pbl 3.1 nss

Punggungku cenat cenut....

Info I

RPS

Tn. H berusia 50 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri di pinggang. Keluhan

dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang sampai kaki kanan. Nyeri

ini dirasakan semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan dirasakan

semakin memberat jika pasien membungkuk, mengangkat beban berat dan bersin, keluhan sedikit

berkurang jika pasien berbaring miring beristirahat. Pasien juga mengeluh sering kesemutan pada kaki

kanan, keluhan ini dirasakan ± 1 bulan yang lalu bersamaan dengan timbulnya nyeri pada pinggang.

Kesemutan dirasakan hilang timbul.

Tn. H memiliki riwayat pekerjaan sebagai buruh bangunan. Pekerjaan ini sudah dilakoninya

sejak 10 tahun. Sebagai buruh bangunan Tn. H sering mengangkat benda-benda berat pada saat

bekerja.

Klarifikasi Istilah

1. Kesemutan

Kesemutan adalah perasaan abnormal yang dapat bermanifestasi sebagai rasa

sakit seperti ditusuk-tusuk, mati rasa, atau rasa terbakar yang menunjukan penyakit

serabut saraf sensoris perifer (Burnside, 1995).

Gangguan perasaan protopatik yang timbul spontan, tanpa perangsangan khusus.

Mencakup dalam makna parestesia tersebut adalah perasaan dingin atau panas setempat,

kesemutan, rasa berat atau rasa dirambati sesuatu (Mardjono, 2008).

2. Nyeri radikuler

Nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di

daerah lain (Price, 2006).

1. Mengapa terasa sakit ketika membungkuk

Karena pada saat membungkuk vertebra akan semakin mendapat tekanan dan

bentuknya akan semakin menyempit sehingga terjadi penekanan yang sangat hebat pada

saraf yang terjepit (Sherwoods, 2006)

2. Mengapa terasa sakit saat mengangkat beban berat

Salah satu fungsi dari tulang vertebra adalah menyangga berat tubuh. HNP sering

terjadi pada tulang vertebra bagian lumbal, karena bagian ini merupakan unit struktural

dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan. Beban yang ditanggung oleh tulang vertebra

lumbal dapat dipelajari dengan diskus intervertebralis antara L5-S1 atau L4 dan L5

sebagai titik tumpuan (library.upnvj.ac.id, no date). Perubahan morfologik pertama yang

timbul pada ruptur diskus intervertebralis adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari

korpus vertebra di dekatnya. Apabila timbul suatu gaya kompresi vertikal pada tulang

vertebra (mengangkat beban berat), vertebra akan mendapat tekanan lebih, maka bagian

lempeng tulang rawan yang terlepas tersebut bergeser ke belakang, dan nukleus pulposus

menonjol melalui serat annulus yang robek kemudian menekan serabut saraf spinal

(Price, 2005).

3. Mengapa terasa sakit saat bersin

Ketika batuk, bersin, dan mengejan, tekanan yang akan meningkat adalah tekanan

intratekal, bukan tekanan intra abdomen. Tekanan intratekal yang meningkat akan

menyebabkan makin mengiritasi radix sehingga ketika batuk, bersin, dan mengejan akan

terasa nyeri. Mekanisme ini mirip dengan maneuver valsava dan manuver naffziger

dimana kedua manuver ini pasien diminta akan mengejan dan menghasilkan hasil positif

yaitu timbul rasa nyeri ketika pasien diminta mengejan (Sherwoods, 2006).

4. Patofisiologi terjadi nyeri pinggang menjalar

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastic yang tersusun

atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksible (discus intervertebralis) yang diikat

satu sama lain oleh komplek sendi faset, berbagai ligament dan otot

paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas

sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap

sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan

vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang

belakang. Otot-otot abdominal dan torak sangat penting pada aktivitas mengangkat

beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas,

masalah postur, masalah struktur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang

belakang dapat berakibat nyeri punggung ( Brunner & Suddarth, 2002 ).

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah

tua. Pada orang muda diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks

gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi

diskus merupakan penyebab nyeri punggung yang biasa diskus lumbal bawah, L4-L5

dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat.

Penonjolan diskus (herniasi nucleus pulposus) atau kerusakan sendi faset dapat

mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis yang

mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut. Sekitar 12% orang

dengan nyeri punggung bawah  menderita hernia nucleus pulposus ( Brunner &

Suddarth, 2002 ).

5. Patofisiologi kesemutan

Terjadi ketika terdapat lesi saraf perifer yang mengurangi ketebalan myelin, hal

ini akan menyebabkan perlambatan kecepatan konduksi saraf. Umumnya bagian

sensorik saraf juga ikut terkena. Hal ini dapat menyebabkan gangguan fungsi sensorik

serta potensial aksi spontan pada saraf yang rusak sehingga dapat menimbulkan sensasi

di tempat yang sesuai atau parestesi (Lang, 2007).

6. Penyebab terjadinya parestesi

Penyebab terjadinya parestesi secara umum adalah keadaan neuropati,

terganggunya aliran darah, gangguan pada ion Na, Ca dan K dalam tubuh dan tekanan

pada saraf tulang belakang (Sherwoods, 2006)

7. Patofisiologi berbaring miring

Ketika berbaring miring struktur tulang vertebrae akan berbeda dengan struktur

tulang vertebrae saat berdiri. Ketika berbaring miring adalah faktor memperingan pada

hernia nuckleus pulposus, misalkan lesi berada di lateral sinistra, dengan berbaring

miring ke kanan, os vertebrae pada lateral sinistra akan meregang dan akan

memperingan nyeri karena radix tidak lagi tegang ataupun terjepit (sherwoods, 2006)

8. Diagnosis deferential

Diagnosis deferential dan alasan untuk menghapusnya pada kasus ini adalah

a. Spondilosis

Alasan:

Sebagai hasil proses menua di samping factor keturunan dan factor

eksogenik yang berkaitan dengan pekerjaan dan pengalaman dilanda penyakit,

tulang belakang memperlihatkan osteofit dan sklerosis. Defromitas tulang

belakang itulah yang disebut spondilosis. Osteofit yang menyempitkan ruang

formaen intervertebrale dapat mengganggu serabut sensorik dan motorik

sehingga membangkitkan nyeri radikular dan sekaligus melumpuhkan suatu

miotom yang bersangkutan. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan adalah tes

Lhermitte (Mardjono, 2008).

b. Spondilitis TB

Alasan:

Tidak jarang nyeri radikuler merupakan gejala dini spondilitis

tuberkulosa. Karena proses itu sering melanda salah satu korpus vertebrae

diantara T4-T7, maka nyeri radikuler itu dikenal sebagai nyeri interkostal.

c. Spondiliestesis

Alasan :

Spondiloestasis, hasil anamnesis yang dapat ditemukan pada spondiloestasis

hampir sama seperti yang dapat ditemukan pada hernia nucleus pulposus, yakni nyeri

yang menjalar sesuai radix yang terkena. Pada Spondiloestasis penyebab tersering

yakni trauma, pada kasus riwayat terjadi trauma disangkal. Hasil MRI yang didapatkan

pada spondiloestasis yakni penonjolan pada vertebra sedangkan pada hernia nucleus

pulposus terjadi penonjolan pada annlus fibrosus.

d. Tumor

Alasan :

Neoplasma interkanalis spinal sering ditemukan adalah neurioma, hemangioma,

dan meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan

nyeri HNP. Pada umumnya gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemudisn timbul

gejala neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering

timbul waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang

dengan berjalan. Salah satu tumor yang menyerupai HNP adalah tumor sumsum tulang

belakang pada daerah pungung. Namun nyeri pada tumor sumsum tulang belakang,

muncul karena iritasi saraf. Nyeri juga sering berulang semakin berat dikarenakan oleh

batuk dan bersin.

e. Kompresi medula spinalis

Alasan :

Terdapatnya nyeri punggung, parestesia tungkai (kesemutan,baal,perasaan

menggelikan), terjadi perubahan pola kencing, adanya kelemahan anggota gerak bawah

dan terjadi konstipasi.

9. Faktor resiko HNP

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

a) Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

b) Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

c) Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

a) Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan

fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

b) Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

c) Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

d) Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

e) Batuk lama dan berulang

a. Pemeriksaan penunjang

a ) Pemeriksaan laboratorium

Pada awalnya ditujukan untuk menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan

lain yang dapat muncul pada tulang vertebraservikalis manusia. Dengan

menggunakan cairan seperti darah atau urin, ataupun jaringan yang ada pada

individu penderita kelainan tersebut yang dinilai secara laboratorium dengan nilai

yang telah distandarisasi. Contohnya adalah :Faktor reumatoid suatu faktor

rematoid, suatu faktor imunologis jika terdapat peningkatan

memungkinkan adanya penyakit rheumatoid arthritis

b) HLA-B27 bila (+) meunjukkan suatu tanda dari spondilitis ankylosis.

c) Peningkatan LED menunjukan kelainan polymyalgia rheumatoid

ataupun juga bisa terdapat pada infeksi bakteri nonspesifik.

d) Peningkatan leukosit menunjukkan adanya infeksi pada tulang

servikal.

e ) Kultur darah yang positif juga menunjukan adanya infeksi dari

suatuorganisme.Jika pada pemeriksaan hasilnya tidak pada seperti demikian

maka kita langsungdapat menyingkirkan semua kelainan tersebut. Dan kita dapat

memikirkankemungkinan nyeri yang ada pada daerah tulang servikal kita suatu

kompresiyang menyebabkan hernia dari nucleus pulposus pada bagian servikal.

f ) Pencitraan

pencitraan yang biasa kita lakukan adalah suatu penggambaran yang hanyamenunjukkan suatu kelainan secara anatomi saja atau bentuknya. Dan tidak menunjukkan suatu kelainan fungsi pada tulang vertebra servikalis kita. Awalnya suatu Boden’s servikal MR dapat menunjukkan sekitar 20% suatu kelainan yang ada pada penderita yang tidak menunjukkan gejala adanya penyakit tersebut. sebagai konsekuensi dengan tehnik pencitraan ini, pemeriksa harus dapat menginteprestasikan dari hasil pencitraan tersebut secara tepat dan jelas sesuaidengan keadaan sebenarnya dari organ yang ada dalam tubuh penderita. Banyak sekali alat pencitraan yang ada,