pedoman pencatatan dan penulisan dalam rekam medis
Post on 06-Jul-2018
247 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
1/38
DAFTAR ISI
HALAMAN DOKUMEN......................................................................................
DAFTAR ISI...........................................................................................................
I. PETUJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN........
II. PETUJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP..........
.............................................................................................................................10
III. PETUJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS ICU..........................
1
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
2/38
I. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
A. Pendahuluan
Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan secara
sistematis terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap
dan objektif. Hal ini bertujuan untuk memberi kemudahan bagi dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai
jaminan mutu. Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana komunikasi
kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien sertakepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian.
. Tu!uan
1. Menyamakan persepsi dalam penulisan/pendokumentasian status pasien
pada rekam medis rawat jalan dan !".
". Memberikan informasi yang lengkap tentang perkembangan status
kesehatan pasien dan tindakan yang telah dilakukan di rawat jalan dan
!".
C. Pela#$anaan
1. #orm $%!"&.. /'M($$
Merupakan pengkajian awal medis gawat darurat)
a. "ata awal keperawatan)• Pada kolom identitas diisi *ama, tgl lahir, jenis kelamin,
*o.'M +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitungdengan perkiraan umur dikurangi tahun pengkajian tanggal
lahir dianggap tanggal 1 "esember.• Pada kolom tanggal ) tgl/bln/thn jam kunjungan poliklinik.
• Pada kolom asal pasien diisi dengan mencentang - jika
rujukan diisi asal rujukan dan nama instansi pengirimnya.
%
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
3/38
• Pada pemeriksaan tanda 0ital diisi hasil pemeriksaan +",
'espirasi, *adi, uhu, 22, +2.• Pada kolom nyeri diisi dengan mencentang penilaian nyeri
diisi dengan 34, jenisnya akut atau kronis.• Kolom keluhan utama ) keluhan utama kunjungan poliklinik.
• Kolom psikososial, kebutuhan pengajaran dan komunikasi,
nutrisi diisi dengan mencentang pilihan yang disediakan pada
sub item masing(masing area pengkajian, tanda atau bila sub
item pengkajian yang dimaksud memerlukan penjelasan
tambahan.• "itandatangani dan diisi nama perawat yang melakukan
pengkajian.
b. "ata awal kebidanan)• Pada kolom identitas diisi nama, tgl lahir, jenis kelamin,
*o.'M.• Pada kolom tanggal ) tgl/bln/thn jam kunjungan poliklinik.
• Pada kolom asal pasien diisi dengan mencentang - jika
rujukan diisi asal rujukan dan nama instansi pengirimnya• Pada pemeriksaan tanda 0ital diisi hasil pemeriksaan +",
'espirasi, *adi, uhu, 22, +2.• Pada kolom nyeri diisi dengan mencentang penilaian nyeri
diisi dengan 34, jenisnya akut atau kronis.• Kolom data kebidanan meliputi) keluhan utama, riwayat
keluhan, riwayat menstruasi, riwayat perkawinan, riwayat
kehamilan, persalinan nifas, K2, riwayat hamil, riwayat
penyakit yang lalu/operasi, riwayat penyakit keluarga,
kebutuhan bio(psiko(sosial(spiritual, kebutuhan komunikasi
diisi dengan mencentang pilihan yang disediakan pada sub
item masing(masing area pengkajian, tanda &&&&&.. atau
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
4/38
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
5/38
d. Pada secondary sur0ey meliputi tanda(tanda 0ital, lokasi yang
mengalami masalah diisi dengan melokalisirnya -diarsir terutama
untuk luka bakar pengkajian secondary diisi dengan mencentang,
nyeri menggunakan 34 sesuai gambar, Penilaian risiko jatuh dewasa
skore moorse: anak(anak, bayi, neonatal) humpty dumly.
e. Kolom diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan gawat
darurat diisi dengan mencetang pilihan yang disediakan.
f. >embar obser0asi komprehensif)• Kolom tanggal diisi tanggal obser0asi.
• Kolom jam diisi jam dilakukan obser0asi periode obser0asi
disesuaikan.• ?bser0asi suhu ditandai dengan dihubungkan dengan garis
wama biru sehingga membentuk grafik, setiap kotak baris suhu
bemilai %.• ?bser0asi nadi ditandai dengan dihubungkan dengan garis
wama merah sehingga membentuk grafik, setiap baris nadi
bernilai 1$.• ?bser0asi tekanan darah tanda @ sistolilc, 0 diastolic dihubungkan
dengan garis, setiap baris tekanan darah bernilai 1$.• 'espirasi diisi jumlah respirasi ) A/menit.
• kor nyeri) 34 -$(1$.
• !7 setiap parameter diberi angka rentang dan dijumlah.
• 'eaksi pupil diberi tanda ; atau 55
• "itandatangani dan diberi nama perawat yang melakukan
obser0asi.• ?bser0asi cairan masuk)
( +anggal dan jam pemberian cairan.
( Benis cairan ) *ania infus, 0olume yang diberikan dan
tetesannya, no botol infuse, 3 ) jumlah cairan /?bat 3 et
C
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
6/38
contoh farmadol 1$$ cc, oral/Donde) cairan yang diberikan
dalam jumlah cc.• ?bser0asi cairan keluar)
( "rain, *!+, Erine, 242 , darah -dalam jumlah cc• >embar tindakan keperawatan)
( +anggal dan Bam pemberian tindakan.
( +indakan keperawatan meliputi: pemenuhan 1= komponen
kebutuhan keperawatan dasar, tindakan kegawatdaruratan dan
tindakan delegatif.
( "itanda tangani oleh perawat yang melaksanakan.
( >embar catatan pemindahan ruangan/pemulangan pasien.
"iisi dengan mencentang pada sub item imformasi,
pelaksanaan edukasi, dan pelaporan. +anda ....... atau
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
7/38
c. Pada kolom primary sur0ey diisi pengkajian 4 2 7 " dengan
mencentang, tanda ........ atau
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
8/38
( Benis cairan) *ama infus, 0olume yang diberikan dan
tetesannya, no botol infuse, +3 jumlah cairan/?bat +3 et )
contoh farmadol 1$$ cc, oral/Donde) cairan yang diberikan
dalam jumlah cc.• ?bser0asi cairan keluar
( "rain, *!+, Erine, 242 , darah -dalam jumlah cc
g. >embar tindakan keperawatan)• +anggal dan Bam pemberian tindakan.
• +indakan keperawatan meliputi: pemenuhan 1= komponen
kebutuhan keperawatan dasar, tindakan kegawatdaruratan dan
tindakan delegatif.• "itanda tangani oleh perawat yang melaksanakan.
• >embar catatan pemindahan ruangan pemulangan pasien.
"iisi dengan mencentang pada sub item informasi, pelaksanaan
edukasi, dan pelaporan. +anda atau sub item perlu mendapatkan
penjelasan.
=. #orm 1%C 4/'M($$
7atatan dukasi dan Perencanaan dukasi +erintegrasi 'awat Balan diisi
oleh perawat/bidan saat melakukan edukasi/K)
a. Pada Kolom dentitas diisi: *ama, +gl lahir(umur(jenis kelamin,
*o.'M.
b. Pada kolom penjelasan perawat/bidan memilih materi edukasi yang
diberikan dengan melingkari pilihan, tanda: adalah ruang bagi perawat perawat/bidan menulis materi edukasinya diluar materi utama yang
diberikan.
c. Kolom tanggal diberi tanggal pemberian edukasi.
d. Metode/"urasi diberi kode ) " -"iskusi, "emo -"emonstrasi, 7
-7eramah, -imulasi, $ -?bser0asi, Praktek >angsung -P>.
F
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
9/38
e. Pada Kolom keterangan dan e0aluasi respon diisi dengan mencentang
-.
f. "iparaf oleh educator dan penerima edukasi pada kolom educator dan
keluarga.
g. Pada catatan edukasi lanjutan apabila terdapat edukasi tambahan yang
diberikan selain edukasi utama)• Pada kolom tanggal diisi tanggal edukasi.
• Pada kolom edukasi diisi tentang mated pokok edukasi.
• iapa yang di edukasi diberi kode: 1) untuk pasien, %) untuk
ayah/ibu, ) untuk suami/istri, =) 4nak, C) >ain(lain: tulis
hubungan dengan pasien.• +empat ) 'uangan tempat edukasi.
• Metode dukasi diberi kode: 1 ) untuk edukasi, % ) "emonstrasi,
) >eaflet, = ) 4udio 0isual.• 'espon diberi kode: 1) +idak ada respen, % ) +idak paham -ingin
belajar tapi kesulitan mengerti, ) Paham hal yang diajarkan ,
tapi tidak dapat menjelaskan sendiri, = ) "apat menjelaskan apa
yang dijelaskan tapi dibantu educator, C ) dapat menjelaskan apa
yang telah diajarkan tanpa dibantu.• *ama educator, paraf educator, bidang profesi ) Perawat, 2idan,
!iDi, fisioterapi
C. #orm 1=G/'M($$
#orm kunjungan poliklinik a. Pada Kolom dentitas diisi: *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M.
b. Kolom tanggal /jam diisi sesuai kedatangan ke poliklinik.
c. Kolom nama poliklinik yang dikunjungi.
d. 7atatan ?4P)
Perawat/bidan menulis pada tepi lebih dalam setelah garis putus(
putus)
I
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
10/38
) "ata ubjektif ) keluhan secara 0erbal oleh pasien, maupun
sumber data lainnya contoh:keluarga
? ) "ata ?bjektif meliputi ) Pemeriksaan fisik, pemeriksaan
kebidanan, hasil kesenjangan data penunjang ) radiologi, E!,
7+ can, laboratoriurn, K!, !, Patologi klinik.
4 ) Masalah keperawatan -diagnosa keperawatan *4*"4,
Masalah Kebidanan -*omenclatur kebidanan.
P ) Plan -perencanaan sesuai *7, Kebidanan -penatalaksanaan
sesuai inter0ensi JPlan do.
II. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
A. Pendahuluan
Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan secara
sistematis terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap
dan objektif. Hal ini bertujuan untuk memberi kemudahan bagi dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan dan sebagai jaminan mutu.
Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana komunikasi kepada sesama
anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien serta kepada aparat
penegak hukum bila diperlukan pembuktian.
. Tu!uan
1. Menyamakan
persepsi dalam penulisan/pendokumentasian status pasien di ruang rawat
inap.
%. Memberikaninformasi yang lengkap tentang perkembangan status kesehatan pasien dan
tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
C. Pela#$anaan
1. #orm) $l/'M(
$$
1$
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
11/38
'ingkasan pasien masuk dan keluar yang diisi dengan huruf cetak)
a. *o. Pasien Ep) diisi urutan pasien sesuai dengan
penomoran dan urutan register ruangan.
b. "ipindahkan ke 'uang) dan !" M' ruang &..
Pindahan dan ruang ) apabila terjadi perpindahan dan ruang awal M'
c. Meninggal tgl ) tgl/bln/thn lambang ;
d. munisasi yang pernah didapat lingkari pilihan yang disediakan.
e. munisasi yang diperoleh selamaa perawatan ) tulis nama imunisasi.
f. Pengobatan 'adioterapi) tulis besar radiasi yang
diperoleh dan serinya.g. +ransfusi darah) produk darah yang pernah dipakai,
golongan darah pasien.
h. Keadaan keluar ) lingkari pilihan yang tersedia, cara keluar
lingkari pilihan yang tersedia.
i. Keluar tanggal tgl/bln/thn, Bam ) pemulangan, >ama 'awat
) waktu dan M' sampai pemulangan.
%. #orm) $%
!"/'M($$ diisi oleh tim dokter sesuai dengan M#.
Merupakan pengkajian awal medik rawat jalan dan rawat inap)
a. Kolom identitas) *ama, tgl lahir, jenis kelamin, *o.
'M sesuai dengan hasil pengkajian, bila tgl lahir tidak diketahui perkiraan
umur dihitung dengan mengurangi tahun dan pengkajian dianggap tgl 1
"esember.
b. Pada kolom ruangan/poliklinik sesuai dengan kunjungan
pasien saat itu.
c. 2ila pasien 'ujukan beri tanda rumput pada kolom ya dan
tulis institusi yang merujuk dan diagnose rujukan.
d. 'iwayat allergi tulis nama obat dan gejala yg muncul.
e. Pengkajian nyeri, bila ya, tulis lokasi nyeri dan angka dan
hasil pengkajian.
11
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
12/38
f. Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan
pasien saat datang di Poliklinik/'uangan.
g. Keluhan tambahan adalah keluhan selain keluhan utama.
h. 'iwayat penyakit beri tanda rumput pada penyakit yang
didapat dan pengkajian.
i. 'iwayat pengobatan isi nama obat dan dosis.
j. 'iwayat penyakit keluarga dan social beri, tanda rumput.
k. +anda tanda 0ital dan pemeriksaan fisik member tanda
rumput dan lokasi pemeriksaan thorak.
l. Hasil pemeriksaan penunjang ditulis hasilnya.m. Kasus *eurolog hasil pemeriksaan: beri tanda rumput pada
kolom.
n. M# +H+ tulis hasil pemeriksaan yang didapat di kolom
titik titik.
o. Pada M# 4nak) munisasi beri tanda rumput pada
imunisasi yg pernah didapat, pertolongan persalinan dan pada 22. 22 dan
panjang badan saat lahir, 'iwayat *utrisi: beri angka pada titik titik danhasil pengkajian.
p. 'encana yang akan dilakukan dokter.
. "okter "PBP menanda tangam pada kolom yang ada.
. #orm ) $/'M(
$l
a. Pada kolom identitas diisi ) *ama, +gl lahir(Benis Kelamin
>ingkan >P, *o 'M: 'uangan..., >embar ke) 1,%.. .dst+gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan
umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1
"esember.
b. +anggal pencatatan perkembangan)
1%
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
13/38
Perawat/bidan, ahli giDi, farmasi dan tenaga kesehatan lainnya menulis
pada tepi untuk tenaga kesehatan lainnya. Entuk dokter dimulai pada tepi
urituk dokter.
7atatan perkembangan meliputi data)
) "ata ubjektif ) Keluhan secara 0erbal oleh pasien, maupun sumber
data lainnya contoh: keluarga
? ) "ata ?bjektif meliputi ) Pemeriksaan fisik, pemeriksaan kebidanan,
hasil kesenjangan data penunjang ) radiologi, E!, 7+ can,
laboratorium, K!, !, Patologi Klinik.
4 ) Entuk dokter diisi assesment pasien)Masalah keperawatan -diagnosa keperawatan *4*"4, Masalah
Kebidanan -*omenclatur kebidanan
P ) Plan -perencanaan sesuai *+7, Kebidanan -penatalaksanaan sesuai
inter0ensi JPlan do.
7atatan)
( Un%u# &e'a(a%) 2ila dalam satu siklus sift masalah belum teratasi dan
terjadi kolaboratif/delegatif secara reguler tidak perlu membuat $ 4 Psetiap perlakukan cukup menulis muatan laporan, tindakan kolaboratif
dan hasil tindakan delegatif dan pemantauannya.
( Un%u# d)#%e') form $ diisi setiap 0isite/memeriksa pasien.
( Un%u# &e'a(a%) bidan $ 4 P dibuat kembali saat timbang terima.
( Un%u# &')*e$+ #e$eha%an la+nn,a diisi setiap kunjungan ke pasien.
7ontoh)
2eri stempel +2K untuk laporan pada tenaga dokter 0ia telpon dengan teknik
2 4 ', ditandatangani oleh perawat pelapor dan tenaga dokter yang
dilaporkan dan harus ditandatangani dalam waktu %= jam.
1
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
14/38
2eri cap konsul bila ada konsul dan dokter maupun tenaga kesehatan lainnya
dan diberi cap konsul, jawaban konsul diberi cap jawaban konsul.
7ontoh)
Perawat dan bidan yang membuat $ 4 P untuk timbang terima
mencantumkan tanda tangan dan namanya pada tepi kiri.
etiap akhir penulisan diberi garis tutup
=. #orm )
$4/'M($1Penempelan lembaran surat ,judul surat ditulis pada kolom judul.
C. #orm ) $
2/'M($1
Penempelan hasil laboratorium, namajenis pemeriksaan ditulis pada kolom
judul.
8. #orm ) $
7/'M($1
Penempelan hasil pemeriksaan radiologi, jems pemeniksaan ditulis pada
kolom judul.
G. #orm)
$"/'M($1
Penempelan hasil pemeriksaan P4, jenis pemeriksaan ditulis pada kolom
judul.
1=
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
15/38
F. #orm)
?/'M($1
Penempelan hasil K!, pada lembaran penempelan ditulis pemeriksaan ke..
+anggal...., Bam
I. #orm ) $=/'M(
$$
Pengkajian keperawatan awal pasien rawat inap terdiri atas pengkajian
dewasa, pediatric, neonatus, kebidanan dan kandungan.
1$. #orm ) $= '
"ewasa/'M($l#orm pengkajian keperawatan pasien dewasa -umur L1= tahun dan harus
sudah terisi lengkap %= jam pertama pasien menjalam rawat inap.
Bika dalam % kali e0alusi sumatif ditemukan masalah keperawatan yang sama
tidak teratasi dan jangka waktu yang telah ditetapkan maka dilakukan
pengkajian ulang, kecuali untuk rnasalah ketergantungan alat medis yang
lama seperti termoregulasi bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan
0entilator tidak dilakukan pengkajian ulang dilakukan dengan memodifikasikriteria waktu e0aluasi.
a. Pada kolom identitas diisi) *ama, +gl lahir(jenis kelamin,
*o.'M, +anggal pengkajian data) +gl/bln/tahun, umber data diisi
dengan mencentang -, tanda ..... diisi jika ada data tambahan dan
ruangan tempat pasien M'.
+gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan
umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1
"esember.
b. +abel keadaan umum pasien diisi dengan mencentang -,
tanda < dilsi jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.
c. 'iwayat Keperawatan)• Keluhan utama adalah keluhan saat M' yang paling dirasakan pasien
dan sebagai priontas diagnosa keperawatan.
1C
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
16/38
• "iagnosa medis) diagnosa medik kerja sesuai kajian dokter yang
merawat.• 'iwayat keluhan/penyakit saat mi diisi dengan menentang, tanda diisi
jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.• 'iwayat penyakit terdahulu diisi dengan mencentang -, tanda diisi
jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.• 'iwayat psikososial, obser0asi klinis, prosedur in0asif, pengontrolan
infeksi diisi dengan tanda mencentang -, tanda diisi jika ada data
tambahan/data yang memerlukan penjelasan prosedur in0asif -yang
terpasang saat ini diisi dengan mencentang -, di pasang di : diisi
wang tempat pemasangan, diisi tanggal pemasangan.• +abel penilaian risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan skala
moorse, sub item penilaian skor diisi dengan melingkari sesuai kondisi
pasien total keseluruhan skor masing(masing sub item dijumlah
dengan kriteria $(G -rendah,F(1 -sedang, L1= -tinggi. Pilihan
kriteria skor diisi dengan mencentang -.•
+abel kebutuhan komunikasi dan pengajaran diisi dengan mencentang,
tanda J diisi jika ada data tambahan /data yang memerlukan
penjelasan.• +abel ketergantungan saat melakukan 4"> dilakukan dengan
mencentang, tanda diisi jika ada data tambahan /data yang
memerlukan penjelasan.• +abel nyeri diisi dengan mencentang, itensitas nyeri menggunakan
skala 34 -$(1$ disesuaikan dengan gambar, lokasi nyeri diisi areanyeri yang dirasakan.
• +abel pernafasan, integritas kulit, status nutrisi, eleminasi, orientasi
pasien barn diisi dengan mencentang -, tanda diisi jika ada data
tambahan/memerlukan penjelasan.• 'encana pemulangan pasien diisi berdasarkan e0idence base, 4K,
atau disposisi "PBP.
18
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
17/38
• Pada tabel persetujuan mematuhi peraturan rawat inap ditandatangani
oleh pasien/keluarga pasien dan perawat penanggung jawab pasien
yang melakukan pengkajian/0erifikasi data.
11. #orm ) $=
?bgyn/'M($1
#orm pengkajian keperawatan maternitas/kebidanan dengan status obstetri
atau gynekologi, harus sudah terisi %= jam pertama pasien menjalani rawat
inap)
a. Pada kolom identitas diisi *ama, +gl lahir(jenis kelamin,
*o.'M, tanggal pengkajian, sumber data diisi 55555 dengan mencentang,
tanda jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan.
b. +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung
dengan perkiraan urnur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir
dianggap tanggal 1 "esember.
c. dentitas pasien diisi dengan mencentang - sesuai kondisi
pasien.d. "ata ubjektif)
• "iagnosa medis saat ini: diagnosa klinis pasien sesuai kajian dokter
obgyn atau dokter yang merawat.• Keluhan saat ini keluhan utama pasien sebagai pilihan utama diagnosa
kebidanan, Pengkajian HPH+, riwayat menstruasi pasien obstetri dan
gynecology juga diisi dalam kolom ini.•
+abel riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu)( *o ) diisi nomor unit kehamilan
( +gl, bln, tahun partus harus terisi dengan lengkap
( 4bortus ) diisi dengan mencentang
( Prematur diisi dengan mencentang
( 4term diisi dengan mencentang
1G
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
18/38
( Benis persalinan diisi proses persalinan Kode 7 section
caesaria, P+ spontan, 3 3acum Atrasi, # #orcep
Atrasi
( *akes diisi penolong persalinan kode p?! -spesialis obst gyn,
2idan
( *on nakes diisi dengan mencentang
( Benis Kelamin -BK diisi dengan mencentang
( 22> diisi berat bayi saat lahir.. . . gr
( *ormal diisi dengan mencentang
( 7acat diisi jenis cacat yang dialami saat lahir ( Meninggal diisi tgl, bln, thn bayi meninggal, penyebab
meninggalnya
( Menyusui diisi mencentang - sesuai pilihan 6a atau +idak
( K2 diisi jenis kontrasepsi dan lama pemakian dan nifas pertama
dan berikutnya
e. ?bser0asi yang rele0an yang telah dilakukan sesuai dengan
kondisi pasien diisi dengan mencentang -.f. Prosedur in0asif -yang terpasang saat ini diisi dengan
mencentang -, dipasang di: diisi ruang tempat pemasangan, diisi
tanggal pemasangan.
g. Kontrol risiko infeksi, kebutuhan komunikasi dan
pengajaran diisi dengan mencentang - sesuai kondisi pasien, tanda
5555 diisi jika ada data tambahan atau memerlukan penjelasan.
h. +abel penilaian risiko jatuh untuk pasien dewasa
menggunakan skala moorse, sub item penilaian skor diisi dengan
melingkari sesuai kondisi pasien total keseluruhan skor masing(masing
sub item dijumlah dengan kritena $(G -rendah, F(1 -sedang, L 1=
-tinggi. Pilihan kriteria skor diisi dengan mencentang -.
i. Ketergantungan saat melakukan 4">, pernafasan,
integritas kulit, eleminasi, orientasi pasien baru diisi dengan
1F
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
19/38
mencentang - sesuai kondisi pisien, -tanda 555555 diisi jika ada data
tambahan/memerlukan penjelasan.
j. *yeri/kenyamanan dinilai dengan 34 dengan rentang
nilai $(1$ sesuai gambar data nyeri diisi dengan mencentang, tanda
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
20/38
o. +abel penatalaksanaan) diisi +gl, Bam Penatalaksanaan,
pada kolom profesi diisi profesi yang melakukan pengkajian -2idan,
pada kolom tindakan diisi tindakan yang dilakukan saat pasien baru
menjalani rawat inap dan selama melakukan pengkajian, dan di0alidasi
dengan mengisi paraf dan nama terang petugas yang melakukan
tatalaksana.
1%. #orm) $C/..
.'M($$
a. #orm diagnosa keperawatan) yang disusun berdasarkan diagnosa *4*"4 berdasarkan 1 domain kebutuhan yang
terdiri dari)
Kolom identitas ) *ama, +gl lahir (Benis Kelamin, *o.'M, 'uangan
Kolom tgl/jam ) "iisi saat diagnosa ditegakkan dan penomeran
prioritas diagnosa -contoh ) =/=/%$1= Pkl $F.$$ "A
Kolom diagnosa ) "engan pola
P Problem/masalah keperawatan utama yang dipilih untuk diatasisesuai dengan kebutuhan pasien.
# tiologi berhubungan deagan, dicentang sesuai dengan pilihan
yang telah disediakan.
ymtom tanda dan gejala dari masalah kebutuhan berupa data
subjektif dan data objektif, diisi dengan mencentang pilihan yang
disediakan, untuk hasil laboratorium, pemeriksaan fisik, nyeri
isilah dengan data yang didapatkan, apabila ada diluar pilihan
sesuai dengan kondisi pasien diisi pada tanda &&&&
Kolom rencana keperawatan dibagi dua)• Kolom tujuan dan kriteria hasil -*?7 diisi krteria waktu && A
&&. Bam/menit, kriteriia hasil masalah teratasi diisi dengan
mencentang pilihan yang disediakan.• Kolom inter0ensi -M7 diisi dengan mencentang rencana tindakan
yang akan dilakukan sesuai pilihan yang telah disediakan.
%$
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
21/38
Kolom tanda(tangan diisi paraf dan nama terang perawat
penanggungjawab pasien.
b. #orm diagnosa kebidanan) yang disusun berdasarkan diagnosa
nomenklatur kebidanan)
Kolom identitas ) *ama, +gl lahir(Benis Kelamin, *o.'M, 'uangan
Kolm tgl/jam ) "iisi saat diagnosa ditegakkan
Kolom diagnosa ) "engan pola
P Problem /masalah kebidanan utama yang dipilih untuk diatasi
# tiologi berhubungan dengan, dicentang sesuai dengan pilihanyang telah disediakan
ymtom
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
22/38
masalah ketergantungan alat medis yang lama seperti termoregulasi
bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan 0entilator tidak dilakukan
pengkajian ulang dilakukan dengan memodifikasi kriteria waktu e0aluasi)
a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(Benis kelamin, *o
'M
+gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan
umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1
"esember.
b. "ata awal)
•
"iisi tanggal/bln/tahun pengumpulan data, jam pengambilan data,
22. . . . gram, +2... .cm.• Pada sumber data, pilihan diisi centang -, tanda atau diisi jika ada
data tambahan/memerlukan penjelasan.
c. "ata ubjektif)
Kolom riwayat prenatal, intranatal, faktor risiko infeksi diisi dengan
mencentang - tanda &... jika ada data tambahan/penjelasan.
d. "ata objektif)• +abel 4P!4' core diisi 1 menit pertama, C menit, l$ menit, 1C
menit berikutnya segera setelah bayi dilahirkan. Meliputi 4
4ppearance, PPuise, ! !rimance, 4 4cti0ity, ' 'espiration
dengan rentang nilai masing(masing sub item $(%. Penilaian G(1$
*ormal -0igorous baby, =(8 asfiksia sedang, 1( asfiksia berat.• !ambar pada data objektif menandakan fisik bayi tampak bagian
depan dan belakang, daerah yang mengalami kelainan diberi tandadiarsir seperti labioskisis daerah bibir yang diarsir.
• Entuk data objektif diisi dengan mencentang -, tanda / diisi jika
terdapat data tambahan atau data memerlukan penjelasan.• Kolom kesimpulan data penunjang meliputi laboratorium, rontgen
diisi sesuai order dokter p.4nak dan data neoantus yang telah ada.
%%
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
23/38
• Pada kolom persetujuan peraturan rawat inap ditandatangani oleh
orang tua/keluarga dan perawat penanggung jawab pasien yang
melakukan pengkajian/klanfikasi/0erifikasi data.
1=. #orm )$C '
P"4+'/'M($l
#orm pengkajian pediatri -umur L%F hari sampai 1= tahun dan harus sudah
terisi dalam %= jam pertama pasien menjalani rawat inap.
Bika dalam % kali e0alusi sumatif ditemukan masalah keperawatan yang
sama tidak teratasi dan jangka waktu yang telah ditetapkan maka dilakukan
pengkajian ulang, kecuali untuk masalah ketergantungan alat medis yang
lama seperti termoregulasi bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan
0entilator tidak dilakukan pengkajian ulang dilakukan memodifikasi krieria
waktu e0aluasi.
a. Pada kolom identitas umum berisi ) *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M. +anggal melakukan pengkajian, ruangan, lembar ke ) 1,%...dst,
sumber data diisi dengan mencentang -.
+gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan
umur dikuraiagi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1
"esember.
b. Pada kolom identitas pasien, orang tua diisi dengan mencentang -,
tanda 55555 diisi jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan.
c. "ata #isik)• Keluhan utama) adalah keluhan yang paling dirasakan pasien saat
M' dan sebagai prioritas diagnosa keperawatan.• 'iwayat keluhan/penyakit saat ini ) adalah keluhan yang dirasakan
sebelum M' sehingga pasien mencari sarana kesehatan.
%
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
24/38
• 'iwayat penyakit terdahulu diisi dengan mencentang - tanda 55555
diisi jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan.
d. 'iwayat Prenatal, 'iwayat Kehamilan, 'iwayat postnatal diisi dengan
mencentang -, tanda 55555 jika ada data tambahan/memerlukan
penjelasan.
e. Keadaan urnum diisi dengan mencentang pilihan yang tersedia sesuai
dengan kondisi pasien, tanda 55555 jika ada data tambahan/memerlukan
penjelasan.
f. ?bser0asi dasar diisi dengan data yang rele0an telah dilakukan dan
didokumentasikan sesuai kondisi pasien saat ini.
g. tatus giDi diisi dengan mencentang sesuai kondisi pasien.
h. Prosedur in0asif -yang terpasang saat ini diisi dengan mencentang -,
di pasang di: diisi ruang tempat pemasangan, diisi tanggal pemasangan.
i. Kontrol risiko infeksi, kebutuhan kornunikasidan pengajaran diisi
dengan mencentang - sesuai kondisi pasien, tanda 55555 diisi jika ada
data tambahan atau memerlukan penjelasan.
j. Penilaian resiko jatuh berdasarkan skala Hunipty "umpty besar skor diiisi pada tabel skoring, perubahan scoring diisi tanggal
terjadinya, dengan nilai skor G(11 -risiko rendah, skor 1% risiko
tinggi jatuh.
k. Ketergantungan saat melakukan 4">, pernafasan, integritas kulit,
eleminasi, orientasi pasien baru diisi dengan mencentang - sesuai
kondisi pasien, tanda 55555 diisi jika ada data tambahan/memerlukan
penjelasan.l. *yeri/kenyamanan dinilai dengan 34 dengan rentang nilai $(1$ sesuai
gambar data nyeri dan angka skala dilingkari, data nyeri diisi dengan
mencentang, tanda 55555 jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan,
lokasi nyeri diisi area nyeri yang dirasakan.
m. 'encana pemulangan pasien diisi berdasarkan e0idence base, 4K,
clinical pathway atau disposisi "PBP.
%=
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
25/38
n. Pada tabel persetujuan mematuhi peraturan rawat inap ditandatangani
oleh orang tua/keluarga pasien dan perawat penanggung jawab pasien
yang melakukan pengkajian/0erifikasi pasien.
1C. #orm )$8/'M(
$$, adalah form tempat tenaga keperawatan menuliskan tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
dan kondisi pasien)
a. Pada kolom identitas diisi *ama, +gl lahir (jenis
kelaniin, *o.'M. b. Pada kolom tanggal diisi tanggal pelaksanaan
tindakan setiap harinya.
c. +indakan keperawatan meliputi obser0asi,
mandiri, delegatif, K. +anda &.... pada setiap tindakan adalah ruang
untuk menulis tindakan keperawatan di luar sub item yang telah
disediakan.
d. +indakan keperawatan yang dilakukan diisi jam pelaksanaan tindakan dengan kriteria waktu)
P jam $G.$(1.%I, jam 1.$(1I.%I, M jam 1I.$($G.%I
e. Pada kolom paraf diisi perawat pelaksana
tindakan dengan inisial minimal huruf dan sudah terdaftar dan
diketahui oleh kepala ruangan.
18. #orm) $G/'M(
$$, adalah form tempat tenaga keperawatan menulis obser0asi tanda(tanda0ital)
a. Pada kolom identitas diisi *ama,+gl lahir(jenis kelamin,*o.'M.
b. Pada kolom tanggal diisi tanggal pelaksanaan obser0asi.
c. etiap tanggal berisi empat kolom menunjukkan waktu obser0asi.
%C
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
26/38
!aris kolom ) Pagi obser0asi jam $8.$$, !aris Kolom ) iang
obser0asi jam 1%.$$, !aris Kolom ) obser0asi sore jam 1F.$$, !aris
kolom 3 obser0asi malam jam %=.$$
4rea yang diukur meliputi)• *adi 1 kotak bernilai = diisi dengan titik dengan pensil/tinta merah
dan grafik dihubungkan dengan garis merah dengan range nilai =$(18$
A/menit apabila melebihi garis penghubung diberi tanda 4 dan diberi
angka nadi -contoh ) @ 1F$A/menit, bila kurang garis penghubung
diberi tanda 0 dan diberi angka nadi -contoh) 0 $A/menit.•
uhu 1 kotak bemilai % diisi dengan titik dengan pensil / tinta biru
dan grafik dihubungkan dengan garis biru.• +ekanan darah diisi pada kolom atas systolic, kolom bawah diastolic
diisi pada jam 1%.$$ dan %=.$$.• Pernafasan diisi angka jumlah nafas A/menit pada jam 1%.$$ dan
%=.$$.• kala nyeri diisi dengan nilai 34 -$(1$ pada jam 1%.$$ dan %=.$$.
1G. #orm
$F4/'M($1
a. Pada kolom identitas ditulis *ama, +gl lahir (Benis Kelamin, *o.'M,
'uangan.
b. Pada kolom nama obat oral diberi nama obat yang diberikan.
c. Pada kolom tanggal ditulis tanggal pemberian obat.
d. Pada baris dosis diisi obat dan cara pemberian obat oral)•
P.? Per oral• P.*!+ Per*!+
e. Pada baris jam diisi jam pemberian obat, dibagi dalam 8 kolom)
. $8.$$($I.CI, . 1$.$$(1.CI, . 1=.$$(1G.CI, 9.1F.$$(%1.CI, 3.%%.$$(
$1.CI, 3.$%.$$($C.CI
f. Pada kolom paraf diisi inisial nama petugas huruf - contoh *4' dan
sudah terdaftar diruangan.
%8
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
27/38
1F. #orm
$F2/'M($1
a. Pada kolom identitas ditulis *ama, +gl lahir (Benis Kelamin, *o.'M,
'uangan.
b. Pada kolom obat injeksi diberi nama obat injeksi yang diberikan, untuk
obat suppositoria, nebuliDer, epidural, topical ditulis juga pada #orm $F2
dan diatas nama obat diberi judul jenis sediaan obat.
*ama obat
njeksi
*ama obat
*ebiliDer
*ama obat
uppositoria
*ama obat
pidural
*ama obat
+opikal
7efotaAime 7ombi0ent #laggyl Marcain1$$mg
!entamycinDalfmata
c. Pada tanggal ditulis tanggal pemberian obat.
d. Pada baris dosis diisi dosis obat dan cara pemberian obat injeksi.• P.M Per intramuscular
• P.7 Per sub cutan
• P.3 et Per 3 melalui line 3 set
• P. 7 Per intra cutan
• P.*eb Per nebuliDer
• P.upp Per uppositoria
• P.+opikal Per +opikal
1I. #orm) $I/'M(
$l
4dalah form obser0asi keseimbangan cairan untuk menghitung dan
mengobser0asi balance cairan pasien tiap sift dan per %= jam.
a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl >ahir (Benis Kelamin, *o.'M,
'uangan >embar obser0asi 1,%...dst.
%G
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
28/38
b. Pada kolom tanggal diisi tanggal obser0asi.
c. Pada kolom jam diisi jam obser0asi shift pagi $G.$(1.$, sore 1.$(
1I.$, malam 1I.$($G.$.
d. Pada kolom intake -dalam cc dibagi menjadi sub item)• ?ral ) Benis: contoh susu, sari buah dll
Bumlah &.. cc• nteral ) 7airan per *!+
Benis) Doned feeding, susu, sari buah, obat oral
Bumlah. . . .cc• Parenteral ) Melalui 3 set
Benis) nfus '>, tetesan %$ tts/mnt, jangka waktu F
Bam menit.
Bumlah C$$cc
njeksi) cefotaAime ) C cc, farmadoljumlah) 1$$ cc
In%a#e &e'$+*% !u-lah )'al en%e'al &a'en%e'al /
• Pada kolom out put -dalam cc
"ibagi menjadi G) 24K, 242, Muntah, *!+, "rain, >ain(lain, 9>
9> bed rest) 1$ ml/kg 22/%= jam
Mobile) 1C ml/kg22/%= jam
4nak(anak N dari 1 tahun: $ ml O 22/%= jam
L tahun(1 tahun: $(umur O 22/%= jam
etiap kenaikan akibat demam /$ 7/hari ; 1$ dari kebutuhan
perhari.
uhu *ormal 8,$Q 7 J G, CQ7Ou% &u% &e' $+*% / !u-lah AK A Mun%ah NGT D'a+n
JWL$+*%
7ontoh) 22 C$ Kg 9> C$$ cc/%= jam%$,F cc/Bam1%=,F cc/8 jam
e. 2alance cairan
ntake /%= jam ?ut put /%= jam%C$$ cc %$$$ cc
%F
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
29/38
2alance ) ; C$$ cc
f. 2atas /%= jam dibatasi dengan pensil/tinta biru
%$. #orm 1$/'M(
$$
#orm e0aluasi sumatif/e0aluasi terhadap asuhan keperawatan yang telah
diberikan)
a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(umur(jenis kelamin, *o.'M,
"iagnosa medis, 'uangan, >embar ke )1,%...dst. b. Pada kolom tanggal diisi tanggal e0aluasi asuhan.
c. Pada kolom jam diisi jam e0aluasi asuhan.
d. *o "iagnosa diisi *omor diagnosa keperawatan yang die0aluasi.
e. 0aluasi diisi kriteriia e0aluasi sesuai dengan *?7 pada rencana
perawatan meliputi)
• Perkembangan subjektif
• ? Perkembangan objektif
• 4 2elum teratasi/teratasi sebagian/teratasi
-4ssessment penilaian masalah keperawatan berdasarkan
kriteria *?7.
P Planning
2ila masalah teratasi pilih pertahankan
2ila masalah teratasi sebagian/belum teratasi lanjutkan
renpra *7 -*o inter0ensi
2ila dalam % kali e0aluasi ditemukan masalah keperawatan/masalah
kebidanan yang sama belum teratasi dan jangka waktu yang telah
ditentukan, maka diharapkan melakukan pengkajian keperawatan ulang
untuk memodifikasi *7 atau memilih diagnosa keperawatan yang baru,
kecuali untuk kasus ketergantungan alat medis yang lama seperti
termoregulasi bayi yang memerlukan incubator, disfungsi penyapihan
alat bantu nafas mekanis diagnosa keperawatan dapat dilakukan e0aluasi
%I
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
30/38
secara berkelanjutan dengan memodifikasi kriteria waktu sampai dengan
masalah teratasi.
%1. #orm 1%/'M(
$$
'encana pemulangan pasien -"ischarge planning, diisi saat pasien M')
a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(Benis kelamin,, *o.'M,
"iagnosa Medis, 'uangan.
b. +anggal/jam M' ) +gl/2ulan/tahun Bam &&
c. 4lasan M' ) Keluhan utama saat M'd. +anggal dan jam dilakukan rencana pemulangan) +gl/2ln/+ahun
Bam &&
e. Perkiraan tanggal pemulangan pasien ) sesuai e0idence base, esuai
disposisi "PBP -#orm $%/'M(??, sesuai 4K 'E" +gk. 7hik "itiro
igli.
f. 'encana pemulangan)
•
Kegiatan)( Benis aktifitas yang boleh dilakukan ) yang tidak bertentangan
dengan klinis pasien: macam kegiatan olah raga, jenis pekerjaan,
eAercise.
( 4lat bantu yang digunakan dalam menunjang 4"> seperti tripod,
kursi roda, kruk
• dukasi kesehatan)
( Badwal kontrol ) +gl/bulan/tahun jam
( +empat kontrol ) Poliklinik 'E" +gk. 7hik "itiro igli
( Pemeriksaan penunjang lanjutan Pengambilan hasil P4,
treadmill, chocardiograpy, ndoskopi Pengetahuan dan
pemahaman efek samping obat) obat(obat yang dilanjutkan
dirumah seperti antibiotika, antihipertensi, antiangina.
( ?bat(obatan alternati0e) jika diperlukan dan direkomendasikan.
$
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
31/38
( Pencegahan terhadap kekambuhan ) tindakan mandiri meliputi :
diit, aktifitas,pemantauan obat, modifikasi lingkungan.
( +anda dan gejala yang perlu diwaspadai ) terkait serangan
berulang terhadap penyakit klinis pasien seperti, renjatan
stroke, serangan jantung berulang, mual(muntah yang berlebih,
perdarahan per0aginam yang abnormal.
( +indakan yang dapat dilakukan dirumah sebelum ke pelayanan
kesehatan seperti: pemberian nebuliDer, th/nitrat,
bedrest/imobilisasi.
( "iit : anjuran pola makan sesuai diit pasien seperti diit jantung+3, diit porsi kecil tapi sering +K+P pada hyperemisis
gra0idarum, diit rendah lemak jenisnya.....
( Pelayanan kerohanian ) sesuai dengan program 'umah akit,
jika diperlukan
• 'incian pemulangan diisi saat pemulangan pasien)
( +anggal pemulangan ) +gl/bln/tahun jam &&
( Pendamping ) keluarga yang bertanggung jawab &./petugaskesehatan jika diperlukan.
( +ransportasi yang digunakan) contoh: ambulance, kendaraan
pribadi.
( Hasil pemeriksaan penunjang yang dibawa pulang contoh)
radiologi &..tgl...., E!... .tgl...., K! ..... tgl...., P4&.. tgl
&
( Kondisi pasien saat pemulangan) ehat, sakit
• aat pengisian rencangan pemulangan hanis dibaca dan diketahui
oleh keluarga, dan ditandatangani oleh keluarga, perawat/bidan
penanggung jawab yang melakukan discharge planning.
%%. #orm =/'M(
$1
1
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
32/38
#orm orientasi pasien baru rawat inap dilakukan saat jam pertama pasien
menempati ruangan rawat inapnya)
a. Pada identitas diisi ) *ama, +gl lahir(jenis kelamin,*o.'M, +anggal
orientasi, 'uangan.
b. Pada kolom materi orientasi terdapat 1= materi orientasi yang
diberikan diisi dengan mencentang- pada salah satu kolom 6a atau
+idak.
c. "itandatangam oleh penerima orientasi, pemben onentasi/perawat
penanggung jawab pasien.
%. #orm
1%C2/'M ($$
7atatan dukasi "an Perencanaan dukasi +erintegrasi 'awat inap diisi
oleh perawat/bidan saat melakukan edukasi/K)
a. Pada Kolom dentitas diisi: *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M.
b. Pada kolom penjelasan perawat /bidan memilih materi edukasi yang
diberikan dengan melingkari pilihan, tanda && : adalah ruang bagi
perawat perawati/bidan menulis materi edukasinya diluar materi
utama yang diberikan.
c. Kolom tanggal diberi tanggal pemberian edukasi.
d. Metode/"urasi diberi kode ) " -"iskusi, "emo -"emonstrasi, 7
-7eramah, -imulasi, $ -?bser0asi, Praktek >angsung -P>.
e. Pada Kolom keterangan dan e0aluasi respon diisi dengan mencentang
-.
f. "iparaf oleh educator dan penerima edukasi pada kolom educator dan
keluarga.
g. Pada catatan edukasi lanjutan apabila terdapat edukasi tambahan yang
diberikan selain edukasi utama)
• Pada kolom tanggal diisi tanggal edukasi.
• Pada kolom edukasi diisi tentang materi pokok edukasi.
%
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
33/38
• iapa yang di edukasi diberi kode) 1) untuk pasien, %) untuk
ayah/ibu, untuk suami/istri, = ) 4nak, C ) >ain(lain: tulis
hubungan dengan pasien.
• +empat ) 'uangan tempat edukasi.
• Metode dukasi diberi kode) 1) untuk edukasi, % ) "emonstrasi,
) >eaflet, = 4udio 0isual.
• 'espon diberi kode) ) +idak ada respon, % ) +idak paham -ingin
belajar tapi kesulitan mengerti, ) Paham hal yang diajarkan ,
tapi tidak dapat menjelaskan sendin, = ) "apat menjelaskan apa
yang dijelaskan tapi dibantu educator, C ) thpat menjelaskan apa
yang telah diajarkan tanpa dibantu.
• *ama educator, paraf educator, bidang profesi ) Perawat, 2idan,
!iDi, fisioterapi
III. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN MONITORING "2 JAM RUANG
ICU
A. Pendahuluan
Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan secara
sistematis terhathp semua kejadian pasien dalam kurun waktu tertentu secara jelas,
lengkap dan objektif. Hal ini bertujuan untuk member kemudahan bagi dokter
perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan dan sebagai
jaminan mutu. Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana komunikasi
kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien serta
kepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian.
. Tu!uan
1. Menyaniakan persepsi dalam penulisan / pendokumentasian status pasien di
ruang 7E.
%. Memberikan informasi yang lengkap tentang perkembangan status kesehatan
pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
34/38
C. Pela#$anaan
1. Bam
Penulisan monitoring %= jam perawatan intensif digunakan %= jam mulai dari
pukul $8.$$ sampai dengan pukul $8.$$ hari berikutnya.
%. dentitas
2erisi *ama, tgl lahir(jenis kelamin, *o.7m, Baminan pembayaran +gl dan
atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur
dikurangi tahun pengkajian, tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember.
. ntake2erisi kolom 2erat 2adan, riwayat/jenis alergi. Program cairan baik enteral
maupun parenteral selama %= jam, total 0olume, total kalon, protein, dan
lemak diisi oleh dokter 7E.
=. Pola 0entilasi
+ipe 0entilasi dan Konsentrasi $% yang diperlukan, jika menggunakan
0entilator ditulis program 0entilator, diisi oleh dokter 7E.
C. ?bat"iisi oleh dokter 7E ?bat enteral maupun parenteral. "iatur jam
pemberiannya oleh perawat 7E. Bika obat telah diberikan sesuai dengan jam
dan rutenya dilingkari dengan tinta merah.
8. Pemeriksaan penunjang
2erisi program laboratorium, radiologi yang akan dilaksanakan
G. 7atatan /lain(lain
?rder khusus dokter 7E terhadap pasien sesuai dengan kondisi pasien
F. >embar monitoring hemodinamik)
a. ?bser0asi dari pukul $8.$$ sampai $8.$$ han berikutnya.
b. *ilai setiap kolom pada waktu 1C menit.
c. ?bser0asi temperatur ditandai dengan O dan dihubungkan dengan ganis
sehingga berbentuk grafik dengan tinta hijau, masing(masing baris pada
=
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
35/38
temperatur bemilai %, nilai range temperature terdapat pada baris sebelah
kanan.
d. *adi ditandai dengan dihubungkan dengan ganis sehingga berbentuk
grafik dengan tinta biru, baris pada nadi bemilai 1$, range nilai pada baris
kiri.
e. +ekanan darah ditandai dengan 3 untuk sistolik 4 untuk diastolic
dihubungkan dengan garis merah sehingga berbentuk grafik, baris +"
bernilai 1$, pada lajur kiri.
f. *4P ditandai dengan R dihubungkan dengan garis merah sehingga
berbentuk grafik, baris *4P bernilai 1$, pada lajur kiri.I. ?bser0asi respirasi)
+ipe 0entilasi meliputi spontan, $% jenis/type pemberiannya, pola 0entilator:
PP, '', +3, #i$%, jumlah pencapaian repirasi pasien
1$. ?bser0asi)a. Kesadaran ) Kode 7M -7omposmentis, 4pt -4patis, om
-omnolent, tp -tupor, 7 -oporo coma, 7oma. b.
rama K! ) !elombang K! pada 1% sadapan, maupun pada bedside monitor, singkatan terdapat pada lembar %
monitoring.c. kala nyeri menggunakan 34 dengan rentang $(1$.d. 73P rentang mulai normal C(1C cm H%$.e. p?% ) dinyatakan normal tanpa kelainan paru L IC.f. Mata ukuran pupil kanan -', Kiri -> normal %( mm diisi ukuran
-mm dan reflek ; atau 55
g. !7 diisi nilai masing(masing parameter.h. 'isiko jatuh jika pasien dewasa scoring ) M??', 2ayi dan anak(
anak)
C
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
36/38
11. 7airan masuk)
a. Meliputi enteral dan parenteral jumlah tiapjamnya, kolom balance cairan)
Bumlah sub item enteral atau parenteral Bumlah enteral dan parenteralMemasang cairan barn ditandai segitiga kesamping warna hitam
Memasang cairan sambungan sisa cairan sebelumnya ditandai segitiga
ke samping warna biru
Memasang produk darah ditandai segitiga keatas wama merah
1%. 7airan keluar)
Erine, drain, 9", *!+. 2ila menggunakan irigasi kateter ) irigasi
masuk(irigasi keluar urine.1. 2alance cairan)
a. 7airan masuk enteral, parenteral dalam jumlah &&.ml.
b. 7airan keluar Erine, drain, 9",*!+ dalam jumlah &&. ml
c. 9> bed rest : 1$ ml/kg 221%= jam
Mobile) 1C ml/kg22/%= jam
4nak(anak N dan 1 tahun) $ ml O 22/%= jam
L 1 tahun( 1 tahun) $(umur O 22/%= jam
etiap kenaikan akibat demam /$ 7/hari S 1$ dan kebutuhan perhari
uhu *ormal 8,$Q 7 J G, CQ7
d. 2alance cairan 7M J 7K -7K ; 9> dalam jumlah ml,
2alance cairan sebelumnya diisi total balance %= jam hari
sebelumnya.
1=. Masalah pasien -KE ditulis dengan tinta merah, hasil lab, 4!",
radiologi ditulis sesuai jam pengambilan dengan tinta hitam.
8
a. balance
Bumlah seluruhnya
a. balance
Bumlah seluruhnya
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
37/38
1C. nstruksi cito ditulis pada kolom tindakan /obat dengan tinta hitam.
18. Penulisan #orm terintegrasi)
a. +anggal/Bam pencatatan perkembangan
Perawat(bidan menulis pada tepi untuk tenaga kesehatan lainnya.
7atatan perkembangan meliputi data)
) "ata ubjektif ) keluhan secara 0erbal oleh pasien, maupun
sumber data lainnya, contoh) keluarga.
? ) "ata ?bjektif meliputi ) Pemeriksaan fisik, pemeriksaan
kebidanan, hasil kesenjangan data penunjang) radiologi, E!,
7+ can, laboratorium, K!, !, Patologi klinik 4 ) Masalah keperawatan -diagnosa keperawatan *4*"4,
Masalah Kebidanan -*omenklatur kebidanan
P ) Plan -perencanaan sesuai M7, Kebidanan -penatalaksanaan
sesuai inter0ensi 55 Plan do.
7atatan)
2ila dalam satu siklus sift masalah belum teratasi dan terjadi
kolaboratif/delegatif secara reguler tidak perlu membuat ? 4 Psetiap perlakukan cukup menulis muatan laporan, tindakan kolaboratif
dan hasil tindakan delegatif dan pemantauannya.
? 4 P dibuat kembali saat timbang terima
7ontoh)
G
-
8/18/2019 Pedoman Pencatatan Dan Penulisan Dalam Rekam Medis
38/38
2eri stempel +2K untuk laporan pada tenaga dokter 0ia telpon dengan
teknik 2 4 ', ditandatangani oleh perawat pelapor dan tenaga dokter
yang dilaporkan dan harus ditandatangani dalam waktu %= jam.
2eri cap konsul bila ada konsul dan dokter maupun tenaga kesehatan
lainnya dan diberi cap konsul, jawaban konsul diberi cap jawaban konsul.
Perawat dan bidan yang membuat ? 4 P untuk timbang terima
mencantumkan tanda tangan dan namanya pada tepi kiri.
b. 7atatan tindakan perawatan)Pada kolom identitas diisi ) nstalasi :Perawatan intensif, 'uangan )
7E, 4sal 'uangan, Hari rawat ke ) hari perawatan di 7E, pasien
pindahan kamar operasi dimulai ban ke ) $, Pasien pindahan ruangan
dimulai hari ke 1 -2edah dan non bedah
Pada jam pelaksanaan tindakan tindakan diisi paraf perawat yang
melaksanakan dengan inisial huruf dan sudah terdaftar di ruangan
7E.
1G. Prosedur in0asif dicatat pada kolom prosedur in0asi0e dan tube meliputi )
ukuran, lokasi dan tanggal.
1F. etiap parameter pengukuran harus dinilai, jib penilaian tidak dapat
dikeijakan dan atau tidak dinilai maka kolom parameter diberi tanda
minus hitain -(.
top related