laporan mielopati.doc
Post on 25-Sep-2015
20 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Laporan Kasus I
LAPORAN
HASIL TUTORIALMIELOPATI
Oleh :DEVI INDRA LESTARI
ISTIANAH
IDHAM HAMID
RANNY PISPITA DEWIPembimbing : Dr. Susanto. Sp.S BAGIAN/SMF SARAFRSUD CIANJURFAKULTAS KEDOKTERAN KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena dengan rahmat dan ridho-Nya sehingga kami bias menyelesaikan laporan yaitu mielopati. Laporan ini saya buat dengan seksama dan usaha untuk menjadikan laporan atau makalah ini menjadi lebih sempurna .
Dalam penyusunan laporan atau makalah ini , saya merujuk pada buku-buku dan wabesite di internet. Masalah yang menyangkut Mielopati ini Saya kemukakan dalam pembahasan laporan yang saya susun.
Akhirnya saya mengharapkan saran dan kritik yang membangun dengan suatu harapan yang tinggi , semoga laporan yang sederhana ini dapat memberikan manfaat bagi semua.
Jakarta, April 2010 Penyusun
IDENTITAS Nama
: Tn.S Jenis kelamin
: Laki-laki
TTL
: Sukoarjo, 31 Desember 1959 Umur
: 33 tahun Alamat
: Cianjur
Pendidikan terakhir: SD
Status
: Belum menikah Agama
: Islam
Tanggal Masuk : 26 Maret 2010
Tanggal Pemerikasaan : 26 Maret 2010
ANAMNESIS Keluhan Utama :
Lumpuh pada kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan :
Rasa baal pada tungkai
Luka terbuka dan basah pada lipat paha dan bokong
Tidak dapat BAB, BAK, dan flatus
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS.
Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang nyeri pada bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada perbaikan, malah bertambah buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari, belum BAB dan flatus sejak 1 minggu.
Keluhan juga di sertai dengan timbulnya luka terbuka dan basah pada daerah bokong, kedua daerah lipatan lutut 3 minggu SMRS, di sertai dengan demam Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit kencing manis dan hipertensi disangkal.
Tidak ada riwayat trauma.
Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung, hipertensi ataupun kencing manis tidak diketahui.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sudah berobat kemantri untuk keluhan ini tetapi tidak ada perbaikan.
Riwayat Psikososial
Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis Tanda Vital
- Nadi
: 82 x/menit, reguler, kuat
- Pernapasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 37 0C
- TD
: 90/ 60 mmHg
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-)
Telinga : Normotia, Sekret (-/-)
Mulut
Terlihat mencong kesebelah kanan
Mukosa bibir kering (+), sianosis (-),
Lidah : asimetris deviasi kekanan, tremor (-)
Leher
Tidak terlihat pembesaran KGB.
Torax :
Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris.
Retraksi intercostal (-/-).
Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
Vokal fremitus dextra-sinistra sama.
Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
Perkusi :
Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi :
Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Supel
Palpasi
Nyeri tekan: Tidak ada
Hepar
: Tidak teraba
Splen
: Tidak teraba
Ballotement: - / -
Perkusi
: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) N
Ekstremitas :
Edema - -
- -
Akral hangat + +
+ +
Sianosis - / -
RCT > 2 s
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
: Compos mentis Kuantitatif (GCS)
: E4V5M6
Rangsang meningeal
Kaku kuduk (-)
Lasaque > 70
Kerniq
> 130
Burdzinski I(-)
Burdzinski II(-)
Burdzinski III(-)
Patric
(-)
Kontra patric(-)
Manuver Valsavah (-)
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALISNervus I (Olfaktorius)DextraSinistra
Daya pembauNN
Nervus II (Optikus)DextraSinistra
Daya penglihatanNN
Pengenalan warnaNN
Medan penglihatanSulit dinilaiSulit dinilai
Reflec cahaya++
Nervus III (Okulomotorius)DextraSinistra
Ptosis--
Gerak mata ke :
medial++++++
atas
Bawah
Ukuran pupil3mm3mm
Bentuk pupilisokorIsokor
Refleks cahaya konsensuil++
Refleks akomodatiftdltdl
Strabismus divergennegatifnegatif
Diplopianegatifnegatif
Nervus IV (Trokhlearis)DextraSinistra
Gerak mata ke medial bawah++
Strasbismus konvergenNegatifNegatif
Diplopia--
Nervus VI (Abdusen)DextraSinistra
Gerak mata ke lateral++
Strasbismus konvergennegatifnegatif
Diplopia--
Nervus V (Trigeminus)DextraSinistra
Menggigit++
Membuka mulut++
Sensibilitas muka :
Atas++
Tengah++
Bawah++
Refleks korneaTidak dilakukanTidak dilakukan
Refleks bersinTidak dilakukanTidak dilakukan
N. VII ( Fasialis )DextraSinitra
Mengangkat dahiMeringisMenutup mataMengembungkan pipi+
Sudut nasolabialis (+)sempurna++
+
sempurna
+
Lakrimasi
Daya kecap 2/3 ant
Reflex glabellaTidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Nervus VIII (akustikus)DextraSinistra
mendengar suara berbisik++
mendengar detik arloji++
tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan
tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan
tes SchwabachTidak dilakukanTidak dilakukan
Nervus IX (Glosofaringeus)DextraSinistra
arkus faringsTidak deviasiTidak deviasi
daya kecap lidah 1/3 belakangTidak dilakukanTidak dilakukan
reflek muntah++
Nervus X (Vagus)DextraSinistra
Arkus faringsTidak deviasiTidak deviasi
NadiRegulerReguler
Bersuara+ (normal)+ (normal)
Menelan++
Nervus XI (Aksesorius)DextraSinistra
Memalingkan kepala++
Sikap bahu++
Mengangkat bahu++
Nervus XII (Hipoglosus)DextraSinistra
sikap lidahTidak ada deviasi
ArtikulasiTidak terganggu
tremor lidah--
menjulurkan lidah++
atrofi otot lidah--
fasikulasi lidah--
MOTORIKSENSORIK
AnestesiREFLEK FISIOLOGISReflex Biceps
: +/+
Reflex Trisep
: +/+
Reflex Ulnaris
: +/+
ReflexRadialis : +/+
Reflex Patella
: -/-
Reflex Achilles: -/-
Reflex Glabella : tdl
Refleks Patologik DextraSinistra
Babinski--
Chaddocck--
Oppenheim--
Gordon--
Schaeffer--
Gonda--
Rossolimo--
Mendel-Bechterew--
FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Anuri: Positif sejak 15 hari Defekasi
: belum BAB sejak 7hari yang lalu
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PemeriksaanHasil SatuanNormal
Gula darah
Sewaktu131mg/dl-
Renal Profile
Ureum56.6mgr%10-40
Kreatinin2.1mgr%0,5-1,5
Elektrolit
Natrium136.1meq/l136-145
Kalium 3.7meq/l3,5-5,0
Klorida155.5meq/l96-103
Liver Profile
SGOT34u/l< 38
SGPT30u/l< 41
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Ekspretise :Hasil foto rontgen vetebro thorako-lumbal didapatkan :
Allignment dari vetebra thorakal kurang kifosis
Terdapat spur di daerah Vetebro Th 9 RESUME PASIEN
Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS.
Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang nyeri pada bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada perbaikan, malah bertambah buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari, belum BAB dan flatus sejak 1 minggu. Keluhan juga di sertai dengan timbulnya luka terbuka dan basah pada daerah bokong, kedua daerah lipatan lutut 3 minggu SMRS, di sertai dengan demam
Pemeriksaan fisik :
Status neurologis :
Kekuatan otot pada ekstremitas tungkai bilateral (0) Sensibilitan : terdapat anastesi di kedua tungkai setinggi Th 8
Reflek fisiologis : KPR -/- , APR -/-
Reflek patologis : Babinzsky -/- , chadok -/-Status Lokalis
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis: Myelopati Thorakalis Transversal complete
Diagnosis Etiologik: ???
Diagnosis Lokalis: Setinggi Medula spinalis Thl 8, lesi Thorakal 7
Diagnosis Faktor Resiko: -
Disertai Ulkus dekubitus
PENATALAKSANAAN
Terapi Cairan
Infus RL 30 tts/mnt
Terapi Farmakologis DulcolaxSupp
Cefotaxim 2 x 1 gr
Terapi Rehabilitasi Terapi Non-Farmakologi
Pemasangan kateter Debridement untuk ulkus dekubitusTINJAUAN PUSTAKADEFINISIMyelopathy adalah istilah yang berarti bahwa ada sesuatu yang salah dengan saraf tulang belakang itu sendiri.Ini biasanya merupakan tahap berikutnya penyakit tulang belakang leher, dan sering pertama terdeteksi sebagai kesulitan berjalan karena kelemahan umum atau masalah dengan keseimbangan dan koordinasi.Tingkatan Mielopati berdasarkan NurickSystem Nurick myelopathy grade dari 0-5, dengan 5 menjadi yang paling berat.perubahan karakteristik terjadi pada masing- masing tingkatan sebagai berikut:
Grade 0: signs and symptoms of root involvement but without evidence of spinal cord disease.
Grade 1: signs of spinal cord disease but no difficulty in walking.
Grade 2: slight difficulty in walking but does not prevent full-time employment.
Grade 3: severe difficulty in walking that requires assistance and prevents full-time employment and avocation.
Grade 4: ability to walk only with assistance or with the aid of a frame.
Grade 5: chairbound or bedridden.
Myelopati Dengan Skala klasifikasi Frankel Grade A: complete motor and sensory involvement.
Grade B: complete motor involvement, some sensory sparing including sacral sparing.
Grade C: functionally useless motor sparing.
Grade D: functional motor sparing.
Grade E: no neurologic involvementKLASIFIKASICedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi
Tabel. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet
KarakteristikLesi KompletLesi Inkomplet
MotorikHilang di bawah lesiSering (+)
Protopatik (nyeri, suhu) Hilang di bawah lesiSering (+)
Propioseptik(joint position, vibrasi) Hilang di bawah lesiSering (+)
Sacral sparingnegatif positif
Ro. vertebraSering fraktur, luksasi, atau listesis Sering normal
MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien cedera medula spinalis; 28 komplet, 27 inkomplet)Hemoragi (54%),
Kompresi (25%),
Kontusi (11%) Edema (62%),
Kontusi (26%),
normal (15%)
Pemeriksaan Tabel 3. Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal
Otot (asal inervasi) Fungsi
M. deltoideus dan biceps brachii (C5) Abduksi bahu dan fleksi siku
M. extensor carpi radialis longus dan brevis (C6) Ekstensi pergelangan tangan
M. flexor carpi radialis (C7) Fleksi pergelangan tangan
M. flexor digitorum superfisialis dan
profunda (C8) Fleksi jari-jari tangan
M. interosseus palmaris (T1) Abduksi jari-jari tangan
M. illiopsoas (L2) Fleksi panggul
M. quadricep femoris (L3) Ekstensi lutut
M. tibialis anterior (L4)Dorsofleksi kaki
M. extensor hallucis longus (L5) Ekstensi ibu jari kaki
M. gastrocnemius-soleus (S1) Plantarfleksi kaki
Sensoris Dermatom
Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinali
Karakteristik
Klinik Central Cord
SyndromeAnterior Cord
SyndromeBrown Sequard
SyndromePosterior Cord
Syndrome
Kejadian SeringJarangJarangSangat Jarang
BiomekanikaHiperekstensiHiperfleksi Penetrasi Hiperekstensi
Motorik
Gangguan bervariasi ; jarang paralisis
kompletSering paralisis
komplet(ggn tractus
desenden); biasanya
bilateralKelemahan anggota
gerak ipsilateral lesi; ggn traktus desenden (+)Gangguan bervariasi,
ggn tractus descenden ringan
Protopatik Gangguan bervariasi
tidak khas Sering hilang total(ggn tractus ascenden);bilateralSering hilang total (ggn tractus ascenden) KontralateralGangguan bervariasi biasanya ringan
PropioseptikJarang sekali
terganggu Biasanya utuh Hilang total ipsilateral; ggn tractus ascendenTerganggu
Perbaikan
Sering nyata dan
cepat; khas kelemahan
tangan dan jari
menetapPaling buruk diantara
LainnyaFungsi buruk, namun
independensi paling
Baik NA
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah
Pemeriksaan radiologis.
Dianjurkan melakukan pemeriksaan posisi standar (anteroposterior, lateral) untuk vertebra servikal, dan posisi ap dan lateral untuk vertebra thorakal dan lumbal.
Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan radiologis, pemeriksaan lanjutan dengan ct scan dan mri sangat dianjurkan. Magnetic resonance imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medula spinalis akibat cedera/trauma
TATALAKSANA
Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien dengan cedera medula spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal.
Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standar terapi
Kajian oleh Braken dalam Cochrane Library menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika.
Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin.
Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada.
Lesi medula spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk.
Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila fungsi sensoris di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50%
Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di Amerika serikat.
Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living (ADL).
Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan gangguan kandung kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita cedera medula spinalis
PROGNOSIS
Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, septikemia, dan gagal ginjal
Penelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna dalam 12 bulan pertama.
Kekuatan
Klonus
Bentuk otot
5 5
00
-
-
-
-
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Normal
Hematologi
Hb
11.6
gr%
14,7-17,5
Leukosit
9.900
/ mm3
5000-10000
Hematokrit
35
%
40-54
Trombosit
190
Ribu/mm3
200-400
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Normal
Lipid Profile
Cholestrol total
56
mgr%
< 200
Trigliserid
49
mgr%
< 200
Ulkus dekubitus
top related