perancangan alat ukur human reliability analysis...

Teknik Industri Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya

2011

DOSEN PEMBIMBING

Dr. Ir. Sri Gunani Partiwi, M.T.

PERANCANGAN ALAT UKUR HUMAN

RELIABILITY ANALYSIS PADA PROSES

ADMINISTRASI OBAT DI RUMAH SAKIT HAJI

JOHAN ARIFIN

2508100148

DOSEN KO-PEMBIMBING

Arief Rahman, S.T.,M.Sc.

OUTLINE PENELITIAN

2

PENDAHULUAN

SETIAP AKTIVITAS CENDERUNG MENGALAMI ERROR

SEASTRUNK, 2005

ERROR DAPAT DISEBABKAN SISTEM ERROR ATAU HUMAN ERROR

SEKALI ERROR DIPERBAIKI MAKA SELESAI

SEASTRUNK, 2005

SEASTRUNK, 2005

MANUSIA DAPAT MELAKUKAN KESALAHAN WALUPUN SUDAH TAHU PROSEDURNYA

BERDAMPAK PADA KUALITAS, EFISIENSI RUMAH SAKIT DAN KESELAMATAN PASIEN

LYONS, 2004

FAKTA

42%

13%

27%

17%

1%

Human Error di Rumah Sakit Tahun 2000-2008

Proses Administrasi Obat Pemberian Resep Obat

Pencatatan Dispencing

Monitoring

LANE, 2008

FAKTOR TERJADINYA HUMAN ERROR DI RUMAH SAKIT

PERFORMANSI YANG RENDAH

KURANGNYA PENGETAHUAN

KOMUNIKASI YANG BURUK

KURANGNYA INFORMASI MENGENAI PASIEN

WORKLOAD, POLA SHIFT KERJA, LAMA JAM KERJA

DAPAT MEMBAHAYAKAN

PASIEN

MENUNGGU ERROR TERJADI

ADANYA ERROR KEMBALI

FOKUS PADA SALAH SATU

KEJADIAN

METODE

REAKTIF

MENGGUNAKAN PROSEDUR YANG SALAH

KESALAH DALAM MEMILIH OBAT

SEASTRUNK, 2005

FAKTOR TERJADINYA HUMAN ERROR DI RUMAH SAKIT

PERFORMANSI YANG RENDAH

KURANGNYA PENGETAHUAN

PELANGGARAN PERATURAN

KURANGNYA INFORMASI MENGENAI PASIEN

WORKLOAD, POLA SHIFT KERJA, LAMA JAM KERJA

GAME

CENDERUNG KE ARAH

PENCEGAHAN

ADANYA ALAT UKUR HUMAN

RELIABILITY

METODE

PROAKTIF

MENGGUNAKAN PROSEDUR YANG SALAH

KESALAH DALAM MEMILIH OBAT

SEASTRUNK, 2005

PEMAIN LEBIH BERHATI-HATI

ALAT UKUR KEANDALAN MANUSIA DI RUMAH

SAKIT YANG BERBASIS GAME

Permasalahan yang akan dikaji dalam penelitian ini adalah bagaimana merancang alat ukur keandalan manusia pada

proses administrasi obat di rumah sakit yang berbasis game yang menyimulasikan kondisi yang sebenarnya pada proses

adminstrasi obat di rumah sakit.

PERUMUSAN MASALAH

Memberikan solusi untuk mengurangi terjadinya human error di rumah sakit berdasarkan error yang terjadi pada simulasi.

Menentukan pengaruh jadwal shift terhadap error Melakukan simulasi pengukuran keandalan manusia

TUJUAN PENELITIAN

MANFAAT PENELITIAN

Software dapat membantu dalam menguji calon karyawan baru khususnya perawat yang menangani proses administrasi obat

Software dapat digunakan dalam mengevaluasi keandalan karyawan khususnya perawat di administrasi obat

Penelitian dilakukan pada proses administrasi obat Penelitian hanya dilakukan pada perawat administrasi obat Error yang akan diteliti adalah hanya pada omit error yaitu error karena ketidaksesuaian prosedur Penelitian hanya dilakukan pada satu ruangan Metode kerja yang dilakukan tidak ada perubahan Semua penyebab error dalam level pekerjaan setiap perawat adalah sama

BATASAN

ASUMSI

RUANG LINGKUP PENELITIAN

TINJAUAN PUSTAKA

HTA SEDERHANA DAN HFMEA

LITERATUR REVIEW

SOFTWARE GAME HUMAN ERROR DAN

SOLUSI

OBJEK DI RUMAH SAKIT

HTA DAN SHERPA

TIDAK ADA METODE HRA

HEART

CREAM

HTA, HEART DAN SHERPA

CHAD STEPHEN SEASTRUNK, 2005

RONDA LANE, 2008

TIDAK ADA OBJEK PENELITIAN

KUSBIANTORO, 2009

PARASTUTIK, 2008

OBJEK DI RUMAH SAKIT

IRA NOVIRA, 2010

JOHAN ARIFIN, 2011

METODOLOGI PENELITIAN

TAHAP PERSIAPAN

PERANCANGAN ALAT UKUR

ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN

PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA

TAHAP PERSIAPAN

IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

TUJUAN DAN MANFAAT

KAJIAN PUSTAKA

Human error terjadi di rumah

sakit

42% error terjadi dalam proses administrasi obat

Penanganan human error masih sebatas pendekatan reaktif

1

2

3

Mengembangkan software yang dapat

dijadikan acuan dalam perekrutan

perawat

Melakukan simulasi pengukuran

keandalan manusia

2

1

GAME

HEART

SHERPA

HTA

HRA

HE di RS

6

5

4

3

2

1

PERANCANGAN ALAT UKUR

ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN

PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA

TAHAP PERSIAPAN

PERANCANGAN ALAT UKUR

Hierarchical Task Analysis (HTA):

Human Error Assestment and Reduction Technique (HEART):

Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA):

Memecah pekerjaan dalam proses administrasi obat menjadi beberapa level pekerjaan

Menentukan probabilitas error dalam setiap level pekerjaan

Menampilkan out put error dan solusi dari error tersebut

ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN

PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA

TAHAP PERSIAPAN

PERANCANGAN ALAT UKUR

HTA

Kemungkinan terjadinya error

Metode SHERPA

Probabilitas error setiap aktivitas

Out put Error dan Solusi Perbaikan dan Pencegahannya

Metode HEART Skenario Game

Human Error di Rumah Sakit

Metode HRA yang digunakan

ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN

PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA

TAHAP PERSIAPAN

PERANCANGAN ALAT UKUR

ALGORITMA GAME

OUTPUT ADA YANG

MISS?

PROSES SELESAI

YA

INPUT

HTA PROSES ADMINISTRASI OBAT OUTPUT ERROR

DAN TABEL SHERPA

MULAI

TIDAK AKTIVITAS

ADMINISTRASI OBAT

ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN

PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA

TAHAP PERSIAPAN

PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA

MENGAMATI PROSES ADMINISTRASI OBAT SECARA LANGSUNG

PERAWAT MEMAINKAN

GAME

OUTPUT ERROR DARI PERHITUNGAN

MANUAL

OUTPUT ERROR GAME

UJI ANOVA

UJI STATISTIK UJI T BERPASANGAN

PENENTUAN BATAS MAKSIMUM ERROR

ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN

PERANCANGAN ALAT UKUR

TAHAP PERSIAPAN

ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN

SIMPULAN

OUTPUT HUMAN RELIABILITY ANALISIS

SARAN

PENGUJIAN ALAT UKUR

KRITIKAL SHIFT JAGA PERBAIKAN PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA

PERANCANGAN ALAT UKUR

PERANCANGAN ALAT UKUR

PROSES ADMINISTRASI OBAT

FLOW CHART PROSES ADMINISTRASI OBAT DI

RUMAH SAKIT HAJI

HTA PROSES ADMINISTRASI OBAT DI RUMAH SAKIT HAJI

Task Step Stopping Rule Aktivitas HEP

1.1 Ambil Obat di Lemari Terbuka

Tidak mengambil obat di lemari terbuka

1.2 Ambil Obat di Laci Pasien Tidak mengambil obat di laci pasien

2.1.1 Mengambil Gelas Tidak mengambil gelas

2.1.2 Isi Gelas dengan Air Tidak mengisi gelas dengan air 2.1.3 Periksa ID Tempat Tidur Pasien Mengabaikan ID Tempat Tidur Pasien

2.1.4 Memberikan Obat Tablet ke Pasien

Tidak memberikan obat tablet ke pasien

2.1.5 Memberikan Air ke Pasien Tidak memberikan air ke pasien

2.1.6 Mengamati Pasien Meminum Obat Tidak mengamati pasien meminum obat tablet

2.2.1 Periksa ID Tempat Tidur Pasien Mengabaikan ID Tempat Tidur Pasien

Dst

HUMAN ERROR PROBABILITY

DARI HTA MAKA DAPAT DICARI HUMAN ERROR PROBABILITY NYA UNTUK MENGETAHUI SKENARIO GAME

SKENARIO GAME

METODE HEART

METODE INI UNTUK MENENTUKAN BESARNYA PROBABILITY OF FAILURE DARI SETIAP HEP

DIKETAHUI

Deskripsi: Mengambil obat di lemari terbuka HEP: tidak mengambil obat dilemari terbuka Proporsi = 0%

Nilai probability of failure =?

Berdasarkan diskusi dengan ahli, operasi mengambil obat dilemari terbuka termasuk kategori operasi E, yaitu operasi rutin, sering dilakukan, dan sudah terlatih berdasarkan tabel generic task HEART dan memiliki nilai normal human unreliability sebesar 0,02 Faktor penyebab dari HEP adalah sibuk. Berdasarkan tabel error producing condition HEART, faktor penyebab ini memiliki nilai total HEART effect sebesar 6 Assed effect = ((Total HEART effect-1) x Assed proportion)+1 = ((6-1) x 0) + 1 = 1 HEP1 = Assed effect x Normal human unreliability = 1 x 0,02 = 0,02 Probability of failure = ΣHEPi = HEP1 = 0,02

HEP tidak mengambil obat di lemari terbuka

Generic task

E, Operasi rutin, sering dilakukan, sudah terlatih

Deskripsi aksi operator Mengambil obat di lemari terbuka

Normal human unreliability 0.02

Error producing condition Total HEART

effect Assesed

proportion

Assed effect

HEPi

Sibuk 6 0 1 0.02

Probability of failure 0.02

METODE HEART

PERHITUNGAN TERSEBUT DAPAT DIRINGKAS DALAM TABEL BERIKUT

METODE HEART

NILAI PROBABILITY OF FAILURE DIREKAP

HEP Proability of failure

Tidak mengambil obat di lemari terbuka 0.02

Tidak mengambil obat di laci pasien 0.02

Tidak mengambil gelas 0.09

Tidak mengisi gelas dengan air 0.09

Mengabaikan ID Tempat Tidur Pasien 0.0024

Tidak memberikan obat tablet ke pasien 0.4275

Dst

METODE SHERPA

TABEL SHERPA ERROR MODE

SETIAP HEP DIDEFINISIKAN ERROR

HASIL METODE HEART PROBABILITY

TABEL KEKRITISAN TINGKAT KEKRITISAN

Contoh, aktivitas mengambil obat di lemari terbuka dengan HEP tidak mengambil obat di lemari terbuka maka HEP ini memiliki kategori error mode A2 atau pekerjaan tidak terlaksana sesuai dengan jadwal. Dengan adanya error ini maka konsekuensinya yaitu pekerjaan tersebut menjadi akan tertunda. Nilai probability error HEP ini berdasarkan metode HEART adalah 0,02 dan berdasarkan tabel kekritisan, HEP ini memiliki tingkat kekritisan low. HEP ini dapat diatasi dengan adanya waktu pengingat atau alarm sehingga perawat tidak akan lupa saat waktu pemberian obat tiba.

METODE SHERPA

Task Step Aktivitas

Error Mode Deskripsi Konsekuensi

Probability of failure

Tingkat kekritisan Solusi

1.1

Ambil Obat di Lemari A2

Perawat terlalu sibuk sehingga pemberian obat terlambat

Pemberian obat berikutnya akan mundur

0.02

Low

Alarm pemberian obat

1.2

Ambil Obat di Laci Pasien A8

Perawat lupa mengambil obat di laci pasien

Pasien tidak diberi obat cair atau suntik

0.02

High

Alarm pemberian obat

2.1.1

Mengambil Gelas R1

Gagal mengambil gelas

Pasien tidak mendapatkan air

0.09

Low

Papan availabilty keluarga pasien

2.1.2

Isi Gelas dengan Air R1

Tidak mengisi gelas dengan air

Pasien tidak mendapatkan air

0.09

Low

Papan availabilty keluarga pasien

Dst

INTERFACE GAME

INTERFACE GAME

INTERFACE GAME

INTERFACE GAME