pengalihan pelayanan r.inap dan lain-lain
Post on 21-Mar-2016
110 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Pengalihan Pelayanan R.Inap dan lain-lain
PELAYANAN DI FASKES RUJUKANPr
osed
ur K
laim
PROSEDUR PELAYANAN DAN KLAIM KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
Pros
edur
Pel
ayan
an
KANTOR CABANGBPJS CenterFASKES TK. LANJUTANPESERTA
Mulai
A. Identitas Peserta BPJSB. surat rujukan (tidak untuk pasien UGD)
LOKET PENDAFTARANPemeriksaan eligilitas
peserta dan surat rujukan
Peserta BPJS
Konfirmasi kepesertaan
Penerbitan Surat Eligibilitas Peserta
Terkoneksi langsung dengan
nomor antrian di poli spesialis/
laboratorium/ radiologi
Pengecekan ulang status eligibilitas
peserta
Peserta BPJS??
Konfirmasi eligibitas
kepesertaan dengan pihak RS
Melakukan pengecekan status kepesertaan ke KC
Konfirmasi status kepesertaan
Tidak dijamin
Untuk proses lebih lanjut agar peserta mengurus
administrasi kepesertaan terlebih dahulu
Pemberian pelayanan kesehatan sesuai indikasi
medis dan paket INA CBG’s
(UGD, rawat jalan maupun rawat inap)
Peserta datang ke :A. Poli SpesialisB. UGDB. Rawat inap
Penyelesaian administrasi
kepesertaan sesuai alur kepesertaan
Koding Diagnosa Pelayanan menurut ICD X dan ICD-9CM
oleh Coder RS
A. Bukti pelayananB. Rekam medikC. Hasil PemeriksaanD. Hasil pemeriksaan Penunjang
Entri data dengan Software INA CBG’s oleh Admin RS/ TI
A. Data dasar pasienB. Diagnosa & tindakan INA CBG’sC.TarifD. Nama, SEP, nama dokter, ttd, surat rujukanE. Pengesahan komdik/ Diryan/supervisor u/ SL-3F. kelengkapan berkas penunjang
TXT file
Verifikasi klaim
Verifikasi o/ Kabag. Administrasi Klaim
Nilai hasil verifikasi
Konfirmasi kepada pihak RS
Penyusunan laporan tagihan
klaim yang akan di ttd o/ Direktur RS
Laporan tagihan klaim, Kwitansi dan
kelengkapan admin lain
Aproval o/ Ka Bag Admin Klaim
Aproval Kabag Keuangan
Berkas pembayaran
Aproval Ka. Cab
PembayaranFeedback pembayaran
ya tidak
ya
tidak
Peserta BPJS??
tidakya
3 Aplikasi tersebut sudah on line
Aplikasi INA CBG’s
Aplikasi Penerbitan SEP
Aplikasi Verifikasi
a. Dasar pengalihan pertanggungan adalah tanggal masuk rawat inap, tidak melihat tanggal pulang.
b. Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013, biayanya menjadi tanggung jawab PT Jamsostek (Persero), mengikuti ketentuan yang berlaku pada PT Jamsostek (Persero).
c. Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan.
d. Verifikasi klaim oleh Jamsostek
JAMSOSTEK
JAMSOSTEK
Jamsostek
31 Desember 2013
BPJS
JamsostekTarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBG’s pasien yang masuk mulai 1 Jan 2014
• Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan.
• Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:– Untuk peserta TNI/Polri dan keluarganya, tagihan
pembayaran klaim sampai dengan tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggung jawab TNI/Polri.
– Tagihan pembayaran klaim sejak tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan peserta pulang menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan dengan pola pembayaran Ina-CBGs setelah dikurangi dengan tagihan pembayaran klaim yang menjadi tanggung jawab TNI/Polri.
TNI = Polri
TNI = POLRI
Ina CBG’s
31 Desember 2013
BPJS = INA CBG’sTNI/Polri = Tarif TNI/Polri
Tarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBG’s – Tarif TNI/Polri sd 31 Des 2013
• Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggungjawab Kementerian Kesehatan, dan terhitung mulai 1 Januari 2014 menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan.
• Dasar pertanggungan pembayaran adalah proporsional antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dengan perhitungan jumlah hari rawat peralihan tahun 2013 dan 2014 masing-masing kasus.
• Kementerian Kesehatan menanggung biaya yang dihitung berdasar jumlah hari rawat terhitung mulai pasien masuk rawat inap sampai dengan 31 Desember 2013 dibagi total hari rawat dikalikan total biaya sebagaimana angka 3.
• BPJS Kesehatan akan menanggung biaya INA CBG’s sesuai hak peserta, dikurangi biaya yang telah ditanggung oleh Kementerian Kesehatan.
• Pembayaran klaim menggunakan tarif Ina CBG’s yang diberlakukan pada BPJS Kesehatan
JAMKESMAS
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi terhadap klaim rawat jalan dan rawat inap peserta Jamkesmas yang dilayani pada bulan Oktober, November dan Desember tahun 2013 yang belum dilakukan oleh verifikator independen
Verifikasi klaim pelayanan sebelum bulan Oktober tidak menjadi tanggungjawab BPJS Kesehatan
Klaim pelayanan bulan Oktober, Nopember, dan Desember 2013 diajukan paling lambat bulan Maret 2014, pengajuan klaim setelah bulan Maret 2014, verifikasinya tidak menjadi tanggungjawab BPJS Kesehatan.
Hasil verifikasi klaim dari BPJS Kesehatan akan diserahkan kepada Kementerian Kesehatan paling lambat tanggal 31 Mei 2014.
Verifikasi Klaim Peserta JAMKESMAS
JAMKESMAS
Ina CBG’s
31 Desember 2013
6 hari = BPJS4 hari = Kemenkes
Tarif yang dibayarkan ke Faskes adalah: 6/10 xTarif INA CBG’sCtt: peserta Jamkesmas non kartu (non kuota) tidak ditanggung BPJS Kes.
Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:• Biaya pelayanan pasien rawat inap lintas tahun yang
masuk sd tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) sampai dengan perawatan selesai tanpa melihat tanggal pulang pasien, menggunakan tarif yang berlaku pada PT Askes (Persero) termasuk pelayanan obat menggunakan DPHO
• Pasien Jiwa dan Lepra dibuatkan SEP per 1 Januari dan dihitung menggunakan tarif Ina CBG’s sebagai episode baru
• Pasien yang dirawat lintas tahun lebih dari 31 Januari 2014, mulai 1 Februari 2014 di dibuatkan SEP per 1 Januari dan dihitung menggunakan tarif Ina CBG’s sebagai episode baru
ASKES SOSIAL
ASKES SOSIAL31 Desember 2013
BPJS = Ina CBG’sAskes =Tarif Permenkes 416 + DPHO
31 Januari 2014
Jiwa dan Lepra
Rawat lintas tahun
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi :1. Administrasi pelayanan;2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh
dokter spesialis dan subspesialis;3. tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah
sesuai dengan indikasi medis;4. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan
indikasi medis;6. rehabilitasi medis;7. pelayanan darah;8. pelayanan kedokteran forensik klinik; 9. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas
Kesehatan;10.perawatan inap non intensif; dan11.perawatan inap di ruang intensif.
Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal
22
2) Administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien.
4) Jenis pelayanan kedokteran forensik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik.
5) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan terbatas hanya bagi Peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati.
PT. Askes (Persero)
PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal
20
Sistem Rujukan Berjenjang
PT. Askes (Persero)
LOGICAL FRAMEWORKSISTEM PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS PELAYANAN PRIMER
DALAM ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONALTERSIER
SEKUNDER
PRIMER
Gambaran peristiwa kesakitan per 1000 orang dalam sebulan
75-80% punya gejala dan faktor risiko
25-33% ke strata primer
3-5% ke strata sekunder
0,1% ke strata tersier
Pola Pencarian Layanan Kesehatan Strata Fasilitas Kesehatan Peran dan Fungsi
Klinik/Praktik Mandiri Dokter Pelayanan Primer
di tengah masyarakat
• GATEKEEPER untuk memenuhi sebagian besar kebutuhan kesehatan warga (promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif)
• 1 DPP mengayomi + 2500 warga• Rerata kontak per orang per tahun + 4 kali• Sekitar 10-12% dirujuk ke strata sekunder
SETIAP WARGA diajak berpola hidup sehat, mampu mengobati diri sendiri (SELF-CARE) & tahu saat yang tepat berkunjung ke dokter
• BACK-UP untuk mengatasi masalah kesehatan yang tidak dapat diselesaikan Dokter Pelayanan Primer (DPP)
Integrasi dan rayonisasi fasilitas kesehatan untuk menjamin ketersediaan, keadilan, mutu, keterjangkauan, kesinambungan & keamanan
RS, Klinik Sp
Sub Sp
Fasilitas pendukung Self-Care
SETIAP WARGA wajib mendaftarkan diri ke 1 klinik/praktik mandiri strata primer yang berada di wilayahnya
• CENTER OF EXCELLENCE untuk mengatasi masalah khusus, juga pusat penelitian & pengembangan ilmu kedokteran
Terja
ngka
u
M
ahal
50%
50%
Sinambung & terkoordinasi
Kendali Biaya
Kendali Mutu
Source: Lord Dawson's Report on Future Provision of Medical and Allied Services 1920. Green, The Ecology of medical care revisited 2001. Starfield, Primary Care, Balancing Health Needs, Service, and Technology 1998. Modified by Gatot Soetono
Ranah
public health
Ranah
Medical care
Sumber: materi paparan PB IDI
PT. Askes (Persero)
Peserta Faskes Primer
Rumah SakitEmergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Kesehatan Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
1) Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.
PT. Askes (Persero)
PROSEDUR PELAYANANPERMENKES No 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 14
4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak berlaku bagi Peserta yang: a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama tempat Peserta terdaftar; atau b. dalam keadaan kedaruratan medis.
5) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar pertama kali setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.
PT. Askes (Persero)
Lanjutan...Pasal 14
1) Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Pasal 15
PT. Askes (Persero)
PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas.
5) Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal
15
PT. Askes (Persero)
• Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik, baik vertikal maupun horizontal.
• Rujukan vertikal: rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
• Rujukan horizontal: rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan.
Permenkes No. 001 Tahun 2012tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
PeroranganPasal 3, 7
Pelayanan Rujukan Parsial
PT. Askes (Persero)
1.Setiap faskes yang mengirim rujukan pelayanan yang merupakan bagian dari paket INA CBG’s seperti rujukan pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja, maka beban biaya menjadi tanggung jawab faskes perujuk
2.Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke faskes penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan
3.BPJS Kesehatan membayar paket INA CBG’s ke faskes perujuk
PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Lampiran
Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, maka pada rujukan tersebut diberi keterangan bahwa rujukan tersebut merupakan rujukan parsial, biaya pelayanan di faskes tujuan rujukan menjadi beban Faskes perujuk (biaya tidak ditagihkan tersendiri ke BPJS Kesehatan dan peserta tidak boleh dibebani urun biaya)Apabila rujukan parsial ditujukan ke Rumah Sakit, maka BPJS Center tidak perlu menerbitkan SEP
PT. Askes (Persero)
PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATAN
top related