null

SURAT RUJUKAN PESERTA

041400010216Y000058:No. Rujukan

KAB. POHUWATO 0414

:

:Kabupaten/Kota

PATILANGGIOPuskesmas/Dokter Keluarga 04140001

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Unit Gawat Darurat

RSUD POHUWATO

MURTIN RAIS

0001237529259

Missed abortion

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

12-Dec-1993

24 February 2016

dr. rika yulizah gobel

IVFD RL 18 tts/mnt

22

P1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

MURTIN RAIS

GORONTALO

Divisi Regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang