perdarahan obstetrik
Post on 20-Oct-2015
39 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Antepartum HemorrhageInternational
Prinsip• Tegakkan diagnosis secara cepat • Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk
kompensasi• Resusitasi aktif pada perdarahan masif• Identifikasi penyebab dasar• Mengatasi penyebab
Obstetrical Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Objektif• Definisi dan insiden• Etiologi dan Faktor Resiko• Diagnosis• Penatalaksanaan
- Penilaian maternal dan fetal- Tindakan resusitasi yang tepat- Tidak melakukan pemeriksaan dalam
(vaginal exam) sebelum memastikan letak plasenta
- Penyebab individual
Antepartum HemorrhageInternational
Definisi• Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu
hingga melahirkan
Insidens• 2%-5% dari seluruh kehamilan• Berbagai penyebab perdarahan antepartum
- solusio plasenta 40% - 1% kehamilan- Tidak terklasifikasi 35%- plasenta previa 20% - ½% kehamilan- Lesi saluran genital bawah 5%- Lain-lain
Antepartum HemorrhageInternational
Etiologi HAP• Servikal
– Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam)
– inflamasi (misalnya: infeksi)– Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan, servik inkompeten)
• Plasenta– solusio– previa– ruptura sinus marginalis – vasa previa
• Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah
Antepartum HemorrhageInternational
Prosedur Diagnostik• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan
pemeriksaan dalam
• Ultrasonografi– tes pasti untuk plasenta previa– kurang berguna pada solusio plasenta
• Monitor elektronik janin – untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus
• Spekulum– Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan– jangan lakukan Periksa Dalam
Antepartum HemorrhageInternational
Laboratorium• Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs
• Status koagulasi– INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan
• 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched
bedside clot test• Tes Kleihauer-Betke
– vaginal dan/atau darah maternal
• Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg
Antepartum HemorrhageInternational
Resusitasi Hemodinamik
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam )
Penilaian Fetal / Maternal
Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil
Lab / monitoring janinU/S ± pemeriksaan vagianl
Persalinan
Perdarahan Pervaginam
Ibu atau janin tidak stabilEkspektatif
Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, gestasi
Antepartum HemorrhageInternational
TATALAKSANA - ABC ’s• Jelaskan pada pasien
• Observasi ibu dan janin
• Infus dengan kateter vena ukuran besar
• Cairan kristaloid
• DPL dan status koagulasi
• Cek golongan darah dan cross match
• Cari pertolongan
Antepartum HemorrhageInternational
Resusitasi Hemodinamik• Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan
organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC
• Stabilisasi tanda vital• Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar• Hemoglobin serial dan status koagulasi• Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada
kehamilan
Antepartum HemorrhageInternational
Perawatan Janin
• Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30%• Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru• Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)• Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya
perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion
Antepartum HemorrhageInternational
SOLUSIO PLASENTA- Definition• Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum
waktunya
SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi• Total - kematian janin• Parsial – janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50%
bagian plasenta
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor risiko solusio plasenta • hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya• Trauma abdomen• Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)• Riwayat solusio sebelumnya• Peregangan uterus berlebihan
– gemelli, polihidramnion
• merokok, khususnya >1 bungkus /hari
Antepartum HemorrhageInternational
Gambaran klinis solusio plasenta
• Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus • Adanya faktor risiko
• status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concelead)
• Mungkin dapat terjadi gawat janin• uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik • Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa
dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta
Antepartum HemorrhageInternational
SOLUSIO
Janin hidup janin mati ± koagulopati
persalinan (hati-hati DIC)
Nilai maturitas
Matur Immatur
Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus expektatif Transfusi? Rujuk?
Antepartum HemorrhageInternational
Plasenta Previa - Definisi
• Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
Plasenta Previa - Klasifikasi• total - seluruhnya menutupi os
• partial - sebagian menutupi os
• marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor risiko plasenta previa• Riwayat plasenta previa sebelumnya
• Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus
• multiparitas (5% pada pasien grand multipara)
• Gravida tua
• Kehamilan multipel
• merokok
Antepartum HemorrhageInternational
Gambaran Klinis Plasenta Previa• Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada
persalinan)• Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah
perdarahan pervaginam• Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu
tidak stabil• uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak • Dapat menyebabkan letak janin abnormal• Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
Antepartum HemorrhageInternational
PLASENTA PREVIA
Nilai maturitas
Matur Immatur
persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif dapat dicoba pervaginam jika marginal Transfusi? Rujuk?
Antepartum HemorrhageInternational
Vasa Previa - Definisi• Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix• Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata
Komplikasi • ex-sanguinasi setelah amniotomi
Diagnosis• Apt test - Kleihauer test dari darah vagina• bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal
Prognosis • Mortalitas janin sebesar 50-70%
Antepartum HemorrhageInternational
Simpulan
• Nilai keadaan ibu dan stabilitas• Nilai apakah janin dalam keadaan baik• Resusitasi yang tepat• Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam• Tatalaksana ekspektatif jika sesuai• Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin
Antepartum HemorrhageInternational
Objektivitas
• Definisi
• Etiologi
• Faktor resiko
• Pencegahan
• Tatalaksana
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Definisi Tradisional• Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam• Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria
Definisi Fungsional • Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden• sekitar 5% dari seluruh persalinan
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Etiologi Perdarahan Postpartum
Tonus - atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor risiko HPP - Antepartum
• Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
• Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
• Kematian fetus intrauterine
• plasenta previa
• Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
• Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
• Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor resiko HPP - Intrapartum• Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan alat
• Persalinan lama
• Persalinan cepat
• induksi atau augmentasi
• Korioamnionitis
• Distosia bahu
• Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang
kedua
• Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor resiko HPP - Postpartum
• Laserasi atau episiotomi
• retensi plasenta/plasenta abnormal
• Ruptura uteri
• Inversi uteri
• Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Pencegahan
• Waspada
• manajemen aktif kala tiga
- Oxytocin profilaksis
– 10 U IM
– 20 U/L N/S IV tetesan cepat
- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
- Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik arah berlawanan
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III
Cochrane LibraryIssue 1, 2000
PPH > 500 mL (n=4636)
PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
0.1 1 10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)
Outcome (subjects)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?
• Pertimbangkan faktor risiko
• Observasi perdarahan pervaginam
• Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S
• INGAT
- Perkiraan kehilangan darah
- manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah
- kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Diagnosis – Apakah penyebabnya?
• Lakukan pemeriksaan fundus
• Inspeksi traktus genital bawah
• Eksplorasi uterus
- sisa plasenta
- ruptura uteri
- inversi uteri
• Lakukan pemeriksaan koagulasi
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
TATALAKSANA - ABC ’s
• Bicara dan observasi pasien
• Jalur IV besar (No 16 gauge)
• Kristaloid- jumlah banyak!
• Hitung Darah lengkap (DPL)
• Golongan darah dan Cross-matched
• Minta PERTOLONGAN!
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Nilai fundus
• simultan dengan ABC
• Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan
Post partum
• Jika lembek masase bimanual - singkirkan inversio uteri- mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah- evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik- membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Oxytocin
• 5 units IV bolus
• 20 units per L N/S IV tetesan cepat
• 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Eksplorasi Manual • Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin
respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi
• Eksplorasi manual akan:- Singkirkan adanya inversio uteri- Palpasi luka servik- Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari
uterus- Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Uterotonika Tambahan• ergotamine – hati-hati pada hipertensi
- 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
- Dosis maksimum 1.25 mg
• Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma
- 400 mg pr or po
- 800-1000 mg per rektal
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)
• Eksplorasi traktus genitalia bawah
• dibutuhkan - analgesia yang sesuai
- eksposur yang baik dan lampu
• Perbaikan surgikal yang tepat
- dapat di tampon sementara – dengan balon Foley atau kasa)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut
• Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,
fibrinogen
• Bila koagulopati abnormal:
- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
• Bila koagulasi normal:
- siapkan Kamar Operasi
- singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi
- pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - ABC ’s
PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan resusitasi!!!!
• Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP, arterial line, dll
• Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Simpulan
• waspada• Praktek pencegahan• nilai kehilangan darah• nilai status maternal• Resusitasi aktif • diagnosis penyebab• Tatalaksana penyebab
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Management - Evolution
PanicPanicHysterectomy
PitocinProstaglandinsHappiness
Postpartum Hemorrhage
top related