pernyataan

PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBIMBING

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama dan gelar:...............................................................2. NIP:...............................................................3. Pangkat dan Golongan:...............................................................4. Jabatan:...............................................................5. Asal Institusi:...............................................................6. Pendidikan Terakhir:...............................................................7. Alamat dan Nomor yang yang bisa dihubungia. Rumah:...............................................................b. Telepon:...............................................................c. Alamat Kantor:...............................................................d. Telepon Kantor:...............................................................Dengan ini menyatakan (bersedia / tidak bersedia *) menjadi pembimbing (Utama / pendamping *) bagi mahasiswaNama :...............................................................NIM:...............................................................Topik studi kasus:...............................................................

*) Coret yang tidak dipilih

Malang, 28 Nopember 2015

(................................................................)