permohonan izin wali anggota

KELUARGA MAHASISWA HINDU DHARMAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHARSekretariat: Jl. Unizar No. 20 Turida Cakranegara Telp. 081917722231 Email: tbm_fkunizar@yahoo.com

Nomor : 446/SPm/Pan-DIKLAT/KMHDK-FK-UNIZAR/II/2015Lamp : 1 lembarHal : Permohonan Izin

KepadaYth. Orang tua/Wali ........................................... di –

Tempat

Dengan hormat, Sehubungan dengan akan diadakannya Rapat Umum Kesatuan Mahasiswa Hindu Dharma Kedokteran (KMHDK) Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Sabtu – Minggu, 20 – 21 Juni 2015Tempat : PURA GUNUNG SARIWaktu : 10.00 WITA - Selesai

Maka kami selaku panitia memohon Bapak/Ibu/Wali memberikan izin kepada .................................................... untuk mengikuti acara tersbut diatas sebagai Persyaratan Keanggotaan Kesatuan Mahasiswa Hindu Dharma Kedokteran (KMHDK) Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram.

Atas segala perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i kami mengucapkan terima kasih.

Mataram, 19 Juni 2015

Ketua KMHDK, Ketua Panitia,

Tri Cahaya Putra Babad Bagus

Mengetahui,

Pembantu Dekan IIIFakultas Kedokteran Universitas Islam-Azhar Mataram

dr. Iing. M. Erg

KELUARGA MAHASISWA HINDU DHARMAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHARSekretariat: Jl. Unizar No. 20 Turida Cakranegara Telp. 081917722231 Email: tbm_fkunizar@yahoo.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Orang tua/wali dari :

( Mengizinkan / Tidak mengizinkan )* mengikuti acara Rapat Umum Kesatuan Mahasiswa Hindu Dharma Kedokteran (KMHDK) Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram.

Orang Tua/Wali Mahasiswa

................................... .......................................

Keterangan :* coret yang tidak perlu