mikosis paru kuliah tropis umj

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN MIKOSIS PARU

Muhammad FachriFKK UMJ – RSIJ Sukapura, RSIJ Pondok Kopi

1

Pendahuluan

kasus jamur paru penggunaan kortikosteroid, obat sitostatika, penyakit kronik berat, keganasan & penderita dengan penurunan daya tahan tubuh & dampak radiasi terhadap penderita keganasan.

Masalah : gambaran klinis dan radiologi penderita mikosis paru tidak khas

2

KLASIFIKASI MIKOSIS

Pembagian utama jamur : Jamur superfisial : P. versicolor,

dermatophytosis, superficial , kandidiasis Jamur subkutan : mycetoma,

chromomycosis, sporotricosis Jamur sistemik

Hinsaw HC, Murray JF, Histoplasmosis, Coccodioidomycosis, Blastomycosis and other Pulmonary Mycoses. Diseases of the Chest 4th ed, WB Sounders Co. 1980.p.380-415•Ellis HD. Aspergillosis, Clinical Mycology. New York. Gilingham Print Ltd. 1994.p.70-8•Jeffrey C Edman. Mikologi Kedokteran. Mikrobiologi Kedokteran (Terjemahan) ed. 20 Jakarta EGC, 1996.p.608-37 •Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56

3

Tabel 1 . Penyakit mikosis paru yang penting

Kelompok jamur Nama penyakit jamur

Patogen endemik

Patogen nonendemik

Oportunistik

Histoplasmosis

Bastomikosis

Koksidioidomikosis

Parakoksidioidomikosis

Sporotrikosis

Kriptokokosis

Aspergilosis

Mukormikosis

Kandidiasis

Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik.Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56

4

MIKOSIS PARU

Mikosis paru : kelainan paru yang disebabkan infeksi atau kolonisasi jamur di paru.

Candida spp , Cryptococcus nerformans ,Aspergillus fumigatus dan Histoplasma capsulatum

•Mangunnegoro H, Suryatenggara W. Infeksi nosokomial oleh jamur pada paru. Dalam;Yunus F, Rasmin M, Hudoyo A, Mulawarman A, Swidarmoko B. editor. Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI Jakarta: 1992.p.109-12•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56

5

INSIDENS

Suryatenggara dkk. RS HUSADA

Jakarta tahun 1994/1995 : 66 penderita 30 (45%) positif jamur

Suryatenggara dkk. RSUP Jakarta tahun 1993/1994 : 28 penderita 23 (82,1 %) positif jamur

•Suryatenggara W, Arief N, Rasmin M, Chairil, Elisna. Penyakit Jamur Paru di RSUP Persahabatan Jakarta, dalam buku kumpulan makalah infeksi jamur paru; Pertemuan Imiah Khusus IV PDPI, Bukittinggi 1994.p.71 -75•Mangunnegoro H. Diagnostik mikosis paru, dalam infeksi jamur paru, Buku kumpulan makalah PIK XV PDPI, Bukittinggi 1994: 51-69•Embran P, Suryatenggara W, Hertanu Y. Pemeriksaan jamur pada bilasan bronkus di bagian paru RS Husada Jakarta. Simposium infeksi jamur sistemik. Jakarta 1995 6

Insidens

Suryatenggara bilasan bronkus RS HUSADA 1994/1995 30 (45%) dengan jamur (+) dari 66 : 27 bilasan bronkus Candida spp, 2 Aspergillus fumigatus, 1 Aspergillus spp.

retrospektif RSUP Persahabatan , Januari 1993 - Agustus 1994, 28 23 (82,1 %) (+) jamur.

7

…insidens

Faktor –faktor yang meningkatkan mikosis paru di Indonesia:

1. kekerapan TB paru2.kortikosteroid sistemik dan aerosol3.terapi antibiotika berulang.4. kasus kanker paru akhir-akhir ini

daya tahan tubuh5.immunocompromised akibat

penyakit lain

•Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. QJ med 2007;100:317-34

8

Penyakit yang diderita dikaitkan dengan mikosis paru yang berisiko dialami pasien

9

PATOGENESIS MIKOSIS PARU

Mikosis paru sering disebabkan infeksi jamur oportunistik Candida dan Aspergillus

Faktor predisposisi : peny. kronik, keganasan

Jamur C. albicans flora normal dalam tubuh menginvasi penderita dengan daya tahan tubuh rendah

Kandidiasis paru dapat disebabkan invasi langsung Candida spp

10

PATOGENESIS MIKOSIS PARU (2) Hifa Aspergillus spp. konidiofora

(konidia berisi spora) terinhalasi kolonisasi merusak jaringan paru

Kolonisasi bronkus dan kaviti (bekas tb)

Fungus ball pd rongga kista/kaviti aspergiloma lokasi pd lobus atas paru diameter beberapa cm foto toraks

11

PATOGENESIS MIKOSIS PARU (3)

Infeksi C. neoformans subakut, akut, kronis

Paling sering pd AIDS & jarang pd penderita transplantasi organ, kanker dengan kemoterapi atau kortikosteroid jangka lama

Patogenesis 3 faktor : daya tahan tubuh, virulensi varian Cryptococcus neoformans & luas infeksi•Penington JE. Opportunistic fungal pneumoniae: aspergilllus, mucor, Candida, torulopsis. In: Pennington JE editor. Infections: diagosis and

management. 3th ed. New York' Raven Press; 1989:p.443-56•Hamdi. Kandidiasis Paru. Cermin Dunia Kedokteran 1997, 114; 24-48 •Davies SF, Sarosi GA. Fungal infection. In: Murray JF, Nadel JA, editors. Respiratory medicine 4nd ed. Philadelphia: WB Saunders company, 2005.p.1044-82 12

PENYAKIT MIKOSIS PARU

ASPERGILOSIS Penyebab : infeksi jamur Aspergillus spp ,

terbanyak oleh Aspergillus fumigatus Jenis aspergilosis bronkopulmonal

Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA) Fungus ball atau aspergiloma Aspergilosis nekrotikans Aspergilosis invasif

•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56

13

PENYAKIT MIKOSIS PARU (2)Kandidiasis Disebabkan Candida spp. terbanyak oleh

C. albicans C. albicans : flora normal tubuh

manusia terutama pd saluran napas atas, saluran cerna dan kulit.

C. albicans menginfeksi melalui dinding usus, saluran napas atau kulit

•Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8• Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7 14

PENYAKIT MIKOSIS PARU (3)Kriptokokosis Disebabkan infeksi jamur

Cryptococcus spp terbanyak oleh Cyptococcus neoformans

Infeksi terjadi karena terinhalasi jamur

Kriptokokosis paru infeksi kedua terbanyak oleh jamur Cryptococcus setelah meningitis Cryptococcus •Jarvis JN, Harrison TS. Pulmonary cryptococcus. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:141-50

15

PENYAKIT MIKOSIS PARU (4)Histoplasmosis Disebabkan infeksi jamur

Histoplasma spp. dan terbanyak oleh Histoplasma capsulatum

Bersifat endemis dan terdapat di alam bebas : tanah, kandang ayam & gua sarang kelelawar

•Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary Histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:151-65

16

Kriteria diagnosis mikosis paru

17

DIAGNOSIS MIKOSIS PARU

Perlu dipertimbangkan pada keadaan : Pasien gangguan imuniti Respons pengobatan antimikroba negatif Klinis pasien gejala infeksi yang tidak

jelas Hasil pemeriksaan infeksi bakteri negatif Pemeriksaan serologi positif Pemeriksaan radiologi dan laboratorium

klinis Pemeriksaan PCR positifMangunnegoro H, Suryatenggara W. Infeksi nosokomial oleh jamur pada paru. Dalam;Yunus F, Rasmin M, Hudoyo A, Mulawarman A,

Swidarmoko B. editor. Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI Jakarta: 1992.p.109-12•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56 18

DIAGNOSIS MIKOSIS PARU (2)

Diagnosis mikosis paru ditegakkan : Kecurigaan yang tinggi infeksi jamur

di paru Pemeriksaan diagnostik penyakit paru:

Foto toraks PA dan lateral, CT-Scan toraks

Sputum : mikroskopis jamur dan kultur Bronkoskopi : sekret bronkus, bilasan

bronkus, transbronchial lung biopsi Aspirasi paru dengan jarum.

Mangunnegoro H, Suryatenggara W. Infeksi nosokomial oleh jamur pada paru. Dalam;Yunus F, Rasmin M, Hudoyo A, Mulawarman A, Swidarmoko B. editor. Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI Jakarta: 1992.p.109-12•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56 19

DIAGNOSIS MIKOSIS PARU (3)

Pemeriksaan laboratorium darah Kultur darah. Pemeriksaan serologi

Mangunnegoro H, Suryatenggara W. Infeksi nosokomial oleh jamur pada paru. Dalam;Yunus F, Rasmin M, Hudoyo A, Mulawarman A, Swidarmoko B. editor. Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI Jakarta: 1992.p.109-12•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56 20

Tabel 2. Kriteria diagnosis Allergic bronchopulmonary aspergilosis (ABPA)

Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. QJ med 2007;100:317-34Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-19

Pimer

Episode asma

Peningkatan jumlah eosinofil (>1000/mm3 )

Reaktiviti tipe cepat pada uji kulit dengan antigen Aspergillus

Presipitat serum antibodi terbadap antigen Aspergillus

Peningkatan konsentrasi serum IgE (> 1000 ng/ml)

Peningkatan serum 1gE dan IgG antibodi spesifik A. fumigatus

Riwayat penyakit paru (sementara atau menetap)

Bronkiektasis sentral

Sekunder

A. fumigatus ditemukan dalam sputum (kultur berulang atau penemuan mikroskopik)

Riwayat dahak berwarna coklat

Reaksi Arthus (reaktiviti uji kulit tipe lambat) dengan antigen Aspergillus

21

Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-19

Gambar . A. foto toraks PA pasien aspergilosis paru. B. foto lateral pasien aspergilosis paru dengan

halo sign di apeks. C. CT Scan toraks dengan fungus ball (aspergiloma) (tanda panah)

A B C

22

Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-19

Gambar . D. CT Scan toraks dengan halo sign (early aspergilosis invasif) (tanda panah)

E. CT Scan toraks dengan crescent (tanda panah) (aspergilosis invasif)

D E

23

Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. QJ med 2007;100:317-34

Gambar . F. foto toraks PA pasien Allergic bronchopulmonary aspergilosis (ABPA) dengan bronkiektasis sentral (tanda panah)

G. CT Scan toraks pasien ABPA dgn bronkiektasis sentral (tanda panah)

F G

24

Pts Mrs.R,36 yo20/11/2008Private courtesy

Keterangan: = halo sign

25

Serologi pada aspergilosis

Apergiloma : Antibodi Aspergillus APBA : IgG dan IgE 75% penderita Aspergilosis invasif

1,3- ß-D glucan•Sensitiviti EIA : LA = 90% : 70%

Galactomannan •EIA & LA•Sensitiviti dan spesifisiti > 90%

Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-19 26

Diagnosis kandidiasis

 Pemeriksaan sputum Biakan Candida dari sputum, darah bilasan bronkus dan kurasan bronkoalveolar Foto toraks Uji kulit Candida Serologi Molecular amplification techniques diantaranya PCR Biopsi

Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7 27

Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7

Gambar . A. Foto toraks kandidiasis paru B. CT scan kandidiasis paru

28

Serologi pada kandidiasis

Germ tube petanda proses awal invasi jamur

Enzyme immuno assay (EIA) dan enzyme linked immunoasorbent assay (ELISA)

Pe konsentrasi 1,3- ß-D-glucan : petunjuk diagnostik

Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7 29

Serologi pada kandidiasisUji serologi lain : Monoclonal antibodies (Mabs)

identifikasi komponen spesifik germ tube

Imunofluoresens deteksi antibodi antiCandida

Polyclonal antisera adsorbed with heat killer blastoconidia (immnuodifussion test) identifikasi antigen spesifik germ tube

Western blott (immunoblotting)Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7 30

Diagnosis kriptokokosis

Langsung atau tidak langsung Sel ragi berkapsul pada cairan

serebrospinal atau jaringan paru (preparat tinta India)

Bahan aspirasi atau jaringan ditanam pada agar (Saboraud dextrosa, inhibitory mould agar, brain heart infusion agar)

•Jarvis JN, Harrison TS. Pulmonary cryptococcus. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:141-50

31

Miller WT Jr, Edelman JM. Cryptococcal pulmonary infection in patients with AIDS: radiographic appearance. Radiology 1990;175:725-8

Gambar . Foto toraks gambaran kriptokokosis

32

Serologi pada kriptokokosis

Antigen polisakarida Cryptococcus dalam serum 90%

Uji aglutinasi lateks atau ELISA : antigen C. neoformans darah, cairan serebrospinal atau urin

Antigen tersebut terutama (90%) adalah glucoronoxylo-mannan (GXM).

•Jarvis JN, Harrison TS. Pulmonary cryptococcus. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:141-50

33

Diagnosis histoplasmosis Gejala klinis : demam, menggigil, sakit

kepala, anoreksia, mialgia, batuk tidak produktif , nyeri dada.

Foto toraks : pembesaran hilus nodul mediastinum dengan bercak infiltrat

yang difusgambaran retikulonodular milierkaviti Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary Histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:151-65 34

Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary Histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:151-65

Gambar . Foto toraks histoplasmosis paru

35

Serologi pada histoplasmosis Radio Immuno Assay dan enzyme

immuno assay (EIA) : sensitiviti urin > serum

antigen Histoplasma AIDS : urin 95%

serum 86% non AIDS : urin 92%

serum 50%

Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary Histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:151-65 36

Penatalaksanaan mikosis paru amfoterisin-B obat terpilih (1955)

efektiviti efek samping serius : nefrotoksik , anemia & demam menggigil , gangguan saluran cerna, flebitis, nyeri kepala, mialgia, artralgia.9

Obat lain : flusitosin dan golongan azole ( flukonazol, itrakonazol dan ketokonazol )

•Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56

37

Penatalaksanaan mikosis paruAspergilosis aspergiloma batuk darah berulang

operasi itrakonazol 200 mg/hari. Operasi tidak dilaksanakan (fungsi paru

tidak memungkinkan) embolisasi. Intrakaviter amfoterisin B 15-20 mg

(dalam 10-20 ml larutan dekstrosa 5%) atau flukonazol 10-20 mg, 2-3 kali/minggu 1-4 bulan.

Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-1938

Aspergilosis

Fabienne Salez dkk itrakonazol 200 mg/hari selama 1 tahun perbaikan klinis, biologis & fungsi paru pada ABPA.

Kortikosteroid obat pilihan utk ABPA : prednison 0,5 mg/kg BB/hari 2 minggu, dilanjutkan 0,5 mg/kg BB/hari, 2 hari sekali (alternate day) minimal 3 bulan.17,19,20,21

Thompson GR, Patterson TF. Pulmonary Aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:103-10Judson MA. Noninvasive aspergillus pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:2:203-1939

Kriptokokosis Kriptokokosis paru primer

• flukonazol 200 mg/hari. kasus berat : kriptokokosis

meningitis • amfoterisin B 0,3mg/kgBB/hari

kombinasi fluorositosin 150 mg/kgBB/hari 4-6 minggu.

• flukonazol intravena alternatif penetrasi cairan serebrospinal cukup baik.9,22,27

•Jarvis JN, Harrison TS. Pulmonary cryptococcus. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:141-5040

HIV positif dengan gejala ringan - sedang / spesimen kultur positif • flukonazol 3-6 mg/kg/hari seumur hidup

(terapi terpilih) atau itrakonazol 3-6 mg/kg/hari seumur hidup.9,22,27

Kriptokokosis

•Jarvis JN, Harrison TS. Pulmonary cryptococcus. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:141-5041

Kandidiasis

Kandidiasis sistemik. amfoterisin B 0,5-1 mg/kgBB/hari, lama tergantung respons pasien & efek samping dilanjutkan flukonazol 400 mg hari pertama & 200mg/hari respons adekuat.9

Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR1982;138:645-8Franquet T, Muller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation: thin-section ct findings. Radiology 2005;236:332-7 42

Histoplasmosis

Itrakonazol 200 mg/minggu - 400 mg tiap hari 2 - 6 minggu.

Ketokonazol 400 mg/hari (> murah). tidak respons terhadap terapi azole

oral amfoterisin-B : dosis total 2,5 mg/Kg BB diberikan selama 12 hingga 16 minggu. 23

Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary Histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:151-65 43

Obat anti jamur (OAJ) paru

44

Obat anti jamur (OAJ) paru (2)

45

Obat anti jamur (OAJ) paru (3)

46

47

ALGORITMA TATALAKSANA MIKOSIS PARU (lama)

Rasmin M, Syarifudin PK, Setiawati A. Konsensus FKUI-PMKI tentang tatalaksana mikosis sistemik. Balai penerbit FKUI Jakarta:2001,hal7-16,47-56 48

Respons terapi obat anti jamur

49

Kesimpulan

1. Insidens mikosis paru masih jarang dan belum diketahui secara pasti.

2. Mikosis paru yang sering ditemukan adalah aspergilosis paru, kandidiasis paru, kriptokoksis paru dan histoplasmosis paru.

3. Mikosis paru merupakan masalah karena sulitnya diagnosis terhadap penyakit ini.

50

…Kesimpulan

4. Diagnosis mikosis paru umumnya didapatkan secara kebetulan & ditegakkan melalui anamnesis & kondisi klinis (curiga infeksi jamur di paru), pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan langsung & kultur, spesimen klinis, serologi, dll) serta penunjang lain (foto toraks, CT-scan, dll)

5. Amfoterisin-B dan golongan azole saat ini adalah obat terpilih pengobatan mikosis paru

51

Terima kasih

52

Sandwich ELISA

Adapted from Kuby Immunology, 4th Edition

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

Add SpecimenContaining Ag

Antigen Test

www.doctorfungus.org/mycoses/human53

Adapted from Kuby Immunology, 4th Edition

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

(Specimen)

Indirect ELISAAntibody Test

www.doctorfungus.org/mycoses/human54

MIKOSIS PARU

Mikosis paru : kelainan paru yang disebabkan infeksi atau kolonisasi jamur di paru. golongan ragi : Candida spp dan

Cryptococcus nerformans golongan kapang : Aspergillus

fumigatus dan Histoplasma capsulatum

55

Latex AgglutinationAntigen Test

+

Antibody-CoatedLatex

Specimen Containing Antigen

Antibody Test

Antigen-CoatedLatex

SpecimenContaining Antibody

+

www.doctorfungus.org/mycoses/human56