permohonan sipa

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Ridho Asra, S. Farm, Apt.

No. STRA : 19910909/STRA-UNAND/2014/110602

Tempat, Tanggal Lahir : Bukittinggi, 9 September 1991

Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker

Tempat Praktik/Kerja : Apotek AL JARWAL FARMA

Alamat : Padang, Jl. Simpang Malintang RT/RW 02/02 kel : Cupak Tangah kec: Pauh

Kapalo koto

No. Hp : 085274737370

Email : ridhoasra@gmail.com

No. Sertifikat Kompetensi : 03.0042/ PP.IAI/V/2014

Tanggal Sertifikat Kompetensi : 31 Mei 2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik apoteker (SIPA) sesuai peraturan mentri kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan izin kerja tenaga kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a) Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;b) Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi / surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan

kefarmasian;c) Surat rekomendasi dari organisasi profesi;d) Pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Padang, 2 September 2014

Pemohon,

(RIDHO ASRA, S. FARM, APT.)

Tembusan:

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatra Barat