pendokumentasian proses penatalaksanaan kebidanan

PENDOKUMENTASIAN PROSES PENATALAKSANAAN

KEBIDANAN

MELIANTI,SST

Varney

Penatalaksanaan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metoda untuk mengorganisasikan pikiran & tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan- penemuan, keterampilan dalam rangkaian / tahapan yang logis untuk untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien

7 Langkah Varney

1. Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan

2. Menginterpretasikan data untuk mengidentifikasi diagnosa / masalah

3. Menidentifikasi diagnosa / masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya

4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera , konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain serta rujukan berdasarkan kondisi klien

Lanjutt…

• Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah- langkah sebelumnya

• Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman

• Mengevaluasi keefektivan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali penatalaksanaan proses untuk aspek – aspek asuhan yang tidak efektif

Langkah I (Tahap Pengumpulan data Dasar)

Mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap yang berkaitan dengan kondisi klien . Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara :

1. Anamnesa2. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan

dan pemeriksaan tanda-tanda vital 3. Pemeriksaan khusus4. Pemeriksaan penunjang

Langkah II (Interpretasi data untuk

mengidentifikasi diagnosa/ masalah)

Melakukan identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi yang akurat atas data – data yang telah dikumpulkan.praktik kebidanan Ditegakan dalam lingkup & memenuhi standar nomenkulatur diagnosa kebidanan :

1. Diakui & telah disyahkan oleh profesi 2. Berhubungan langsung dengan praktik

kebidanan3. Memiliki ciri khas kebidanan4. Dapat diselesaikan dengan pendekatan

pelaksanaan kebidanan

Langkah III (Mengidentifikasi diagnosa & masalah

potensial dan mengantisipasi penangannnya)

Mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa / masalah yang sudah diidentifikasBidan diharapkan dapat waspada dan bersiap –siap mencegah diagnosa / masalah potensial ini menjadi benar – benar terjadi.

Langkah IV (Menetapkan kebituhan

terhadapa tindakan segera, konsultasi, kolaborasi)

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan / dokter dan / untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.Data baru mungkin saja dikumpulkan dan dievalusi . Beberapa data mungkin mengidentifikasi situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu dan anak

Lanjut…

• Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukan satu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain menunggu intervensi dari seorang dokter , situasi lainnya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dokter.

Langkah V (Menyusun rencana asuhan yang

menyeluruh)

Membuat rencana asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah – langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Langkah VI (Penatalaksanaan langkah

asuhan dengan efisiensi dan aman)

Rencana asuhanyang menyeluruh ditentukan oleh langkah – langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi.

Langkah VII (Mengevaluasi)

Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar – benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya.

SOAPIER

S : Segala pernyataan / keluhan pasien O : Data yang diobservasi dari hasip

pemeriksaan oleh tenaga kesehatanA : Kesimpulan berdasarkan data objektif &

subjektifP : Rencana yang akan dilakukan terhadap

masalah I : Pelaksanaan dari rencana yang akan dilakukan E : Evaluasi dari perencanaan tindakan R : Revisi dari rencana kebidanan yang akan

dirubah

SOAP

S : segala bentuk penyataan / keluhan dari pasien

O : Data yang diobservasi dari pemeriksaan oleh tenaga kesehatan

A : Kesimpulan dari objeksitf & subjektif

P : Rencana tindakan yang dilakukan berdasarkan analisia

7 langkah Varney SOAP

Pengumpulan data dasar

Interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa / masalah

Identifikasi diagnosa atau masalah potensial dan antisipasi masalah potensial

Menetapkan kebutuhan tindakan segera& kolaborasi

Menyusun rencana asuhan

Intervensi rencana asuhan

Evaluasi tindakan

KasusNy.K usia 21 tahun datang ke BPM ingin memeriksakan kehamilannya, ibu mengeluh mual & muntah , mengatakan ini kehamilannya yang pertama,HPHT : 21 -02/’12.Quick chek : tanda2 bahaya (-).Dilakukan pemeriksaan TTV normal ,BB : 50kg, TFU : 3 jr diatas syf, ball (+). HB: 10 gr%.Bidan menjelaskan hasil pemeriksaan , menjelaskan mula muntah adalah hal yang normal pada TM I , mengajurkan untuk makan sedikti tapi sering, memberikan terapi asam folat & vitaminC @1tab x1, mengajurkan kunjungan ulang 1 bulan yang akan datang, ibu mengerti penjelasan bidan .

BUAT SOAP !