nyeri pinggang bawah

NYERI PINGGANG BAWAH(LOW BACK PAIN)

Regina, S. KedFAB 116 015

Pembimbing :dr. Bambang S, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGIRSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR

SEPTEMBER 2016

2

Anatomi

4

Anterior

Korpus vertebralis dam diskus intervertebralis

Posterior

Pedikel, lamina, kanalis vertebralis serta prosesus spinosus dan transversus

Kanalis vertebralis, terdapat medula spinalis yg membujur ke bawah sampai L2. Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan

radiks dorsalis dan ventralis ke perifer. Di tingkat servical dan thorakal, berkas serabut tepi itu menuju ke foramen

secara horisontal, namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu seblm tiba di tingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan.

Otot2 yg terdapat di sekeliling vertebra mempunyai origo dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus.

5

Vertebral body

Spinal cord & nerve structure

Spinal cord

Nerve root

Caudaequina

Peripheral nerve

Basis craniiNerve root

Spinal cord

Neural foramen

Sacrum

Pedicle L2

Pedicle L1Conusmedullaris

Cauda equina(dorsal & ventral)Nerve root

6

S1

S1

S3C8

C7

C8C7

C6

C5

C6

C5

C3

C2C2

CervicalVertebra

ThoracalVertebra

LumbalVertebra

SacralVertebra

Lateral view

S5S4

S3S2

S1

L1L2

L4L5

L3

T1T2T3T4T5T6T7T8T9

T10T11

T12

C1C2

C3C4C5C6C7C8

Vertebral Region

& Dermatome

Vertebral body

Disc

Flexion Extension

Articular Facet in motion

Cervical

Thoracal

Lumbal

Sacral

Coccyx

Cervical

Thoracal

Lumbal

Sacral

Coccyx

Lateral Vertebral column

PosteriorVertebral column

7

8

Diskus

Nukleus

Annulus

LigamenPosteriorLongitudinal

Prosesusspinosus

Ligamentumflavum

Kapsulsendi

Korda spinalisdan selubungnya(Dura)

Saraf

Jaringan dengan sensor nyeri

9

10

Definisi• Low Back Pain (LBP) adalah rasa nyeri

yang di rasakan pada bagian pinggang bawah,di sebabkan oleh kelainan sistem muskuloskeletal, sistem neuromuskular, vaskular, viseral, dan psikogenik.

• LBP dapat di sebarkan ke bagian lain (vice versa), atau nyeri pada bagian lain bisa disebarkan ke pinggang bawah (referred pain)

• Perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliaka.

• Nyeri dapat bersifat tumpul, tajam dan terbakar.

11

Kategori

• Chronic back pain (CLBP) nyeri pinggang persisten selama >12 minggu, atau setelah periode penyem-buhan atau nyeri pinggang rekuren yang intermiten

• Acute back pain nyeri pinggang yang berlangsung kurang 6 minggu atau kurang

• Sub acute pain nyeri pinggang yang berlangsung antara 6-12 minggu

Arya RK. JIACM 2014

Deyo R and Weinstein J. N Engl J Med 2001;344:363-370

Differential Diagnosis of Low Back Pain

Deyo R and Weinstein J. N Engl J Med 2001;344:363-370

Common Pathoanatomical Conditions of the Lumbar Spine

14

Patofisiologi LBP dapat dihasil oleh jaringan tubuh yg berbeda seperti otot, jaringan ikat halus,

ligamen, persendian, dan pembuluh darah

Jaringan dapat tertarik, strained, stretched atau sprained

Dengan cepat menghasilkan inflamasi

Release of inflammatory chemicals(scytokines and or chemokines)

chemicals stimulate the surrounding nerve fibers resulting in the sensation of pain

Procces swelling

A reduction on blood supply to the affected area

removal of irritating by products of inflammation is impaired

creating there by a feedback loop of inflammation and pain

15

Afferent peripheral nerve

Aδ-C

Aδ-CAδ-C

PAINNeural Activation of Pain

• Self–limiting dan saraf berfungsi sebagai peringatan adanya proses berlangsung kerusakan jaringan.

• terjadi stimulasi termal A-delta dan reseptor rasa sakit C-polimodal, yang terletak di kulit, tulang, jaringan ikat, otot dan organ visceral.

Afferent nociceptor terminal

- Terminal nociceptor C-polimodal yang sensitif terhadap panas langsung, distorsi mekanik, atau bahan kimia yang dilepaskan dari sel-sel yang rusak.

- Bahan kimia yang dilepaskan oleh kerusakan jaringan: kalium, histamin, asetilkolin, serotonin, adenosin trifosfat, bradikinin

Afferent nociceptor terminal

● aktivasi langsung oleh tekanan yang intens dan kerusakan sel

● Adanya kerusakan sel terjadinya pelepasan kalium dan sintesis prostaglandin (PG) dan bradikinin (BK). Prostaglandin meningkatkan sensitivitas terminal untuk BK dan substansi nyeri lainnya

Afferent nociceptor terminal

Aktivasi sekunder. Impuls disebarkan tidak hanya ke sumsum tulang belakang, tetapi menjadi cabang-cabang terminal lainnya, di mana mereka menginduksi pelepasan substansi P (SP).

SP menyebabkan vasodilatasi dan edema neurogenik dengan akumulasi lebih lanjut dari bradikinin SP juga menyebabkan pelepasan histamin (H) dari sel mast dan serotonin (5HT) dari trombosit

Afferent nociceptor terminal

Histamin dan serotonin tingkat meningkat dalam ruang ekstraselular, sekunder kepekaan nosiseptor terdekat

Hal ini menyebabkan penyebaran hiperalgesia atau nyeri

Vaskularisasi saraf

1. Fascicular Pia-Arachnoid2. Intra- and Interfasicular

Arterial Coils 3. Major Radicular

Longitudinal artery4. Radicular Vein5. Arterio-Venous

Anastemoses 6. Collateral Radicular Arteries7. Radicular Pia-Arachnoid

Kompresi saraf

• kompresi saraf tulang belakang adalah gejala ketika pasokan nutrisi mereka dipotong dan vena terganggu.

• Anatomi Wesley Parke menunjukkan penurunan aliran balik vena Sehingga tenjadi timbulnya nyeri

Proteoglycan Synthesis

Matrix Degeneration

Direct Stimulationand Sensitization

of DRG andSpinal Nerve Root

Net Loss of Proteoglycan

Disc Degeneration

LOW BACK PAIN RADICULOPATHY

CYTOKINES NITRIC OXIDE

PGE2 OTHER INFLAMMATORY AGENTS

Direct Stimulationand Sensitizationof Nerve Endingsof the Functional

Spine Unit

*DRG = dorsal root ganglion

24

25

Lumbar Stenosis

Osteophyte formation result from subperiostel bone formation, which result from elevation of periosteum by disc bulging (A). A spondylotic ridge then develops (B and C)

29

L3

Distribution of Radicular Pain

L4 L5 S1

31

Medial eversion Extension of great toe Lateral Eversion

Motoric Function

Sensoric Function

Medial side of the foot Lateral side of the footDorsum of the foot

L4 L5

S1L5L4

S1

Function & innervation of nerve roots in the lower extremity

32

Faktor Risiko• Faktor Pekerjaan (Work factors)

- Postur tubuh- Repetisi- Pekerjaan statis (static exertions)- Pekerjaan yang membutuhkan tenaga (forceful exertions) atau beban

• Faktor Individu (Personal factors)– Jenis Kelamin– Usia– Kebiasaan Merokok– Kebiasaan Olahraga– Obesitas

33

Gambaran klinik

A.Non spesific lumbago/simple/benign/idiopathic LBP•Frekuensi pada usia 25-55 tahun •Pasien terlihat sehat •Nyeri pada bagian lumbo sakral,hip dan paha •Nyeri mekanik bervariasi antara aktifitas fisik dan waktu

34

...Gambaran klinik

B.Nyeri radikular:• Nyeri selalu menjalar ke kaki atau jari kaki.• Rasa baal dan kesemutan.• Tanda adanya iritasi saraf (positif SLR/

Lasegue)• Tanda ganguan neurologi lokal (motorik,

sensorik atau reflek nyeri )

35

C. Waspada adanya ...Gambaran klinik

1. Red Flags (keterlibatan spinal yang serius)• Usia < 20 th atau timbul

pada usia > 55 th• Nyeri non mekanik.• Nyeri di bagian torak• Riwayat karsinoma, steroid,

dan HIV• Terlihat tidak sehat,

penurunan berat badan• Menunjukan gejala dan

tanda ganguan neurologis• Deformitas struktural• Sindroma Kauda Equina

2. Sindroma Kauda Equina• Gangguan tonus spingter

anus atau gangguan menahan kencing

• Masalah pada saluran kemih

• Kelemahan anggota gerak bawah atau gangguan berjalan

• Keluhan gangguan saraf meluas (gangguan lebih dari satu akar saraf)

• Saddle Anaestesi

DIAGNOSA

ANAMNESA1

PEMERIKSAAN KLINIK UMUM

2

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

3

PEMERIKSAAN PENUNJANG4

ANAMNESA1

1. Adanya nyeri radikuler (ischialgia)2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha

bagian belakang saja.3. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.4. Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual.5. Adanya saddle anaestesi/hipestesi.6. Adanya kelemahan tungkai.

DIAGNOSA

1. Kapan mulai timbul nyeri ?2. Bagaimana mulai timbul ?3. Kualitas nyeri ?4. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri ?5. Riwayat trauma sebelumnya ?6. Apakah ada keluarga yang sakit serupa ?

38

Riwayat penyakit dahulu• Imuno supresi• Penurunan berat badan tanpa

penyebab yang jelas (kanker)• Nyeri menetap ( kanker, infeksi ).• Nyeri makin berat (tumor intraspinal,

infeksi)• Nyeri berkurang pada posisi

terlentang (HNP)

• Nyeri makin berat pada pagi hari

(Seronegative Spondyloarthropathy : Ankylosing spondylitis, Psoriatik Artritis, Reaktif Spondiloartropathy, Reiter’s Sindrome, Rheumatoid Artritis, Polimialgia Rheumatika, Nyeri Miofasial, Sindrom Fibromialgia)

• Nyeri pada posisi duduk ( HNP, Facet Joint Patology,

• Canal Stenosis,Paraspinal Muscle Patologi, Sakroiliac join patologi, Spondilosis/Spondilolistesis, Non spesifik LBP)

• Adanya deman ( infeksi )

• Gangguan hormonal ( dismenorhea, Post Menopause/Andropause)

• Gangguan Viscera ( Referred pain )

• Tanda Neurologi :a. Gangguan urinasi.b. Saddle Anestesi.c. Kelemahan motorik pada ekstremitas d. bawah (Possible Cauda Equina Syndrome)d. Lokasi dan radiasi nyeri.

39

Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi– Gaya berjalan, kesimetrisan, dan perubahan yang dirasakan penderita

terkait dengan rasa nyeri• Perkusi dan palpasi

– Palpasi harus hati2 karena menimbulkan reaksi nyeri– Palpasi perlu dicari kemungkinan adanya deviasi ke arah lateral atau

anteroposterior.– Perkusi dapat membantu menentukan vertebra yg terlibat

• Pemeriksaan Neurologis– Pemeriksaan motorik

• Kekuatan • Atrofi otot• Fasikulasi pada otot-otot tertentu

40

• Pemeriksaan Sensorik– Rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, rasa getar.– Bila terdapat kelainan tentukan batas dermatom yg

terganggu• Pemeriksaan Refleks

– Refleks patela negatif pada HNP lateral di L4-L5– Refleks Achilles negatif ada HNP lateral L5-S1

• Pemeriskaan Rentang Gerakan– Dilakukan dengan meminta pasien melakukan gerakan

fleksi-ekstensi, rotasi dan gerakan ke arah lateral dari sendi lumbal utk menilai derajat nyeri, functio lesa dan penyebaran nyeri.

41Arya RK. JIACM 2014

42

• Manuver– Manuver lasegue– Manuver lasegue menyilang– Manuver valsava– Manuver patrick

43

Pemeriksaan Penunjang

• Radiologis: foto polos, mielo-CT, CT-Scan dan MRI• Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan

praoperasi, seringkali digabungkan dengan CT-Scan.• MRI memiliki sensitivitas yang tinggi utk diagnosis

HNP• Laboratorium: LED, CRP, darah Lengkap dan Urin

Lengkap, Kultur dan test tuberkulin dilakukan bila ada kecurigaan infeksi

44

45

Kegawatdaruratan Nyeri Pinggang

• Merupakan gejala atau tanda fisik yang memberi petunjuk adanya suatu kelainan serius yang mendasari nyeri pinggang.

• Kegawatdaruratan nyeri pinggang meliputi:– Sindrom kauda ekuina, terjadi akibat herniasi masif yg

menyebabkan kompresi kauda ekuina.

Warning !

46

Red FlagsTanda bahaya ( keadaan yang serius pada LBP ).

• Sindrom Cauda equina ( retensi urine, tanda ggn neurologi bilateral, anestesi sadel )• Defisit neurologi ( parestesia, paresa dan tanda neurologis lain)• Trauma•Kanker dan penurunan berat badan• Demam.•Riwayat infeksi urogenital• Penggunaan medikasi intra vena.•Imunospuresi, termasuk penggunaan steroid jangka panjang• Usia lebih dari 50 tahun.• Nyeri hebat yang tidak berkurang pada malam hari.• Nyeri makin hebat pada posisi terlentang

47

Yellow FlagsKeadaan yg dapat memperlama LBP :

• Tingkah laku timbulnya nyeri pinggang.• Kebiasaan.• Kompensasi masalah.• Masalah diagnosis dan terapi.• Emosi.• Masalah keluarga.• Masalah pekerjaan.

48

Nyeri Pinggang Kronis

• Yellow Flags adalah faktor psikologis yang memberi petunjuk bahwa nyeri pada penderita nyeri pinggang secenderung berkembang menjadi kronis.

• Nyeri pinggang kronis durasi nyeri >3 bulan.• Berkembang menjadi kronis diduga karena

terlibatnya faktor psikologis yang menghambat penyembuhan.

49

Pilar Penatalaksanaan LBP

1. Identifikasi adanya red flags dan yellow flags.2. Edukasi.3. Aktivitas.4. Terapi medikamentosa.5. Terapi fisik (latihan, modalitas, ortosa)6. Rujukan/Refferal (Tim Multidisiplin)7. Operasi.

50

Penatalaksanaan • Olahraga utk penguatan otot-otot dan meningkatkan fleksibilitas

pinggang mengurangi kekambuhan. Olahraga beban ringan, seperti:– Berenang, bersepeda dan berjalan. (memperkuat otot perut dan punggung

tnp peregangan berlebihan pd punggung)• Edukasi cara yang baik mengangkat beban.• Pemilihan alas kaki mempengaruhi postur tubuh.• Obat-obatan:

– Analgesik standar (Paracetamol, codein, dan dehidrokodein)– NSAID: penghambat siklooksigenase (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan

penghambat siklooksigenase-2 (nabumeton, etodolak dan meloxicam)– Analgesik kuat: potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat

(buprenorfin, tramadol) dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin)– Relaxan otot: esperison HCl.– Andidepresan/antikonvulsan: amitriptilin atau gabapentin.

51

Pharmacological management forLow Back Pain

Recommended drugs: Parasetamol NSAIDs Muscle relaxants

Optional drugs: Opioid < 2 weeks Oral Steroids Antidepresants

52

53

Indikasi operasi pada nyeri pinggang

– Adanya salah satu kriteria red-flags– Kelainan saraf yang menonjol– Nyeri yang menetap dan berulang, tidak dapat

disembuhkan dengan tindakan konservatif– Kelainan saraf yang semakin progresif dan

bertambah berat– Kelainan bentuk tulang belakang (skoliosis dan

spondilolistesis)– Tumor

54

55

Prognosis

Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan atau membaik dalam waktu 6 minggu. Sisanya berkembang menjadi kronis dan perlu penanganan segera.

56

Daftar Pustaka• Dewanto G, Suwono JW, Riyanto B, Yuda T. Diagnosis dan tatalaksana penyakit saraf. Jakarta:

EGC. 2009.• Heinemann, S. Functional Anatomy of The Spine. Edisi kedua.Philadelphia: Elsevier. 2005. P.3-

13.• Adam RD, Victor M, Ruppert AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc-Graw Hill,

1997.• Brisby H, Ashley H, Diwan AD (2007) In vivo measurement of facet joint nitric oxide in

patients with chronic low backpain. Spine 32:1488–1492• Arya RK. Low backpain-sign, symptoms, and management. New Delhi : Departement of

Ortopaedics PGIMER Dr. Ram Manohar Lohia Hospita. JIACM 2014; 15(1): 30-41. • Biyani A, Andersson GBJ. Low back pain: pathophysiology and management. J Am Acad

Orthop Surg 2004;12:106-15.• Deyo RA, Weinstein JN. Primary care : Low back pain. N Engl J Med 2001; 344(5): 363-70.• Hiikka Riihiimaki and Eira Viikari Juntura. Musculoskeletal System in International Labour

Office. Encyclopedia of Occupational Health and Safety. Edited by Jeanne Mager Stellman. Fourth edition, vol I, Geneva, 1998.

• Murdana N. Rehabilitasi Muskuloskeletal : Nyeri pinggang Bawah. Jakarta : FKUI – RSUPN Cipto Mangunkusumo. 2012.

• Kerr MS, Farnik JW, et.al, 2001, Biomechanical and Psychosocial Risk Factors for Low Back Pain at Work, Am J Public Health, 9; 1069-75.

57

TERIMAKASIH