manajemen diare anak
Post on 11-Dec-2015
218 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIMTanggal UjianRumah sakitGelombang Periode
I. IDENTITAS
Nama : An. A Nama ayah :
Umur : 1.5 th Umur :
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan :
Alamat : Manggis 3/11, Ngadirojo Pekerjaan :
Nama ibu :
Masuk RS : 27 Juli 2015 Umur :
No. CM : 504536 Pendidikan :
Tgl. Diperiksa : 27 Juli 2015 Pekerjaan : IRT
II. ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap ibu pasien.
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : BAB Cair
2. Riwayat Penyakit Sekarang : BAB cair dirasakan sejak 5 hari yang lalu.
Dalam sehari BAB 10-15 kali, berbau seperti telur busuk (+), amis (-), lendir (-),
darah (-). Sebelumnya sudah pernah diobati, tetapi keluhan masih muncul.
Pasien juga muntah sebanyak 5 kali dalam sehari. BAK terakhir sekitar 3 jam yg
lalu. demam (-), batuk (-), pilekn(-), anak rewel, makan minum mau banyak.
1
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Dikeluarga pasien tidak ada yg mengalami sakit serupa dan sakit
yang parah hingga mondok.
Kesan:
4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan
Kesan:
5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat kehamilan :
Kehamilan ini merupakan kehamilanpertama. Selama hamil, ibu ANC rutin
di bidan. Ibu juga mengalami mual & muntah saat awal kehamilan. BB
meningkat. Tekanan darah dan gula darah dalam batas normal. Nutrisi
yang dikonsumsi cukup.
Riwayat persalinan :
Bayi lahir pervaginam di bidan, langsung menangis. BB lahir 3200 gram.
Aterm.
Riwayat pasca lahir :
Setelah lahir bayi dalam keadaan baik dan dirawat gabung dengan ibu.
Warna kulir kemerahan (+) menangis kuat (+) kesulitan bernapas (-)
demam (-) daya hisap kuat. Perdarahan pasca persalinan pada ibu (-)
Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan tidak ada kelainan.
6. Riwayat Makanan
0-6 bulan : ASI
6-12 bulan :ASI dan MP-ASI
12-24 bulan : ASI dan Nasi halus
24 bulan sampai sekarang
2
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik
7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Pertumbuhan
Berat badan :
Panjang badan :
Status gizi berdasarkan WHO :
b. Perkembangan Psikomotor
Motorik kasar Motorik halus
Bicara Sosial
c. Mental/intelegensia
d. Emosi dan perilaku
Kesan:
8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan:
a. BCG : ..........hari, skar : ........... X............ mm, di : ...................
b. DPT : ........... X, umur : ................................., di : ...................
c. Polio : ........... X, umur : ................................., di : ...................
d. Hep B : ............X, umur : ................................., di : ...................
e. Campak: ...........X, umur : ................................., di : ..................
Imunisasi yang dianjurkan:
Simpulan :
3
9. Riwayat Penyakit Dahulu
I. Penyakit
a. Diare : …………... e. Hepatitis : …………….
b. Campak : …………… f. Demam tifoid : …………….
c. ISPA : ……………. g. Malaria : ……………
d. Parotitis : …………… h. Demam berdarah: ……………
…………………………… ……………………………………..
II. Riwayat Mondok
pasien tidak pernah mondok sebelumnya.
III. Riwayat Operasi
Tidak ada
10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial ekonomi :
Lingkungan :
Kesan:
11. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : demam (+), nyeri kepalas (-) kejnag (-)
Sistem kardiovaskular :
Sistem pernapasan : batuk (+) berdahak, pilek (+)
Sistem gastrointestinal : muntah (+) mual (-)
Sistem urogenital : BAK dbn, abnormalitas genital (-)
Sistem integumentum : bintik merah (-), tampak kemerahan pada
daerah gluteus.
Sistem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-)
III. PEMERIKSAAN JASMANI
A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 27 juli 2015 Jam: 08.00 WIB)
1. Kesan umum : sedang, compos mentis, anak tampak mengantuk.
4
2. Tanda utama
Nadi : 106x/menit
Pernapasan : 38x/menit
Tekanan darah : -
Suhu : 36,8ºC
3. Status gizi:
Berat badan : 10 kg
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Lingkar lengan atas :
Simpulan:
Status gizi berdasarkan WHO :
4. Kulit :
Turgor kulit > 2 detik, CTR > 2 detik
5. Kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe colli, inguinal dan axila (-)
6. Otot : keterbatasan anggota gerak (-)
7. Tulang : deformitas (-) krepitasi (-) nyeri tekan (-)
8. Sendi : pembengkakan sendi (-)
B. Pemeriksaan Khusus:
1. Leher :
2. Dada :
Jantung :
Simpulan :
Paru-paru :
Depan :
5
Belakang :
Simpulan :
3. Perut
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Hati :
Limpa :
Perkusi :
Simpulan :
4. Anogenital:
a. Anus :
b. Genital :
Simpulan :
5. Anggota Gerak
6
Tungkai Lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan :
Kekuatan :
Tonus :
Trofi :
Refleks fisiologis :
Refleks patologis :
Klonus :
Tanda meningeal :
Sensibilitas :
Simpulan :
6. Kepala
Bentuk :
Lingkar kepala :
Rambut :
Ubun-ubun :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Tenggorokan :
Gigi :
Simpulan:
IV. LABORATORIUM DASAR
Darah
Simpulan:
7
Urin
Simpulan:
Feses
Simpulan:
V. RINGKASAN DATA DASAR:
A. ANAMNESIS
B. PEMERIKSAAN FISIK
8
C. LABORATORIUM
Darah:
Urin:
Feses:
VI. DAFTAR PERMASALAHAN
Masalah aktif:
Masalah inaktif:
VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:
9
B. Rencana terapi:
C. Rencana perawatan
D. Rencana diet
E. Rencana edukasi
IX. DIAGNOSIS:
10
X. TERAPI
XI. PROGNOSISa. Quo ad vitam : b. Quo ad sanam :c. Quo ad fungsionam :
11
top related