, C., Li, J., Jeng, J., Chen, C. et al., 2018. Comparison
Between Aspirin and Clopidogrel in Secondary Stroke Prevention
Based on Real‐World Data. Journal of the American Heart Association,
7 (19).
Creager, M. A., 1998. Results of the CAPRIE trial: efficacy and safety of
clopidogrel. Vascular Medicine, 3(3), 257–260.
Cryer, B., and Mahaffey, K.W., 2014. Gastrointestinal Ulcers, Role of Aspirin,
And Clinical Outcomes: Pathobiology, Diagnosis, And Treatment.
University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, TX,
Department of Medicine, Stanford University, Stanford, CA, USA.
Dahlan, M. S., 2010. Statistik Untuk Kedokteran Dan Kesehatan, Seri 1, Edisi 6.
Salemba Medika. Jakarta. Hal. 3, 246.
Field, T.S., and Benavente, O.R., 2011. Current Status of Antiplatelet Agents to
Prevent Stroke. Current Neurology and Neuroscience Reports, 11(1),
6–14.
Field, T.S., Nakajima, M., Benavente, O.R., 2013. Combination Aspirin and
Clopidogrel for Secondary Prevention of Ischemic Stroke. Current
Treatment Options in Cardiovascular Medicine, 15(3), 348–359.
Hansen, M. L., Sorensen, R., Clausen, M. T., Fog-Petersen, M. L., Raunso, J.,
Gadsboll, N. et al., 2010. Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
18
Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With
Atrial Fibrillation. Archives of Internal Medicine, 170(16).
Hodge, S. E., Subaran, R. L., Weissman, M. M., & Fyer, A. J. 2012. Designing
Case-Control Studies: Decisions About the Controls. American Journal
of Psychiatry, 169(8), 785–789.
Huang, Y., Li, M., Li, J.-Y. et al., 2013. The Efficacy and Adverse Reaction of
Bleeding of Clopidogrel plus Aspirin as Compared to Aspirin Alone
after Stroke or TIA: A Systematic Review. PLoS ONE, 8(6), e65754.
Husted, S., 2008. Benefits and risks with antiplatelet therapy: how great a
problem is bleeding? European Heart Journal Supplements, 10(Suppl
I), I19–I24.
Kelly-Hayes, M., 2010. Influence of Age and Health Behaviors on Stroke Risk:
Lessons from Longitudinal Studies. Journal of the American Geriatrics
Society, 58, S325–S328.
Kemenkes RI, 2018. Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Jakarta.
Karuniawati, H., Ikawati, Z., Gofir, A., 2015. Pencegahan Sekunder untuk
Menurunkan Kejadian Stroke Berulang pada Stroke Iskemik, Jurnal
Manajemen dan Pelayanan Farmasi (JMPF), Vol. 5 No.1.
Kernan, W. N., Ovbiagele, B., Black, H. R., Bravata, D. M., Chimowitz, M. I.,
Ezekowitz, M. D., 2014. Guidelines for the Prevention of Stroke in
Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke, 45 (7).
Kristiyawati, S. P., Irawaty, D., Hariyati, Rr. T. S., 2009. Faktor Risiko yang
Berhubungan dengan Kejadian Stroke di RS Panti Wilasa Citarum
Semarang. Jurnal Keperawatan dan Kebidanan (JIKK), Volume 1(1),
hal. 1-7.
Lanas, Á., Carrera-Lasfuentes, P., Arguedas, Y et al., 2015. Risk of Upper and
Lower Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Nonsteroidal
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
19
Anti-inflammatory Drugs, Antiplatelet Agents, or Anticoagulants.
Clinical Gastroenterology and Hepatology, 13(5), 906–912.
Lin, K. J., De Caterina, R., Rodriguez, L. A. G., 2013. Low-Dose Aspirin and
Upper Gastrointestinal Bleeding in Primary Versus Secondary
Cardiovascular Prevention: A Population-Based, Nested Case-Control
Study. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 7(1),
70–77.
Marietta, M., 2015. Direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: can data from
randomized clinical trials be safely transferred to the general
population? No. Intern Emerg Med, 10, 647–650.
Markus, 2016. Stroke: causes and clinical features. Medicine, 40(9), 484-486.
Maasland, L., van-Oostenbrugge, R. J., Franke, C. F., Scholte, O. R. W. J.,
Koudstaal, P. J., Dippel, D. W., Netherlands Stroke Survey
Investigators., 2009. Patients enrolled in large randomized clinical
trials of antiplatelet treatment for prevention after transient ischemic
attack or ischemic stroke are not representative of patients in clinical
practice: the Netherlands Stroke Survey. Stroke, 40, 2662–2668.
McHugh, M. L., 2013. The Chi-square test of independence. Biochemia Medica,
143–149.
McQuait, K.R. and Laine, L., 2006. Systematic Review and Meta-analysis of
Adverse Events of Low-dose Aspirin and Clopidogrel in Randomized
Controlled Trials. The American Journal of Medicine, 119 (8),
624-638.
Michael, Z. M. R., 2017. Obat Penginduksi Perdarahan. Farmaka, Volume 15,
No 4.
Narayanaswamy, 2017. Stroke Epidemiology in South, East, and South-East Asia:
A Review. Journal of Stroke, 19(3), 286-294.
Ogata, T., Kamouchi, M., Matsuo, R., Hata, J., Kuroda, J., Ago, T. et al.,
2014. Gastrointestinal Bleeding in Acute Ischemic Stroke: Recent
Trends from the Fukuoka Stroke Registry. Cerebrovascular Diseases
Extra, 4(2), 156–164.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
20
Park, T. K., Song, Y. B., Ahn, J., Carriere, K. C., Hahn, J.-Y., Yang, J. H. et al.,
2016. Clopidogrel Versus Aspirin as an Antiplatelet Monotherapy
After 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy in the Era of Drug-Eluting
Stents. Circulation: Cardiovascular Interventions, 9(1), e002816.
PERDOSSI, 2011. Guideline Stroke Tahun 2011. Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf. Indonesia. hal. 17.
PERDOSSI, 2016. Acuan Panduan Praktik Klinis Neurologi. Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia. hal. 150,152.
Pinzon, R. dan Edi, D. W. R., 2018. Metodologi Penelitian Kesehatan: Dengan
Contoh Kasus Neurologi. Sumber Aksara. Yogyakarta. hal. 49.
Pinzon, R.T., Adnyana, K.S.G., Sanyasi, R.D.L.R., 2016. Profil Epidemiologi
Stroke: Gambaran Tentang Pola Demografi, Faktor Resiko, Gejala
Klinik, dan Luaran Klinis Pasien Stroke. Betha Grafika Yogyakarta.
Yogyakarta.
Purnama, S. D., Pambudi, P., Audhah N. A., 2013. Perbandingan Efektivitas
Asetosal dan Kombinasi Asetosal-Klopidogrel terhadap Pasien Stroke
Iskemik Akut. Berkala Kedokteran, 9 (2), 109-118.
Rodriguez, G., Lin, L. A., Hernandez-Diaz, K. J., Johansson, S., 2011. Risk of
Upper Gastrointestinal Bleeding With Low-Dose Acetylsalicylic Acid
Alone and in Combination With Clopidogrel and Other Medications.
Circulation. Circulation, 123(10), 1108–1115.
Rumalla, K., & Mittal, M. K., 2016. Gastrointestinal Bleeding in Acute Ischemic
Stroke: A Population-Based Analysis of Hospitalizations in the United
States. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 25(7),
1728–1735.
Sofyan, A. M., Sihombing, I. Y., dan Hamra, Y. 2012. Hubungan Umur, Jenis
Kelamin, dan Hipertensi dengan Kejadian Stroke. Program Pendidikan
Dokter Fakultas Kedokteran UHO.
Srivastava, P., 2010. Optimization of antiplatelet/antithrombotic therapy for
secondary stroke prevention. Ann Indian Neurol, 13, 6-13.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
21
Susanti, M. E., 2014. Evaluasi Penggunaan Obat Antiplatelet Terhadap Kejadian
Pendarahan Saluran Cerna Beserta Faktor Risikonya Pada Pasien
Stroke Iskemik Di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. Fakultas Farmasi
Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta.
Undas, A., 2004. Statins and Blood Coagulation. Arteriosclerosis, Thrombosis,
and Vascular Biology, 25(2), 287–294.
Qisilbash, N., Lewington, S.L., Lopez-Arrieta, J.M., 2002. Corticosteroids for
Acute Ischemic Stroke (Review). Cochrane Database Syst Rev.(3),
CD000064.
WHO, 2015. Indonesia: WHO Statistical Profile. World Health Organization.
Yanti, N. P. G., dan Pinzon, R. T., 2018. Perbandingan Kejadian Pendarahan
Saluran Cerna Antara Penggunaan Antiplatelet Tunggal dan Ganda
Pada Pasien Stroke Iskemik Akut. Berkala Ilmiah Kedokteran Duta
Wacana, Volume 03(02).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
23
Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RS Bethesda Yogyakarta
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
25
Lampiran 4. Definisi Operasional
Variabel Definisi Operasional Skala
Antiplatelet
Monoterapi Aspirin atau Clopidogrel oral. Dosis
Aspirin 80-100 mg 1x1. Dosis Clopidogrel 75 mg
1x1.
Nominal
Stroke IskemikDiagnosis stroke dilakukan oleh dokter spesialis
saraf dengan data penunjang klinik dan CT Scan.Nominal
Pendarahan
Saluran Cerna
Kejadian pendarahan saluran cerna selama rawat
inap berdasarkan diagnosis dokter, dapat juga
dilihat dari terapi H2RA dan atau PPI yang
diberikan bersamaan dengan pemberian pertama
antiplatelet tunggal pada rekam medis.
Nominal
Komorbiditas
Penyakit lain yang menyertai, berdasarkan
diagnosa dokter yaitu hipertensi, diabetes melitus,
dan dislipidemia. Komorbid dilihat dari rekam
medis pasien dan terapi yang diberikan pasien
pada catatan rekam medis pasien.
Nominal
Obat-obat lain
Obat lain yang dapat memengaruhi kejadian
pendarahan yang dikonsumsi pasien dilihat dari
catatan rekam medis, yaitu OAINS,
kortikosteroid, dan antikoagulan.
Nominal
Stroke iskemik
akut
Pasien yang mengalami stroke iskemik serangan
pertama, onset tidak lebih dari 48 jam, dan bukan
merupakan pasien rujukan.
Rasio
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
27
BIOGRAFI PENULIS
Penulis bernama lengkap Debora Purwasista Ciptasari
lahir di Jakarta, 20 Oktober 1997. Penulis merupakan
anak kedua dari 2 bersaudara. Penulis telah menempuh
pendidikan di TK Dharma Wanita (2000-2003), SDN 1
Karangrejo (2003-2006), SDN 1 Kandat (2006-2009),
SMPN 1 Kediri (2009-2012), SMAN 2 Kediri
(2012-2015), dan pada tahun 2015 penulis melanjutkan
pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Sanata
Dharma Yogyakarta. Penulis pernah mendapat
penghargaan sebagai mahasiswa aktif Jaringan Mahasiswa Kesehatan Indonesia
2015 dan menjadi asisten dosen praktikum Botani Farmasi pada tahun 2016.
Selain itu, penulis juga aktif dalam berbagai kegiatan kemahasiswaan dan
kepanitiaan yaitu Anggota Divisi Hubungan Masyarakat (Humas) & Publikasi
Retreat Persekutuan Mahasiswa Kristen (PMK) Apostolos 2016, Koordinator
Divisi Pendaftaran & P3K Retreat PMK Apostolos 2017, Anggota Divisi Humas
Herbal Cosmetic Competition 2017, Anggota Divisi Humas Seminar Nasional
2017, dan Pengurus PMK Apotolos periode 2016/2017 sebagai Anggota Divisi
Doa & Pemerhati. Selain itu penulis juga aktif terlibat dalam organisasi luar
kampus. Penulis pernah menjadi Pemimpin Komunitas Sel “Chashaq” 2016-2019.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
top related