UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Nama Dokter Muda Tanda Tangan

NIMTanggal UjianRumah sakitGelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama : An. A Nama ayah :

Umur : 1.5 th Umur :

Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan :

Alamat : Manggis 3/11, Ngadirojo Pekerjaan :

Nama ibu :

Masuk RS : 27 Juli 2015 Umur :

No. CM : 504536 Pendidikan :

Tgl. Diperiksa : 27 Juli 2015 Pekerjaan : IRT

II. ANAMNESIS

(Dilakukan aloanamnesis terhadap ibu pasien.

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama : BAB Cair

2. Riwayat Penyakit Sekarang : BAB cair dirasakan sejak 5 hari yang lalu.

Dalam sehari BAB 10-15 kali, berbau seperti telur busuk (+), amis (-), lendir (-),

darah (-). Sebelumnya sudah pernah diobati, tetapi keluhan masih muncul.

Pasien juga muntah sebanyak 5 kali dalam sehari. BAK terakhir sekitar 3 jam yg

lalu. demam (-), batuk (-), pilekn(-), anak rewel, makan minum mau banyak.

1

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Dikeluarga pasien tidak ada yg mengalami sakit serupa dan sakit

yang parah hingga mondok.

Kesan:

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Kesan:

5. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan :

Kehamilan ini merupakan kehamilanpertama. Selama hamil, ibu ANC rutin

di bidan. Ibu juga mengalami mual & muntah saat awal kehamilan. BB

meningkat. Tekanan darah dan gula darah dalam batas normal. Nutrisi

yang dikonsumsi cukup.

Riwayat persalinan :

Bayi lahir pervaginam di bidan, langsung menangis. BB lahir 3200 gram.

Aterm.

Riwayat pasca lahir :

Setelah lahir bayi dalam keadaan baik dan dirawat gabung dengan ibu.

Warna kulir kemerahan (+) menangis kuat (+) kesulitan bernapas (-)

demam (-) daya hisap kuat. Perdarahan pasca persalinan pada ibu (-)

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan tidak ada kelainan.

6. Riwayat Makanan

0-6 bulan : ASI

6-12 bulan :ASI dan MP-ASI

12-24 bulan : ASI dan Nasi halus

24 bulan sampai sekarang

2

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan

Berat badan :

Panjang badan :

Status gizi berdasarkan WHO :

b. Perkembangan Psikomotor

Motorik kasar Motorik halus

Bicara Sosial

c. Mental/intelegensia

d. Emosi dan perilaku

Kesan:

8. Imunisasi

Imunisasi yang diwajibkan:

a. BCG : ..........hari, skar : ........... X............ mm, di : ...................

b. DPT : ........... X, umur : ................................., di : ...................

c. Polio : ........... X, umur : ................................., di : ...................

d. Hep B : ............X, umur : ................................., di : ...................

e. Campak: ...........X, umur : ................................., di : ..................

Imunisasi yang dianjurkan:

Simpulan :

3

9. Riwayat Penyakit Dahulu

I. Penyakit

a. Diare : …………... e. Hepatitis : …………….

b. Campak : …………… f. Demam tifoid : …………….

c. ISPA : ……………. g. Malaria : ……………

d. Parotitis : …………… h. Demam berdarah: ……………

…………………………… ……………………………………..

II. Riwayat Mondok

pasien tidak pernah mondok sebelumnya.

III. Riwayat Operasi

Tidak ada

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi :

Lingkungan :

Kesan:

11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (+), nyeri kepalas (-) kejnag (-)

Sistem kardiovaskular :

Sistem pernapasan : batuk (+) berdahak, pilek (+)

Sistem gastrointestinal : muntah (+) mual (-)

Sistem urogenital : BAK dbn, abnormalitas genital (-)

Sistem integumentum : bintik merah (-), tampak kemerahan pada

daerah gluteus.

Sistem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-)

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 27 juli 2015 Jam: 08.00 WIB)

1. Kesan umum : sedang, compos mentis, anak tampak mengantuk.

4

2. Tanda utama

Nadi : 106x/menit

Pernapasan : 38x/menit

Tekanan darah : -

Suhu : 36,8ºC

3. Status gizi:

Berat badan : 10 kg

Panjang badan :

Lingkar kepala :

Lingkar lengan atas :

Simpulan:

Status gizi berdasarkan WHO :

4. Kulit :

Turgor kulit > 2 detik, CTR > 2 detik

5. Kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe colli, inguinal dan axila (-)

6. Otot : keterbatasan anggota gerak (-)

7. Tulang : deformitas (-) krepitasi (-) nyeri tekan (-)

8. Sendi : pembengkakan sendi (-)

B. Pemeriksaan Khusus:

1. Leher :

2. Dada :

Jantung :

Simpulan :

Paru-paru :

Depan :

5

Belakang :

Simpulan :

3. Perut

Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Hati :

Limpa :

Perkusi :

Simpulan :

4. Anogenital:

a. Anus :

b. Genital :

Simpulan :

5. Anggota Gerak

6

Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan :

Kekuatan :

Tonus :

Trofi :

Refleks fisiologis :

Refleks patologis :

Klonus :

Tanda meningeal :

Sensibilitas :

Simpulan :

6. Kepala

Bentuk :

Lingkar kepala :

Rambut :

Ubun-ubun :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut :

Tenggorokan :

Gigi :

Simpulan:

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah

Simpulan:

7

Urin

Simpulan:

Feses

Simpulan:

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN FISIK

8

C. LABORATORIUM

Darah:

Urin:

Feses:

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif:

Masalah inaktif:

VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:

9

B. Rencana terapi:

C. Rencana perawatan

D. Rencana diet

E. Rencana edukasi

IX. DIAGNOSIS:

10

X. TERAPI

XI. PROGNOSISa. Quo ad vitam : b. Quo ad sanam :c. Quo ad fungsionam :

11