pasien pribadi ii-novri

Pasien Pribadi IIOleh : Novriani

DPJP : dr. Fauzi M., Sp.APembimbing : dr. Tjatur K. S., Sp.A

I. IDENTITAS PASIENNama : An. BDTanggal lahir/Usia : 12 Agustus 2003 / 10 tahun 6 bulanJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Duren Sawit, Jakarta TimurNo. rekam medik : 113-79-24Masuk rumah sakit : 19 Februari 2014 / Pukul 16.00 WIB

ORANG TUAAyah Ibu

Nama Tn. A Ny. SUsia 42 tahun 41 tahunAlamat Duren Sawit, Jak-Tim Duren Sawit, Jak-TimPekerjaan Wiraswasta Ibu rumah tanggaPenghasilan ± Rp. 2.000.000,-/bulan -Usia saat menikah 20 tahun 19 tahunPendidikan terakhir SMP SMPAgama Islam IslamSuku bangsa Jawa BetawiKeadaan kesehatan Sehat Sehat

II. ANAMNESISAutoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 19 Februari 2014 pukul 16.00 WIB.Keluhan utama : Sakit perut sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan tambahan : Demam, mual, muntah, dan lemasRiwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sakit perut sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit perut dirasakan pasien di perut kanan atas, sakitnya seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan terus-menerus sampai mengganggu kegiatan di sekolah. Sakit perut yang dirasakan pasien juga disertai mual dan muntah. Pasien mengaku muntah sebanyak 3x dalam sehari sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisi air dan ampas makanan yang sebelumnya pasien makan. Pasien mengaku lemas setelah muntah di rumah.

Pada awalnya pasien mengalami demam tinggi 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Suhu saat demam tidak pernah diukur tetapi menurut orang tua pasien suhunya sangat panas saat diraba dengan telapak tangan. Demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien lalu berobat ke klinik dan diberikan obat demam serta antibiotik. Demam turun setelah pasien minum obat tetapi menurut ibu pasien saat diraba masih terasa hangat. Pada hari ke-3 demam hilang lalu pasien mulai masuk kembali ke sekolah. Keesokan harinya saat di sekolah pasien mulai merasakan sakit perut serta mual dan muntah saat di rumah.

Keluhan lain seperti batuk, pilek, dan badan kuning disangkal oleh ibu pasien. Buang air kecil pasien juga masih seperti biasanya, tidak ada rasa panas, nyeri ataupun perubahan warna pada urinnya. Pasien juga tidak ada keluhan saat buang air besar. Adanya perdarahan gusi, mimisan, atau bintik merah di kulit disangkal. Riwayat berpergian keluar kota sebelumnya disangkal. Pasien akhirnya dibawa oleh orang tua pasien ke Poli Anak RSUP Persahabatan untuk memeriksakan kondisi pasien.

Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki riwayat sakit lambung. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Riwayat penyakit lainnya disangkal.

Riwayat penyakit keluarga/lingkungan :Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien atau sakit lainnya. Ibu pasien mengaku terdapat 3 orang tetangga dirawat di rumah sakit karena menderita demam berdarah.

Riwayat kehamilan/kelahiran :Kehamilan Morbiditas

Perawatan antenatal Pasien kontrol kehamilan secara teratur di bidan dekat rumah.Diberikan: supplement zat besi.

Kelahiran Tempat kelahiran Rumah bersalinPenolong persalinan BidanCara persalinan SpontanMasa gestasi Cukup bulan (39 minggu)Keadaan bayi Berat lahir 2900 gr

Panjang lahir 50 cmLangsung menangis spontanKelainan bawaan tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

Riwayat perkembangan :1 bulan : tangan dan kaki bergerak aktif, kepala mulai menoleh.2 bulan : mengangkat kepala, tersenyum.6 bulan : memiringkan badan, tengkurap, tertawa, menoleh bila dipanggil.7-8 bulan : berbicara perkata namun tidak jelas, pertumbuhan gigi I.9 bulan : merangkak10 bulan : mulai mengenal orang-orang di sekitar.11 bulan : berdiri.12 bulan : mengucap 1-2 kata.

Riwayat makanan :UMUR ASI / PASI BUAH /

BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 bulan ASI - - -

2 – 4 bulan ASI - - -4 – 6 bulan ASI - - -6 – 8 bulan ASI/PASI Pisang, biskuit Bubur susu -8 – 10 bulan ASI/PASI Pisang, biskuit Bubur susu Nasi tim10 -12 bulan ASI/PASI Pisang, biskuit Bubur susu Nasi tim

Umur di atas 1 tahun :Pasien saat ini mengkonsumsi nasi 3x sehari, sayur 1x sehari, lauk pauk berupa ayam, telur, ikan 3x sehari bervariasi setiap harinya. Pasien mengaku minum susu kental manis setiap hari sebelum berangkat sekolah.

Riwayat imunisasi (PPI) :

VAKSIN DASAR ULANGANBCG 2 bulan -Hepatitis B Waktu Lahir -POLIO 0, 2, 4 dan 6 bulan 6 tahunDTP 2, 4, dan 6 bulan 6 tahunCampak 9 bulan 6 tahun

Riwayat keluargaJumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 5 orang.Identitas saudara kandung :

No. Nama Usia Hubungan Status kesehatan1 D 20 tahun Kakak Sehat2 R 12 tahun Kakak Sehat3 BD 10 tahun Adik Pasien

Perumahan : Rumah milik sendiri, terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, dan ruang keluarga serta ruang tamu menjadi satu, ventilasi rumah cukup, ventilasi tiap kamar kurang, daerah tempat tinggal termasuk perumahan padat penduduk.

III. PEMERIKSAAN FISIKTanggal 19 Februari 2014 pukul 16.00 saat pasien tiba di bangsal BougenvileKesan umum : Tampak sakit beratKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vital Tekanan darah : 90/60 Frekuensi napas : 22 x/menitFrekuensi nadi : 64 x/menit Suhu tubuh : 36,3°CData antropometriBerat badan : 23 Kg Tinggi badan : 128 cmBB/U x 100% : 23/32x100% = 71,8%TB/U x 100% : 128/138x100% = 92,7%BB/TB x 100% : 23/26x100% = 88,4%Status gizi : Gizi kurangKepala : Normosephali, lingkar kepala 52 cm, deformitas (-).Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.

Hidung : Sekret -/-, mukosa hiperemis -/-, perdarahan -/-.Telinga : Serumen -/-, sekret -/-.Bibir, mulut : Sianosis (-), bibir kering, mukosa bibir dan lidah basah,

hiperemis (-), gusi berdarah (+).Tenggorokan : Uvula di tengah, tonsil T1-T1 tenang, hiperemis (-).Leher : Trakea di tengah, tiroid tidak teraba, KGB tidak teraba

membesar.Thorax : Simetris, deformitas (-), retraksi (-).Jantung : I : Ictus kordis tidak terlihat

P : Ictus kordis teraba di ics IV LMCS P : Tidak dilakukan

A : BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)Paru : I : Pernapasan statis dan dinamis simetris

P : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri P : Sonor dikedua lapang paru A : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : I : Flat A : Bising usus (+)

P : Supel, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba, nyeri tekan kuadran kanan atas (+)

P : Tympani, shiftingdullnes (-).Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.Ekstremitas : Akral dingin dan lembab, CRT < 2 detik, bintik merah pada

tangan (+), edema (-).

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan darah lengkap (19 Februari 2014 pukul 16.10)Eritrosit : 4.61 juta/uLHemoglobin : 12,5 g/dLHematokrit : 33 %Trombosit : 18.000 /mm3

Leukosit : 6.880Hitung jenisN/L/M/E/B (%) : 23,7/53,9/19,2/0,3/2,9

V. DIAGNOSIS BANDING– Demam berdarah dengue– Infeksi virus lain

VI. DIAGNOSIS KERJADemam berdarah dengue derajat III

VII. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN– Darah perifer lengkap tiap 6 jam– Observasi tanda-tanda vital

VIII. PENATALAKSANAANPerawatan dalam bangsal anak :- IVFD RL 20cc/kgBB

20ccx23kg = 1060 cc 2 kolf 2 line Cek Tanda VitalParacetamol tab 2 x 500 mg (kp)

IX. TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)Tanggal S O A P

20-2-2014 Lemas, sakit perut

Ku/Kes: TSS/CMTD: 90/60 mmHgN: 72x/mnt, reguler, kuat angkatRR:26x/mnt, teratur, kedalaman cukupS: 36,4°CKepala: NormocephaliMata: CA -/-, SI -/-THT: sekret (-), perdarahan (-), hiperemis (-).Mulut: sianosis (-), gusi berdarah (+) Thorax: simetris, retraksi(-)Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: SN vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: flat, BU(+), supel, NT (+) kuadran kanan atas, tympani.Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2dtk, edema (-)

Demam berdarah dengue derajat III

21-2-201422-2-201423-2-201424-2-201425-2-2014

Hasil Laboratorium

Nilai Normal20-2-2014 21-2-2014 22-2-

201423-2-2014

24-2-2014

01.17 08.24 00.51 08.58 19.51 07.04 07.09 06.12Hb 12-16Ht 35-47

Leu 5-10Trom 150-440Erit 3,6-5,8

MCV 80-100MCH 26-34

MCHC 32-26rdwcv 11,5-14,5

Hitung JenisNeut 50-70Limf 25-40Mon 2-8Eus 2-4Bas 0-1

X. PROGNOSIS