patogenesis dan penatalaksanaan tromboemboli vena(1)
Post on 10-Dec-2015
327 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PATOGENESIS DAN PENATALAKSANAAN
TROMBOEMBOLI VENA
IMU PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
Tinjauan Kepustakaan Tahap 1
BENNI ANDICA SURYA
1
BAB 1 : PENDAHULUAN
2
• Trombosis pembentukan massa abnormal di dalam sistem peredaran darah makhluk hidup yang berasal dari komponen-komponen darah
• Massa abnormal trombus
Latar Belakang
• Kelainan dinding pembuluh darah• Perubahan aliran darah• Perubahan daya beku darah
1845 Triad of Virchow
• White trombus terdapat di arteri dan terutama terdiri dari fibrin dan eritrosit
• Mixed thrombus gabungan dari white thrombus dan red thrombus
Jenis Trombus berdasarkan komposisi
• Trombosis vena dalam trombus di vena dalam terutama tungkai bawah menimbulkan kematian kalau tidak dikenal dan diobati efektif
• Emboli paru sulit ditemukan dan sering tdk ter D/
Presentasi klinis tromboemboli vena
3
EPIDEMIOLOGI TROMBOLI VENA
4
• 600.000 emboli paru simtomatik tiap tahun
• 60.000 pasien meninggal memberi konstrubusi pada 200.000 kematian pasien lainnyaAmerika Serikat
• Penyebab tingginya angka mortalitas, morbiditas, dan perawatan di rumah sakit 317.000 orang meninggal tahun 2004Eropa
FAKTOR RESIKO TROMBOEMBOLI VENA
5
Genetikresistensi protein C yang teraktivasi,
defisiensi anti thrombin III,
defisiensi protein C, defisiensi protein S, disfibrinogenemia, gangguan aktivasi
plasminogen, antibodi
antifosfolipid dan hiperhomosisteinem
ia
Didapathipertensi, DM, hiperkolesterol
emia, polisitemia,
immobilisasi, operasi, trauma jaringan yang
luas, keganasan, kebiasaan
merokok dan konsumsi pil kontrasepsi
TUJUAN
6
untuk mengetahui patofisiologi,
diagnosis, dan penatalaksanaan
dari tromboemboli vena dengan
manifestasi klinis trombosis vena
dalam dan emboli paru
BAB 2 :FISIOLOGI HEMOSTASIS
7
• Proses fisiologis mempertahankan integritas vaskular dengan mempertahankan fluiditas darah dan mencegah keluarnya darah serta menghancurkan bekuan yang terbentuk setelah restorasi pembuluh darah rusak
Hemostasis
• Sistem vaskuler• Sistem trombosit• Sistem koagulasi
Komponen Utama
SISTEM VASKULER
8
Peran mencegah perdarahan proses kontraksi pembuluh
darah serta aktivasi trombosit dan pembekuan darahLapisan endotel pembuluh
darah rusak jaringan ikat dibawah endotel seperti serat
kolagen, serat elastin dan membrana basalis terbuka
aktivasi trombositAktivasi faktor pembekuan darah jalur intrinsik dan
ekstrinsik pembekuan fibrin
SISTEM TROMBOSIT
9
Peran penting dalam hemostasis
Pembentukan sumbat trombosit
Adesi trombosit
• Pembekuan• Stabilitas
sumbat trombosit
• Adesi trombosit• Agregasi
trombosit• Reaksi
pelepasan• Faktor von willebrand’s yang disintesis oleh sel eondotel dan megakariosit
10
Agregrasi trombosit dicetuskan oleh ADP yang dikeluarkan trombosit
melekat pada serat subendotel
Reaksi pelepasan granula trombosit terkumpul di tengah dan
melepaskan isinya
Masa agregasi trombosit melekat pada endotel terbentuk sumbat
trombosit yang menutup luka pada pembuluh darah
SISTEM PEMBEKUAN DARAH
11
• Rangkaian reaksi enzimatik melibatkan protein plasma sebagai faktor pembekuan darah, fosfolipid dan ion kalsium
Proses pembekuan darah
• Cascade/waterfall Mac Farlane, Davic, Ratnoff
Teori proses pembekuan darah
• Jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik• Reaksi selanjutnya trombin
mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer
Proses pembekuan darah
12
FIBRINOLISIS
13
Proses penghancuran deposit fibrin oleh sistem fibrinolitik aliran darah akan terbuka kembaliTiga komponen utama plasminogen yang akan diaktifkan menjadi plasmin, aktivator plasminogen dan inhibitor plasminAktivator plasminogen subtansi yang mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin aktivator intrinsik, ekstrinsik dan eksogen
14
Aktivator intrinsik dalam darah F.XIIa dan kalikrein
Aktivator ekstrinsik pada endotel pembuluh darah dan bermacam-macam jaringan tissue plasminogen activator
Aktivator eksogen urokinase produk streptokokus beta hemolitikus
15
Plasminogen activator inhibitor (bekerja terhadap aktivator plasminogen) diberi nomor urut oleh Internasional Committe on Thrombosis and Hameostasis
Sistem fibrinolitik dicetuskan oleh aktivator plasminogen memecah plasminogen menjadi plasmin
Aktivasi plasminogen tiga jalur jalur intrinsik, jalur ekstrinsik dan jalur eksogen
BAB 3 : PATOFISIOLOGI TROMBOSIS
16
Tiga Faktor Utama
1. Kelainan
dinding pembuluh darah2. Perubahan aliran darah3. Perubahan daya beku darah
PERUBAHAN ALIRAN DARAH
17
• Trombosis arteri sering dimulai pada orifisium dan daerah percabangan karena terjadi perubahan aliran darah• Pada vena aliran darah cenderung lambat bahkan dapat terjadi stasis pada vena di tungkai yang mengalami immobilisasi
• Kecepatan aliran darah dipengaruhi viskositas darah
PERANAN PEMBULUH DARAH
18
Semua pembuluh darah, arteri, vena maupun kapiler dilapisi endotel pada permukaan yang menghadap lumen• Endotel yang utuh bersifat non trombogenik
Endotel melepaskan aktivator plasminogen mengaktifkan plasminogen jadi plasmin memecah fibrin• Pelepasan aktivator plasminogen
dirangsang oleh stimulus yang bersifat vasoaktif baik lokal maupun sistemik iskemia, trombin, bradiklin, asetikolin, histamin, serotonin, epinefrin
19
Kerusakan endotel pembuluh darah menyebabkan aktivator plasminogen berkurang• Endotel kapiler mengandung paling banyak
aktivator plasminogen dari pada vena pada lengan trombosis vena lebih sering terjadi pada tungkai dari pada lenganPatogenesis trombosis arteri yang paling
berperan kelainan dinding pembuluh darah• Trombosis arteri sering terjadi pada plak
aterosklerotik yang mengalami ruptur aterotrombosis
PERUBAHAN DAYA BEKU DARAH
20
• Trombosis aktivitas sistem pembekuan darah me ↑ dan atau aktivitas sistem fibrinolisis me ↓
Normal keseimbangan dalam sistem pembekuan darah dan sistem fibrinolisis maupun keduanya
• Darah penderita trombosis lebih cepat membeku hiperkoagulabilitas dijumpai trombositosis dan pe ↑ faktor pembekuan
Menurut Nossel peranan trombosit lebih penting dari faktor-faktor pembekuan
FAKTOR RESIKO TROMBOSIS VENA
21
ImmobilisasiTindakan operasi yang lamaKontrasepsi oralTrauma jaringan yang luasKeganasan
Kehamilan
Antiphospholipid syndrome (APS)Activated protein C resistanceDefisiensi antitrombinDefisiensi protein CDefisiensi protein SDefisiensi F XIIParoxysmal nocturnal hezxsssmoglobinuria
22
• Obesitas• Homasistein
Faktor resiko yang bisa
dimodifikasi
• Perawatan di rumah sakit, trauma, immobiltas, cancer
Faktor resiko yang bersifat
temporer
• Faktor genetik
Faktor resiko yang tidak dapat di
modifikasi
BAB 4 : DIAGNOSIS TROMBOEMBOLI VENA
23
Anamnesis
Kaki yang bengkak dan nyeri, riwayat trombosis dalam keluarga
Pemeriksaan Fisik
Edema tungkai uni lateral, eritema, hangat, nyeri, dapat diraba pembuluh darah superfisial, tanda Homan positif
Pemeriksaan Penunjang
VenografiTes D-DimerFlestimografi impendansUSG Doppler
24
Trombosis vena dalam
pada tungkai kiriVena tungkai
bawah
25
Pasien yang dicurigai TVD harus dilakukan penentuan kemungkinan
penyakit dahulu
Skor Wells telah tervalidasi dan digunakan untuk mengkategorisasi
pasien dengan kemungkinan rendah, sedang ataupun tinggi untuk
menderita penyakit ini
SKOR WELL
26
27
Skema alur diagnostik untuk trombosis vena
dalam
DIAGNOSIS EMBOLI PARU
28
Anamnesis
Nyeri dada mendadak, sesak nafas, hemoptisis, banyak keringat dan gelisah
Pemeriksaan Fisik
Skor Wells dan Geneva
Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumTes D-DimerFoto ToraksAngiogramComputed Tomography ElektrokardiografiEkokardiografi
KELUHAN EMBOLI PARU
29
30
SKOR WELL DAN GENEVA
31
• Tahun 2012 merekomendasikan skema diagnosis emboli paru
American Academy of
Family Physician
• Pentingnya penilaian awal terhadap kemungkinan trombosis dan diikuti pemeriksaan penunjang
Gambaran
BAB 5 : PENATALAKSANAAN TROMBOEMBOLI VENA
32
• Profilaksis (tromboprofilaksis) aktivasi koagulasi darah (profilaksis farmakologi) dan pencegahan statis vena (profilaksis mekanis)
• Terapi
Penatalaksanaan trombosis vena dalam
PROFILAKSIS
33
• Unfraktional Heparin• Warfarin• Low Moleculer Weight Heparin• Antikoagulan oral baru
Cara Farmakologis
• Mobilisasi dini• Tinggikan posisi ekstremitas • Kompres hangat• Latihan lingkup gerak sendi : fleksi-
ekstensi• Pemakaian kaus kaki elastis
Cara Mekanis
TERAPI
34
Tujuan mencegah embolisasi trombus, memfasilitasi resolusi trombus yang
terbentuk untuk menghindari sindroma pasca flebitis dan pada keadaan klinis tertentu
mempercepat fibrinolisis
35
• Prinsip save dan efektif• Save anti koagulan tidak
menyebabkan perdarahan• Efektif dapat menghancurkan
trombus dan mencegah timbulnya trombus baru dan emboli
Antikoagulan Parenteral
• Unfractional Heparin• LMWH (Low Molecular Weight
Heparin)
Antikoagulan Parenteral
36
• Perlu diberikan sesudah terapi awal heparin
• Mencegah rekurensi trombosis vena dalam
• Menggunakan warfarin yang merupakan sediaaan antagonis vitamin K`
Antikoagulan Oral
• Direct trombin inhibitor seperti darbigatran dan anti Xa seperti rivaroxaban, apixaban dan edoxaban;
Antikoagulan Oral Baru
37
• Merupakan kegawatdaratan medis yang harus ditangani segera
• Berdasarakan ada tidaknya syok pada pasien ESC tahun 2014 membagi emboli paru menjadi 2 bagian yang sangat mempengaruhi alur penanganan pasien
Penatalaksanaan Emboli Paru
38
Emboli paru dengan syok atau hipotensi
keadaan yang harus ditangani segera
Didiagnosa diferensial dengan gangguan katup jantung akut, tamponade jantung, sindrome koroner akut dan diseksi aorta
Ekhokardiografi sangat membantu dalam menegakkan
diagnosa ketika telah terjadi dekompensasi hemodinamik
Algoritma penatalaksanaan emboli paru
dengan syok atau hipotensi
39
40
Emboli paru tanpa syok atau hipotensi
CT angiografi memiliki peranan penting dalam menginvestigasi
adanya emboli paruLangkah pertama pemeriksaan D-dimer plasma yang dikombinasikan dengan assesment kemungkinan
emboli paru
Algoritma penatalaksanaan emboli paru
tanpa syok atau hipotensi
41
Pengobatan Emboli Fase Akut
42
Tindakan untuk memperbaiki keadaan umum dan hemodinamik
Pemberian vasopresor bersamaan terapi lain untuk menstabilkan hemodinamik
Pemberian oksigen untuk mencegah terjadinya hipoksemia
Antikoagulan
Antikoagulan Parenteral
43
Heparin merupakan pengobatan standar awal pada pasien tromboemboli vena karena memiliki fungsi membuat pelarutan thrombus
Heparin mencegah timbulnya emboli berulang serta menghambat agregasi trombosit
Pemberian heparin dapat dengan berbagai cara drip heparin dengan infuse IV, suntikan IV intermiten dan suntikan subkutan
Vitamin K Antagonis
44
Warfarin adalah obat yang bekerja dengan menghambat aktivitas vitamin K, yaitu mempengaruhi sintersis prokoagulan primer
Karena awal kerjanya lambat, pemberian warfarin dilakukan setelah heparin
Warfarin diberikan pada pasien thrombosis vena atau emboli paru berulang dan pada pasien dengan faktor risiko menetap
Antikoagulan Oral Baru
45
Direct trombin inhibitor
• Darbigtran
Anti Xa
• Rivaroxaban, apixaban dan edoxaban
Efek sama bagus dalam hal sebagai terapi tromboemboli vena dan bahkan lebih bagus mengurangi efek samping perdarahan
TERAPI TROMBOLITIK
46
Pengobatan difinitif
untuk menghilan
gkan sumbatan mekanik karena
tromboemboli
Streptokinase dan
urokinase memperkuat aktivitas fibrinolisis endogen dengan
lebih mengaktifkan plasmin
Indikasi emboli paru massif akut, thrombosis
vena dalam, emboli paru
dengan gangguan
hemodinamik dan
teradapat penyakit
jantung atau paru tetapi
belum perbaikan dengan heparin
BAB 6 : PENUTUP
47
Kesi
mpulan
• Trombosis pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem peredaran darah makhluk hidup yang berasal dari komponen darah
• Presentasi klinis dari tromboemboli vena yang utama adalah trombosis vena dalam dan emboli paru
BAB 6 : PENUTUP
48
Kesimpulan
• Patofisiologi trombosis berdasarkan triad of Virchow’s kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah, perubahan daya beku darah
• Diagnosis tromboemboli vena ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
BAB 6 : PENUTUP
49
Kesimpulan
• Penatalaksanaan tromboemboli vena meliputi penatalaksanaan trombosis vena dalam dan emboli paru
• Peranan antikoagulan oral baru sebagai pengobatan tromboemboli vena memiliki efikasi sama dengan terapi standar, bahkan menurunkan efek samping perdarahan
SARAN
50
Perlunya pemahaman lebih lanjut mengenai patogenesis dan penatalaksanaan tromboemboli vena
Perlunya melengkapi sarana dan prasarana pemeriksaan penunjang untuk diagnosis tromboemboli vena sehingga dapat menangani pasien lebih baik lagi
51
TERIMAKASIH
top related