manifestasi klinis, manajemen dan pencegahan- · preeklampsia •irreversibel acute cortical...

SOLUSIO PLACENTA-MANIFESTASI KLINIS, MANAJEMEN

DAN PENCEGAHAN-

Oleh : dr. Endang Sri Widiyanti, MBiomed, SpOG

Divisi Kedokteran Fetomaternal Bagian / SMF Obstetrik dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar

2015

PENDAHULUAN

Solusio plasenta

Adalah terlepasnya plasenta sebelumpersalinan, baik sebagian atau seluruhnya,dari tempat implantasi yang normal. 1

Gambar 1. Solusio plasenta dengan klot berwarna gelapyang melekat.1,2

Placental abruption seen after delivery

Gambar 2. Skema solusio plasenta. 1

Tabel 3 . Faktor Risiko Solusio Plasenta

MANIFESTASI KLINIS

SOLUSIO PLASENTA

Tabel 1. Temuan Klinis Wanita dengan Solusio PlasentaSumber : Hurd, W.W, et all (1983)

Clinical Findings %

Vaginal Bleeding 78

Uterine abdominal tenderness/back pain 66

Fetal Non Reassuring Testing 60

Uterine contraction (>5/10 min) 17

Uterine hipertonus 17

Tanda dan Gejala Solusio Plasenta BERVARIASI

Tabel 2. Klasifikasi Solusio Plasenta

Grade Klinis

Perdarahan

Uterine

tenderness/

Tetany

Hipotensi

Maternal

Koagulo

pati

Maternal

Fetal

Distress

0 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

1 Ya Ya atau

Tidak

Tidak Tidak Tidak

2 Ya atau Tidak Ya Tidak Jarang Ya

3 Ya atau Tidak Ya Ya Sering Kematian

Keterangan : Grade 0 : diagnosis berdasarkan pemeriksaan plasentaSumber : Signore, C. et all (2006)

Types

Types

Diagnosis Banding

• Plasenta Previa

• Labor with bloody show

• Vasa previa

• Preeclampsia

• Vaginal trauma

• Malignancy (rare)

• Vaginitis

• Acute appendicitis

• Preterm labor

• Acute appendicitis

Ultrasonografi

• Memiliki keterbatasan

• Sholl (1987) : diagnosis klinis dg USG : 25%

• Glantz dan Punnel (2002) : 24%

MRI Sangat sensitif untuk solusio plasentaMarselli, 2011

Temuan negatif dari USG tidak mengeksklusiSolusio Plasenta

Ultrasonografi

Ultrasonografi

Ultrasonografi

Sagittal ultrasound shows asecond trimester marginalabruption (arrows). The edgeof the placenta (curvedarrow) is lifted off the uterus.Also, the placenta isimplanted upon a leiomyoma(open arrow).

Ultrasonografi

(Left) Axial ultrasound shows an acute retroplacental abruption. The placentaappears heterogeneous and thickened (arrows). A discrete blood c/ot is difficult todiscern. Color Doppler imaging should always be performed in this situation. (Right)Axial ultrasound in the same case, performed 3 weeks later, now shows a hypoechoicblood c/ot (arrows) beneath the placenta (open arrows). With time, blood becomesmore hypoechoic and finally anechoic.

Ultrasonografi

(Left) Sagittal color Doppler ultrasound shows preplacental hemorrhage. A complexfluid collection (arrows) is seen along the fetal surface of the placenta. The hematomais adjacent to, but does not compress, the cord insertion site (open arrow). (Right)Clinical photograph shows a large preplacental hemorrhage (arrows) located near thecord insertion.

Ultrasonografi

(Left) Sagittal ultrasoundshows an isoechoic, acute hematoma (arrows) adjacent toan otherwise well attached placenta (curved arrow). Sometimes, the hematoma islocated at a distance from the placenta. (Right) Sagittal ultrasound performed 7 weeklater, shows the hematoma (arrows) has traveled inferiorly and now overlies theinternal cervical os (curved arrow). Also, the blood is now almost sonolucent.

Laboratorium

• Ngai dkk (2012) : Kadar Alpha Fetoprotein serum >280μg/L memiliki nilai prediktifpositive 97%.1

Komplikasi

Maternal

1. Syok Hipovolemik

2. Koagulopati Konsumtif

3. Uterus Couvelaire

4. Perdarahan PaskaPersalinan

5. Acute Kidney Injury

6. Sheehan Syndrome.

Fetal

1. Kematian perinatal 4-12/1000 (Terkaitpersalinan preterm)

2. 55% akibat prematuritas

3. 60% merupakan SGA

4. Diantara anak dengankuadriplegi spastik ataudyskinetic cerebral palsy, 5,7% berhubungan dengansolusio plasenta.

1. Syok Hipovolemik

• OK kehilangan darah maternal

• Pritchard dan Brekken (1967) dari RS Parkland: Solusio Plasenta berat dg KJDR Kehilangandarah minimal 50% dari volume darah ibu

• Kehilangan darah masif dan syok dapat terjadipada solusio plasenta tersembunyi

• Terapi cairan kristaloid & darah mencegahacute kidney injury

2. Koagulopati Konsumtif

• Akibat aktivasi intravaskuler faktorpembekuan

• Terdapat prokoagulan dalam jumlah banyak didalam klot retroplasenta

• Kadar produk degradasi fibrin lebih tinggidalam serum dari pembuluh darah periferdibandingkan darah dalam kavum uterus (Bonnar, 1969).

2. Koagulopati Konsumtif

• kadar fibrinogen plasma akan menjadi<150mg/dL.

• Peningkatan kadar produk degradasi fibrin , termasuk D-dimer

• Kadar serum faktor koagulasi juga menurun

• Trombositopenia kadang berat, dapatmenyertai hipofibrinogenemia berat

2. Koagulopati Konsumtif

• Lebih sering terjadi pada solusio plasentatersembunyi

• Dengan solusio plasenta parsial dan fetus hidup, defek koagulasi berat lebih jarangditemukan.

3. Uterus Couvelaire

• Pada awal tahun 1900an disebut “Utero-Placental Apoplexy”

• Diberi nama oleh Couvelaire

• Merupakan ekstravasasi darah ke dalammyometrium dan dibawah serosa

Gambar 3. Uterus Couvelaire dari solusio plasentatotalis setelah persalinan seksio

4. Acute Kidney Injury

• Merupakan difungsi renal akibat banyaksebab.

• Mekanisme masih belum jelas

• Hipovolemia

• Risiko AKI diperberat dengan adanyapreeklampsia

• Irreversibel acute cortical necrosis yangditemukan dalam kehamilan paling seringberhubungan dengan solusio plasenta.

5. Sheehan Syndrome

• Kejadian : Sangat jarang

• Perdarahan intrapartum berat atau postpartum primer diikuti dengan kegagalan kelenjar pituitary

• Gejala Klinis : kegagalan laktasi, amenore danatropi payudara, hilangnya rambut pubis danaxila, hipotiroid dan insufisiensi korteks adrenal.

• Dapat disertai berbagai derajat nekrosis kelenjarpituitary anterior dan gannguan sekresi salah satuatau beberapa hormon tropik. 1

MANAJEMEN SOLUSIO PLASENTA

Gambar 5. Manajemen Solusio Plasenta 4

Diagnosis Solusio Plasenta

< 34 minggu > 34 minggu

Dg GangguanKondisi Ibu / Fetus

Solusio Berat(Grade 2 atau 3)

Lahirkan

Tanpa GangguanKondisi Ibu / Fetus

Solusio Berat (Grade 1)

Lahirkan

Konservatif :•Monitoring Fetus•Steroid utk maturitas paru•Pertimbangkan tokolitikjika ada konraksi

Perburukan Kondisi Ibuatau Fetus

PertimbangkanLahirkan UK >34 mgg

Gambar 4. Solusio plasenta dengan perburukankondisi fetus. 1

Seksio sesarea

• Fetus masih hidup : kecepatan respon sangatmenentukan luaran bayi.

• Kayani dkk (2003) :

– Lahir dalam waktu 20 menit (interval keputusanhingga lahir) : 45,5% tanpa gangguan neurologis

– Lahir dalam > 20 menit : 33,3% meninggal /CP

Persalinan Per Vaginam

• Jika fetus telah meninggal : lahir pervaginam.

• Uterotonika dan masase uterus untukmerangsang kontraksi uterus

• Dilakukan Amniotomi

• Jika kontraksi uterus ritmik tidak disertaidengan baseline hipertonus, maka diberikandrip oksitosin dengan dosis standar.

Manajemen Ekspektan pada Fetus Preterm

• Menguntungkan bila fetus imatur.

• Bond dkk (1989) : – ekspektan manajemen pada 43 wanita dengan

solusio plasenta UK < 35 minggu

– 31 diberikan terapi tokolitik.

– Rerata interval persalinan dari 43 kasus tersebutadalah 12 hari.

– Seksio sesarea dilakukan pada 75%

– tidak ada kematian janin dalam rahim

Manajemen Ekspektan pada Fetus Preterm

• CAOS : Chronic Abruption-Oligohydramniossequence

• Eliot dkk (1998) meneliti 4 wanita yang mengalami solusio plasenta pada rerata usiakehamilan 20 minggu oligohidramnion pd rerata 28 mgg.

• Sabourin dkk (2012) : – Rerata dapat dipertahankan 1,6 minggu

– 65% dilahirkan pada umur kehamilan < 29 minggu

– 50% seksio sesarea emergency. 1

Manajemen Ekspektan pada Fetus Preterm

• Pengawasan kontinyu terhadap denyutjantung tidak menjamin luaran yang baik

• Tokolitik dapat diberikan pada kasus suspeksolusio plasenta jika fetus tidak menunjukkantanda-tanda perburukan, dengan kerugian“masking effect”.

• Kematian perinatal 5%

PENCEGAHAN SOLUSIO PLASENTA

Pencegahan Solusio Plasenta

1. Konseling untuk berhenti merokok

2. Menghindari kokain

3. Menghindari fakor risiko solusio plasenta

4. Wanita dengan hiperhomosisteinemia harusditerapi dengan folat. 2

Tabel 4. Risiko Solusio Plasenta,4

Riwayat solusio plasenta

Hipertensi kronis

Pre eklampsia berat

Merokok

Cocaine

Korioamnionitis

Peningkatan MS-AFP yang tidak dapat dijelaskan

(P)PROM

Perdarahan Subchorionik

Leiomioma

Perdarahan pervaginam <20 minggu

Polihidramnion

Kehamilan multipel

Trauma

Riwayat seksio sesarea

DAFTAR PUSTAKA

1. William Obstetrics 24 eds. 2014.

2. Creasy and Resnik's Maternal Fetal Medicine

3. Hurd WW, Miodovnik M, Hertzberg V, et al. Selectivemanagement of abruptio placentae: a prospectivestudy. Obstet Gynecol 1983; 61(4):467–473. [II-2]

4. Visintine, J.F. Abruptio Placentae. In : Berghella, V.Obstetric Evidenced Based Guidelines. 2nd edition.Informa Healthcare. 237-241.

5. Signore C, Mills JL, Qian C, et al. Circulating angiogenicfactors and placental abruption. Obstet Gynecol 2006;108: 338–344. [II-2].

TERIMA KASIH

Anatomy Of A Normal Placenta

1. Area of Detachment (Abruption)2. Placenta3. Baby4. Uterine Wall

Pathophysiology