model pendokumentasian
Post on 12-Dec-2015
970 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
1. POR ( PROBLEM ORIENTED RECORD)
Merupakan model pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.
Model pendokumentasian ini terdiri dari 4 komponen :
Data dasarDaftar masalahDaftar awal rencana asuhanCatatan perkembangan (progres note)
A. DATA DASAR
Pengkajian Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik Pengkajian ahli gizi Data penunjang (laboratorium dan diagnostik)
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan
Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
B. DAFTAR MASALAH
C. DAFTAR AWAL RENCANA ASUHAN
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, dan
perawat atau bidan menulis instruksi perawatan atau rencana asuhan
D. Catatan perkembangan (progres note)
SOAP : data subyekitf, obyektif, assesment, planingSOAPIER :SOAP ditambah dengan implementasi, evaluasi dan revisiPIE : problem, intervensi, evaluasi
KEUNTUNGAN PENGGUNAAN POR
Fokus catatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada dokumentasi.
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan kebidananEvaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Data disusun berdasarskan masalah yang spesifik.Daftar masalah merupakan ceklist untuk diagnosa dan
untuk masalah klienData yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan.
KELEMAHAN PENGGUNAAN POR
Penekanan hanya berdasarkan masalahKemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baruDapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.Perawatan atau asuhan yang mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
2. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD / CATATAN BERORIENTASI PADA SUMBER)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar
isian sendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan tersendiri, begitu pula disiplin lain yang mempunyai catatan masing
masing.
CATATAN BERORIENTASI PADA SUMBER TERDIRI DARI 6 KOMPONEN
Lembar penerimaan berisi biodataLembar order dokterLembar riwayat medik/ penyakitLembar identitasCatatan perawat/bidanCatatan dan laporan khusus
3. CBE ( CHARTING BY EXCEPTION)
Yaitu sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.- Dimulai sejak tahun 1983 di St.Luke Medical Centre- CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci, yaitu :FlowsheetDokumentasiFormulir dokumentasi diletakkan ditempat
tidur klien, untuk mempermudah penggunaan.
FORMAT CBE Data dasar ( riwayat pemeriksaan fisik ) Intervensi flow sheet Grafik record Catatan bimbingan pasien Catatan pasien pulang Format catatan perawatan ( SOAPIER) Daftar diagnosa Diagnosa dengan standard rencana tindakan
perawatan dasar Profil perawatan pasien dengan system
kardeks
KEUNTUNGAN PENCATATAN CBE
Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensiData yang tidak normal tampak jelasData normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.Menghemat waktuPencatatan dan duplikasi dapat dikurangiData klien dapat cicatat pada format klien secepatnya.
KELEMAHAN CBE
Kemungkinan: ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada, masih ada duplikasi pencatatan Pencatatan rutin sering diabaikan
4. KARDEK
Model ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat penting tentang klien dengan
menggunakan ringkasan problem dan terapi klien seperti yang digunakann pada rawat jalan.Contoh : kartu kunjungan pasien, KMS balita,
KMS ibu hamil.
KEUNTUNGAN
Mudah hilang dan rusak Kadang- kadang data tidak diisi lengkap Tidak cukup tempat utk memasukkan data yg diperlukan Kadang- kadang data yg dimasukkan tidak up date dan telah dibaca oleh bidan
sebelum memberikan pelayanan/asuhan
Mudah dibawa kemana-manaMudah dalam pengisianMudah dipahamiSederhana
KELEMAHAN KARDEK
5. KOMPUTERISASI
Keuntungan Lebih mudah dibaca Kemungkinan salah/lupa sedikit dengan kata lain
ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila file pasientersebut dibuka dan tidak bisa memasukan data bila ada hal yang tidak ssuai dengan yang terprogram
Hemat waktu dan biaya (bila sistem sudah berjalan) Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan
yang dapat disampaikan lewat komputer. Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan
Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan peningkatan mutu.
KERUGIAN/KELEMAHAN KOMPUTERISASI
Memerlukan biaya yang besar( pada awal) Memerlukan tenaga terampil/ khusus Tidak semua petugas dapat mengoperasikan
komputer sehingga perlu pelatihan Tidak dapat menjaga kerahasiaan data
pasien karena data seluruh pasien dapat dilihat oleh orang yg membuka data.
EVALUASI
1. Model pendokumentasian yang disusun menurut masalah klien adalah ........
a. Komputerisasi b. SOR c. CBEd. PORe. Kardeks
2. Dibawah ini adalah yang tergolong teknik pendokumentasian adalah .................
a. PORb. Narative c. SOR d. CBEe. Kardeks
3. Fokus pencatatan dalam model SOR adalah ...........
a. Masalah Klien b. Sumber/pengelola catatanc. Kliend. Data Abnormale. Biodata
4. Catatan perkembangan yang didesain untuk mengumpulkan informasi yang spesifik dari pasien dengan format yang lebih singkat, merupakan pengertian dari.................
a. SORb. PORc. CBEd. Flow sheete. Narative
5. Dibawah ini yang tergolong model pendokumentasian adalah……..
a. Flow Sheet b. Narativec. CBEd. Benar semuae. Check List
KESIMPULAN
Dalam pendokumentasian terdapat dua teknik pendokumentasian yaitu narative dan flow sheet.
Model pendokumentasian terdiri dari : POR SOR Charting By Exeption Kardeks Komputerisasi
top related